動態(tài)血壓監(jiān)測血壓變異性在急性腦梗死溶栓治療預(yù)后評估中的應(yīng)用

覃克達(dá) 廖寶共 盧 非 秦秀玲 班勝斌

廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545007

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）可導(dǎo)致患者腦部血液循環(huán)障礙，造成腦組織缺血、缺氧，使腦組織壞死或軟化，威脅患者生命安全。溶栓是ACI 首選治療方案，可疏通閉塞血管，恢復(fù)腦血供，減少腦組織壞死，如阿替普酶，屬于臨床常用血栓溶解藥，可將纖溶酶原轉(zhuǎn)化纖溶酶，溶解血栓，改善腦部血液循環(huán)，保障患者生命安全。但研究發(fā)現(xiàn)，溶栓治療期間多因素均可能影響ACI 患者預(yù)后，降低患者整體獲益［2］。研究指出，高血壓作為ACI獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，溶栓治療期間血壓大幅波動，可能會影響患者的血流動力學(xué)，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)［3］。如ACI 患者血壓過低可導(dǎo)致顱內(nèi)灌注壓下降，使患者側(cè)支開放不良，無法有效代償患者缺血狀況，加重缺血半暗帶損傷，造成不良預(yù)后。血壓升高短期內(nèi)雖可有助于挽救缺血半暗帶腦組織，利于血流灌注，但持續(xù)高壓可加重腦水腫，不利于患者治療。因此，及時(shí)關(guān)注患者血壓變化對改善患者預(yù)后有重要意義。

血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是反映機(jī)體動脈血壓變化程度的關(guān)鍵性指標(biāo)。研究表明，BPV 與腦梗死的發(fā)展聯(lián)系密切，血壓變異性無論減少或增大均可影響機(jī)體自我調(diào)節(jié)，造成相應(yīng)臟器損傷，其異常變化可能會增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)［4］。結(jié)合上述研究所得結(jié)果猜測，BPV 可能與ACI 患者溶栓預(yù)后存在一定關(guān)系，且對患者預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)可能有一定評估價(jià)值。本研究通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測ACI患者溶栓結(jié)束后BPV，旨在分析BPV 與ACI 溶栓治療患者預(yù)后的關(guān)系及其預(yù)測ACI患者溶栓治療預(yù)后的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取2018-01—2020-12 接受溶栓治療的80 例ACI 患者為研究對象。男46 例（57.50%），女34 例（68.00%）；年齡51～74（62.54±3.62）歲；入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分5～13（9.53±1.06）分；發(fā)病至入院時(shí)間1.2～4.1（2.61±0.44）h；合并基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?7 例（42.50%），糖尿病16 例（40.00%），高脂血癥12 例（30.00%）?；颊呒凹覍僖押炇鹬橥鈺?。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：ACI符合相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT 或MRI 檢查提示有梗死病灶；發(fā)病至入院時(shí)間＜4.5 h；均接受溶栓治療；依從性好，可配合研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；合并顱腦腫瘤或其他惡性腫瘤；近3 個(gè)月有抗凝治療史；精神障礙，交流異常；入院時(shí)收縮壓≥185 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或收縮壓≥110 mmHg。

1.3 方法

1.3.1 溶栓治療方法：所有患者入院后均立即接受阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH &Co. KG，S20160055，規(guī)格：50 mg）溶栓治療，先將5 mg 阿替普酶與10 mL 0.9%氯化鈉溶液混合后靜脈推注，后將45 mg阿替普酶溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中，于60 min內(nèi)靜滴結(jié)束。

1.3.2 預(yù)后評估及分組：于治療48 h 采用NIHSS 評估患者預(yù)后，量表包括意識水平、視野、上下肢運(yùn)動、感覺等11 個(gè)項(xiàng)目，總分42 分，得分越高提示神經(jīng)功能越差。參照ALBERTE-WOODWARD 等［5］研究，將溶栓后NIHSS 評分增加≥2 分ACI 患者納入預(yù)后不良組，反之則納入預(yù)后良好組。

