腮腺原發(fā)性鱗狀細胞癌1例

王眾澤，魏 欣，韓 冰

(吉林大學口腔醫(yī)院 口腔頜面外二科,吉林 長春130021)

腮腺原發(fā)性鱗狀細胞癌(PPSCC)是一種罕見的原發(fā)于腮腺的惡性上皮性腫瘤,發(fā)病年齡較大,診斷程序較為復雜。由于該病報道較少，其病因、組織來源及生物學行為目前尚不清楚。本文對1例典型的PPSCC患者的臨床特征、診斷、組織病理學特點、治療及預后進行分析報道,為PPSCC的臨床診斷、治療及預后提供參考。

1 臨床資料

患者女性,63歲。因“左耳下腫物疼痛2月”來診,以“左腮腺區(qū)腫物”收入院。患者入院前行面頸部彩超檢查:①雙側(cè)頸部低回聲結(jié)節(jié),考慮腫大淋巴結(jié);②左側(cè)腮腺包塊(性質(zhì)待查)。臨床檢查:左側(cè)腮腺后下極可觸及一腫物,類圓形,大小約3 cm×4 cm,質(zhì)韌,邊界不清,活動度一般,觸壓疼痛,無相關面癱癥狀,雙側(cè)腮腺導管口無紅腫、未見明顯分泌。

入院后行面頸部增強核磁檢查(圖1):左側(cè)腮腺內(nèi)異常信號,待排除炎癥改變,請結(jié)合臨床。雙側(cè)頸部多發(fā)稍大淋巴結(jié)。胸部DR示:雙肺未見活動性病變。初步診斷:左側(cè)腮腺腫物,性質(zhì)待查。

患者入院后第3天于全麻下行“腮腺腫物切除術(shù)、術(shù)中快速病理”。術(shù)中見腫物位于腮腺深葉深面,面神經(jīng)下頜緣支與頸支從瘤體穿入(圖2A),腫物無包膜,邊界不清,質(zhì)地較硬,呈結(jié)節(jié)狀(圖2B)。

圖2 術(shù)中、術(shù)后相關圖像資料

術(shù)中冰凍病理回報:腮腺惡性上皮性腫瘤,手術(shù)邊界未見腫瘤細胞。遂行“腮腺惡性腫物擴大切除術(shù)(全部腮腺及面神經(jīng)下頜緣支與頸支)、面神經(jīng)吻合術(shù)(使用耳大神經(jīng)修復下頜緣支)(圖2C)”。

術(shù)后病理結(jié)果:鱗狀細胞癌(低分化)(圖2D)，CK5/6(+),CK7(-),S-100(-),calponin(-),SMA(-),p63(+),MUC-1(+)，Ki-67細胞陽性率40%,CD117少量細胞(+),Vimentin部分細胞(+),AB(-),PAS(-)。

患者入院后第11天行“左肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)”,術(shù)后病理回報:未見頸部轉(zhuǎn)移。患者術(shù)后隨訪18個月,未見復發(fā)。

2 討論

唾液腺原發(fā)性鱗狀細胞癌罕見,不足唾液腺腫瘤的1%[1]。幾乎僅發(fā)生于腮腺,發(fā)生于小唾液腺者不能與來自黏膜者區(qū)別,因此該病的診斷僅限于大唾液腺[2]。PPSCC發(fā)病年齡較大,平均71歲,男性多見[3]。PPSCC的位置以及患者的年齡和性別與唾液管癌報道的相似,PPSCC的發(fā)病機制雖然未知,但目前的病理學和免疫組化檢測結(jié)果表明其可能與唾液管癌有關[4]。

臨床上可表現(xiàn)為腮腺區(qū)邊界不清的腫塊(有痛或無痛)、區(qū)域頸淋巴結(jié)增大以及面癱等[5]。有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)[6],患者初次就診癥狀除局部腫塊外,還可有疼痛(33%)、面癱(17%)、頸部淋巴結(jié)腫大(11%)。本例患者入院時即出現(xiàn)左腮腺區(qū)疼痛性腫塊。