1.3.3 24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測：于溶栓治療結(jié)束行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測；將無創(chuàng)便攜式24 動態(tài)血壓監(jiān)測儀（康泰醫(yī)學(xué)系統(tǒng)股份有限公司，型號：ABPM50）佩戴在患者非癱瘓肢上臂，進(jìn)行連續(xù)24 h 動態(tài)監(jiān)測，白天（07：00～22：00）間隔30 min 監(jiān)測1 次，晚上（22：00～07：00）間隔60 min 監(jiān)測1 次。注意監(jiān)測期間需囑咐患者避免肢體大幅度運(yùn)動，并禁止接近有磁場或高電壓場所，同時(shí)在血壓監(jiān)測袖袋充氣時(shí)，應(yīng)保持手臂放松，自然垂直；此外，檢查期間囑咐患者不要擅自打開記錄盒，且不要洗澡，預(yù)防記錄盒損壞。記錄患者24 h 收縮壓（stolic blood pressure，SBP）變異系數(shù)［（coefficient of variation，CV），24hCVSBP］、24 h舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）CV（24hCVDBP）。

1.3.4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查：取患者溶栓前靜脈血5 mL，分別置于2支抗凝管內(nèi)，其中一支采用血細(xì)胞分析儀（濟(jì)南童鑫生物科技有限公司，型號：HF-3800）測定血紅蛋白水平；取另一支試管，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑10 cm，離心15 min）取血清，采用免疫比濁法（Siemens Healthcare Diagnostics Inc，國械注進(jìn)20202400440）測定胱抑素C（Cystatin C，Cys C）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的用中分位數(shù)間距［M（P25，P75）］表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)各主要指標(biāo)（Cys C、24hCVSBP、24hCVDBP）與ACI 患者溶栓預(yù)后的關(guān)系；繪制受試者工作曲線（ROC），并計(jì)算曲線下面積（AUC），以檢驗(yàn)BPV（24hCVSBP、24hCVDBP）預(yù)測ACI 患者溶栓預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值，AUC 值＞0.9 表示預(yù)測性能較高，AUC 值0.70～0.90 預(yù)測性能一般，AUC 0.5～0.7性能較差；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ACI 患者溶栓治療預(yù)后情況 80 例ACI 患者溶栓后12例預(yù)后不良，占15.00%。

2.2 預(yù)后良好、預(yù)后不良ACI患者相關(guān)基線資料比較 預(yù)后不良ACI患者Cys C、24hCVSBP、24hCVDBP均高于預(yù)后良好患者（P＜0.05），組間其他基線資料比較無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

2.3 各主要指標(biāo)與ACI 患者溶栓預(yù)后的關(guān)系回歸分析 將表1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量（Cys C、24hCVSBP、24hCVDBP），將ACI患者溶栓預(yù)后情況作為因變量（預(yù)后不良=“1”，預(yù)后良好=“0”），建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，24hCVSBP、24hCVDBP、Cys C異常變化可能與ACI患者溶栓預(yù)后有關(guān)，二者升高可能是ACI 患者溶栓預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表1 預(yù)后良好、預(yù)后不良ACI患者相關(guān)基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of ACI patients with good prognosis and poor prognosis

表2 各主要指標(biāo)與ACI患者溶栓預(yù)后的關(guān)系回歸分析Table 2 Regression analysis results of the relationship between the main indicators and the prognosis of thrombolysis in patients with ACI

2.4 24hCVSBP、24hCVDBP預(yù)測ACI 患者溶栓預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析 繪制ROC 曲線（圖1）發(fā)現(xiàn)，24hCVSBP、24hCVDBP單一及聯(lián)合檢測預(yù)測ACI 患者溶栓預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的AUC 均＞0.8，均有一定預(yù)測價(jià)值，聯(lián)合預(yù)測價(jià)值更高。見表3。

表3 24hCVSBP、24hCVDBP預(yù)測ACI患者溶栓預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值分析Table 3 The results of risk value analysis of 24hCVSBP and 24hCVDBP in predicting poor prognosis of thrombolysis in ACI patients

圖1 24hCVSBP、24hCVDBP單一及聯(lián)合檢測預(yù)測ACI患者溶栓預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線Figure 1 ROC curve of 24hCVSBP and 24hCVDBP single and combined detection to predict the risk of poor prognosis of thrombolysis in ACI patients

3 討論

溶栓作為ACI有效治療手段，雖可改善腦缺血、缺氧情況，但部分患者經(jīng)治療后仍出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，造成不良預(yù)后，威脅患者生命安全［6］。據(jù)報(bào)道，ACI 患者溶栓后神經(jīng)功能惡化發(fā)生率11%～42%，而短期神經(jīng)功能惡化說明患者可能出現(xiàn)腦組織受損、腦水腫程度加重情況，從而出現(xiàn)預(yù)后不良高風(fēng)險(xiǎn)。本次研究顯示，ACI 患者溶栓后預(yù)后不良發(fā)生率為15.00%，表明ACI患者溶栓后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高。

研究顯示，約70%的ACI患者病情發(fā)作時(shí)伴血壓升高表現(xiàn)，且高血壓已被證實(shí)是ACI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［7］。BPV 是反映動態(tài)血壓變化情況主要指標(biāo)。據(jù)報(bào)道，相比平均血壓，BPV評估心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值更高［8］。24hCVSBP、24hCVDBP是評估BPV主要指標(biāo)，其中24hCVSBP是指24hSBP 變化情況，24hCVDBP是指24hDBP 變化情況，二者升高提示血壓波動幅度較大。研究表明，BPV 升高會導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而增加動脈粥樣硬化斑塊形成風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)血壓不平穩(wěn)可能會刺激動脈血管壁，阻滯纖溶酶原激活物抑制劑-1（plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1）生成，促進(jìn)明膠酶生成，影響動脈血管壁代謝功能［9］。同時(shí)，BPV增大可影響缺血半暗帶血流供應(yīng)情況，且ACI患者顱內(nèi)動脈粥樣硬化導(dǎo)致血管自助調(diào)節(jié)能力下降，從而進(jìn)一步加重ACI 患者缺血半暗帶缺血情況，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。另有研究指出，BPV 升高會影響血管切應(yīng)力，提高單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附作用，誘發(fā)血管炎癥反應(yīng)，從而損壞血管壁［10］。據(jù)報(bào)道，腦梗死發(fā)生后梗死灶四周毛細(xì)血管多伴內(nèi)皮細(xì)胞損傷及缺血表現(xiàn)，而溶栓治療后側(cè)支循環(huán)開放，小血管會恢復(fù)血流灌注，但血管長時(shí)間缺血、缺氧，血管內(nèi)膜脆性增加，斷裂風(fēng)險(xiǎn)升高［11］。腦血管灌注恢復(fù)期間，若ACI患者BPV升高，高血壓可能增加腦血管張力，增加血管破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，而低血壓會造成腦血管低灌注，影響腦血供，加重神經(jīng)細(xì)胞損傷。

本研究顯示，預(yù)后不良ACI 患者24hCVSBP、24hCVDBP表達(dá)均高于預(yù)后良好患者，說明預(yù)后不良ACI患者多伴血壓大幅波動情況，24hCVSBP、24hCVDBP升高可能是ACI患者溶栓預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因子。進(jìn)一步繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，24hCVSBP、24hCVDBP預(yù)測ACI患者溶栓預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)均有較高價(jià)值，以二者聯(lián)合預(yù)測價(jià)值最佳，可見ACI 患者24hCVSBP、24hCVDBP不僅與患者溶栓預(yù)后有關(guān)，且可用于預(yù)測患者溶栓術(shù)后預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，可能對指導(dǎo)其他合理干預(yù)有積極意義。對于溶栓治療結(jié)束24hCVSBP、24hCVDBP升高ACI患者，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況合理使用降壓藥，以平穩(wěn)降壓，調(diào)節(jié)BPV，保護(hù)患者的血管功能。

本研究還發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良ACI患者Cys C表達(dá)高于預(yù)后良好患者，說明Cys C表達(dá)也可能與ACI患者溶栓治療預(yù)后有關(guān)。Cys C 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，研究表明，Cys C與腦梗死、急性心肌梗死等多種心腦血管疾病均存在密切聯(lián)系［12］。通常情況下，Cys C 低表達(dá)，若受到外界因素刺激，將導(dǎo)致Cys C 含量增加，將誘導(dǎo)各類炎癥介質(zhì)釋放，促進(jìn)動脈粥樣硬化形成，而粥樣硬化斑塊脫落或血栓形成可能會再次堵塞腦動脈，造成腦梗死進(jìn)展，從而增加ACI患者溶栓預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)［13-14］。但本研究顯示，Cys C 異常表達(dá)與ACI溶栓治療預(yù)后無關(guān)，這一結(jié)果可能與Cys C受其他炎癥因子水平影響有關(guān)。

ACI溶栓治療患者有較高的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，可能與24hCVSBP、24hCVDBP升高有關(guān)，考慮未來行24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測患者BPV，輔助評估預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，可能對早期合理干預(yù)、改善患者預(yù)后有積極意義。ACI患者由于應(yīng)激狀態(tài)，血糖水平可進(jìn)一步上升，增加血液黏稠度，從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)炎癥因子釋放，加重腦組織損傷，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。本研究僅對血壓變化進(jìn)行研究，未來可對患者血糖進(jìn)行24 h 動態(tài)檢測，以更好預(yù)測ACI患者溶栓治療預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)。