PPSCC組織病理學大體呈灰白色至褐色質(zhì)硬腫塊,邊界不清,?？梢娪性顓^(qū)壞死。組織學常見腫瘤細胞浸潤腮腺實質(zhì)呈不規(guī)則巢、梁狀,大多由形態(tài)溫和、分化良好的鱗狀細胞構(gòu)成,往往可見細胞間橋及角化珠的形成,無導管結(jié)構(gòu),細胞質(zhì)中沒有分泌顆粒[7-8]。PPSCC大多為高或中分化[9]，盡管一些細胞會水腫,但細胞內(nèi)缺乏黏蛋白,黏蛋白的產(chǎn)生提示可能為高級別黏液表皮樣癌或轉(zhuǎn)移癌,而不是唾液腺的原發(fā)性鱗狀細胞癌[4,10]。本例患者病理表現(xiàn)不典型，目前已查閱的文獻中僅見1例低分化的情況。

PPSCC的診斷目前沒有確定的國際標準,通常使用排除法[11]。如果患者有鱗癌病史或同時癌,無論是在頭頸部還是其他部位,唾液腺受累都應被認為是轉(zhuǎn)移性的[12]。因此排除轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌是診斷中的首要點。腮腺鱗狀細胞癌大多為口腔、上呼吸道及皮膚鱗癌在腮腺區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,雖然內(nèi)臟轉(zhuǎn)移很少見,但最有可能為肺癌轉(zhuǎn)移,因此在術(shù)前應進行詳細的臨床檢查,必須進行包括影像學檢查在內(nèi)的仔細檢查以排除轉(zhuǎn)移性鱗狀細胞癌[12-13]。有學者認為MRI應被視為首選的檢查方法[14]。腫物邊界不清、向腮腺外浸潤、T2中或高強度且可能存在較大的中央壞死等,是MRI診斷PPSCC的影像特征[13]。本文報告的患者通過術(shù)前臨床檢查、面頸部增強核磁及肺影像學檢查,均未發(fā)現(xiàn)其他原發(fā)病灶。

MRI上觀察PPSCC的表現(xiàn)可能類似于其他常見的腮腺惡性腫瘤或炎癥,只有病理學及免疫組化檢測才能明確診斷及分化程度,追溯組織來源。有研究認為[12],大唾液腺鱗癌的來源及分化程度對診斷和治療方案的選擇幾乎沒有影響,而病理檢查報告其分化程度主要是為了強調(diào)和確定腫瘤的侵襲性及其他不可預知的性質(zhì)。PPSCC與高分化黏液表皮樣癌較難鑒別,其病理鑒別在頭頸部腫瘤中是極具挑戰(zhàn)性的,通常需要嚴格的排除標準才能進行明確的診斷。此外,準確的組織病理學診斷及臨床TNM分期對于選擇合適的治療方案及術(shù)后隨訪很重要[5,14-15]。使用特定的染色(PAS反應、Astra或Alzian藍)是一種重要的附加診斷方法,以區(qū)分黏液表皮樣癌,因為PPSCC通常不含任何黏液細胞[8]。本例患者入院后結(jié)合病史即行面頸部增強核磁檢查并行胸部DR排除了轉(zhuǎn)移癌的可能性，最后通過病理診斷結(jié)果確診為PPSCC。

在過去的文獻記載中,初始治療幾乎完全是外科手術(shù),初次外科手術(shù)的范圍對治療的成功至關重要[10]。Xiao等[5]對PPSCC的一系列治療策略指導包括:腮腺切除術(shù)、頸淋巴清掃術(shù)、面神經(jīng)治療、缺損修復、輔助放療、化療及靶向治療。

手術(shù)方式的選擇主要取決于原發(fā)腫瘤的范圍,病理診斷的影響較小。通常認為PPSCC患者應進行“腮腺全切術(shù)”。但有學者認為,如果腫瘤僅位于腮腺淺葉,則僅行“腮腺淺葉切除術(shù)”，如果腺體彌漫性受累,才行“腮腺全切術(shù)”[16]。

對于TNM(N0)期的PPSCC患者,Xiao等[5]推薦“選擇性頸淋巴清掃術(shù)”,對于TNM(N1+)期的患者,推薦“根治性頸淋巴清掃術(shù)”。國外有文獻記載,在腮腺鱗癌的患者中,行“選擇性頸淋巴清掃術(shù)”的患者中有24%被發(fā)現(xiàn)有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,因此證明“選擇性頸淋巴清掃術(shù)”有一定合理性,清掃臨床檢查呈陰性的頸部可能會提高預后質(zhì)量[3,17]。選擇性頸淋巴清掃術(shù)的好處是可以提供額外的病理信息,預防頸部轉(zhuǎn)移,指導醫(yī)生管理疾病[18]。

面神經(jīng)治療是治療PPSCC的關鍵一環(huán),對于患者術(shù)后生活體驗影響較大。本院常做如下處理:如果面神經(jīng)未被腫瘤浸潤,則保留面神經(jīng);如果面神經(jīng)被浸潤,則切除浸潤的神經(jīng)分支或總干;切除面神經(jīng)后,對于切緣呈陰性者,則用其他神經(jīng)移植修復面神經(jīng),對于切緣陽性者,則不修復切除的面神經(jīng)。本文查閱的文獻大多支持此觀點[16,19]。也有對保留面神經(jīng)持積極態(tài)度的醫(yī)師認為切除面神經(jīng)并不能對預后產(chǎn)生有利影響,而且,保留腫瘤邊緣的神經(jīng),甚至將神經(jīng)從腫瘤上剝離,也不會導致復發(fā)率增加[17]。目前常移植咬肌神經(jīng)或耳大神經(jīng)以重建面神經(jīng)[5,16]。

本例患者在術(shù)中快速病理結(jié)果回報后，即行“腮腺全切術(shù)”并切除了被腫瘤浸潤的面神經(jīng)，由于術(shù)中病理報手術(shù)切緣呈陰性，為提高患者術(shù)后生活質(zhì)量為患者移植了耳大神經(jīng)修復下頜緣支，但目前患者左下唇面癱癥狀明顯。

Xiao等[5]強烈建議在手術(shù)后6周內(nèi)對病區(qū)和同側(cè)頸部進行輔助放療,劑量為60-70Gy,放療區(qū)域應足夠大,可容納手術(shù)范圍,應包括腮腺區(qū)和同側(cè)頸部?；熁虬邢蛑委焹H推薦用于晚期或復發(fā)病例。定期且密切的隨訪對所有腮腺鱗狀細胞癌的患者都是必須的。

PPSCC目前被認為可能由導管上皮慢性炎癥引起,其化生隨后轉(zhuǎn)變成侵襲性鱗狀細胞癌。PPSCC患者的中位生存期為13-24個月[5,10]。就診時疼痛及面癱是一種不祥的表現(xiàn),與就診時“無癥狀腫塊”的患者相比,此類患者的預后要差得多[10,19]。當術(shù)前臨床分期為TNM(N1+)時預后極差,5年存活率可能低于9%[3,10,17-18]。PPSCC的復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率約為31%,局部多發(fā)及區(qū)域轉(zhuǎn)移的中位時間為7-8個月。此前的研究證明,與頸部轉(zhuǎn)移相比,PPSCC遠處擴散的情況通常較少[16,18]。

本例患者年齡適中，身體狀況良好，為避免復發(fā)，醫(yī)師及患者家屬選擇對腫瘤擴大切除，并于術(shù)后行左肩胛舌骨上頸淋巴清掃術(shù)，雖然組織切除量較大，但隨訪18個月以來，未見復發(fā)傾向，可說明手術(shù)較為成功，治療方案較為合理。

綜上所述,該病診斷過程較為復雜，需在臨床上排除轉(zhuǎn)移癌后結(jié)合病理學及免疫組化檢查確診。對于身體條件允許的患者應考慮行“惡性腫瘤擴大切除術(shù)”并行“選擇性頸淋巴清掃術(shù)”，對于腫瘤未累及面神經(jīng)的患者可考慮保留面神經(jīng)，但治療后易復發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移,預后較差，因此所有患者均應配合術(shù)后輔助治療。該病患者需終生隨訪。外科醫(yī)師應協(xié)同病理科醫(yī)師及放療科醫(yī)師為患者制定專門的治療方案。