皮膚基底細(xì)胞癌的臨床病理特征及其診斷

王佳榮 李東霞 劉玉磊 薩仁高娃 任 俊

基底細(xì)胞癌(BCC)是常見的皮膚惡性腫瘤，其發(fā)病率近幾年持續(xù)升高[1]，但BCC的病因復(fù)雜,其臨床及病理表現(xiàn)呈多樣性,易引起誤診和漏診。我院是內(nèi)蒙古地區(qū)最大三甲醫(yī)院，接診患者以中西部地區(qū)為主，本研究對我院皮膚科門診確診為 BCC的330例患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析,結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2014年9月至2019年9月期間就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科并經(jīng)皮膚組織病理檢查確診為BCC的患者作為研究對象，組織病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn):病理診斷不明確的患者；臨床資料不詳細(xì)者；腫瘤再次復(fù)發(fā)者。

1.2 方法

分析患者性別、確診年齡、發(fā)病部位、病理亞型、有無潰瘍、臨床與病理診斷符合率等資料,同時查閱病理報告并重新閱片，對上述資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

利用 Excel 表建立數(shù)據(jù)庫，將臨床和病理資料分類、統(tǒng)計。分析所用軟件為SPSS 25.0，對計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料用人數(shù)(百分比)描述，采用χ2檢驗或兩獨立樣本t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理資料分析

2.1.1 性別、年齡分布 330例 BCC患者中男性138例,女性192例,男女比約為 1.4∶2。年齡31～95歲,平均(64.94±12.31)歲，其中≥60 歲224例，約占67.88%?；颊吣挲g分布見表1。

表1 患者年齡分布情況

2.1.2 發(fā)病部位 發(fā)病部位分為頭面頸部(包括頭部、面部和頸部)，軀干部(包括胸、腹、背、臀部)，四肢(上、下肢)，肢端(手、足)，外陰部。頭面頸部位282 例(85.50%)，其中鼻部125例(44.32 %)；軀干部位30例(9.10%);四肢 13 例(3.94%);手足部2例(0.60%)；外陰3例(0.91%)。暴露部位(頭面頸部及手足部)患者284例(86.10%);非暴露部位患者46例(13.90%)。

2.1.3 病理亞型分布 病理上BCC主要分為結(jié)節(jié)型、腺樣型、囊腫型、淺表型、硬斑病樣型、色素型等。本研究中各個病理亞型患者數(shù)量由高到低依次為：結(jié)節(jié)型182例(55.15%)，腺樣型62例(18.79%)，囊腫型34例(10.30%)，淺表型29例(8.79%)，硬斑病樣型15例(4.55%)，色素型8 例(2.42%)。結(jié)節(jié)型與非結(jié)節(jié)型BCC在發(fā)病年齡、性別分布、發(fā)病部位等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；在有無潰瘍方面，結(jié)節(jié)型發(fā)生潰瘍的比例顯著高于非結(jié)節(jié)型(χ2=13.639,<0.01)，見表2。

表2 結(jié)節(jié)型與非結(jié)節(jié)型BCC患者臨床資料

2.2 臨床診斷與病理診斷的符合率

330例臨床診斷與病理診斷的符合率為75.15%(248/330)。各個病理亞型中，結(jié)節(jié)型符合率最高(80.22%)，淺表型符合率最低(51.72%)。結(jié)節(jié)型BCC診斷符合率顯著高于非結(jié)節(jié)型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.582,P<0.05)。各個發(fā)病部位的診斷符合率方面，軀干部位的符合率最高(80%)，外陰部位的符合率最低(33.33%)。具體見表3、表4。

表3 不同病理亞型的診斷符合率

表4 不同部位的診斷符合率

3 討論

基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma，BCC)是最常見的皮膚惡性腫瘤之一，進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)多樣，早期無自覺癥狀，極易誤診、漏診[3]。內(nèi)蒙古自治區(qū)屬于高原地區(qū)，紫外線輻射強度大，皮膚腫瘤發(fā)生率高，但是關(guān)于BCC流行病學(xué)的研究還很匱乏。

本研究顯示，BCC以女性多發(fā)，男女之比約為1.4∶2，女性多見，這與北京、新疆、海南等地區(qū)報道研究結(jié)果基本一致[4-6]，與天津、青海、桂北地區(qū)男性患者多于女性患者的結(jié)果相反[7-9]，這些差異是否與不同學(xué)者的研究對象不同以及不同地區(qū)人群的遺傳和自然環(huán)境的差異有關(guān)還需進(jìn)一步探討。年齡分布范圍為 31～95 歲,平均為(64.94±12.308)歲，以≥60 歲者為主，提示本病多見于老年人。分析原因與老年人防曬意識薄弱，受紫外線輻射累積效應(yīng)較大有關(guān)。本研究中最年輕的患者為31歲，提示BCC的發(fā)病有年輕化趨勢。有研究顯示，40歲以下的年輕人BCC的發(fā)生率明顯升高[10]，故而臨床醫(yī)生在診斷時不要忽略中、青年人群。

在330例患者中，BCC主要的發(fā)病部位為頭面部及手部等暴露部位，其中頭面部皮損又以鼻部皮損最多，與國內(nèi)、外報道基本一致[11]，與內(nèi)蒙古自治區(qū)屬于高原地區(qū)，紫外線輻射強有關(guān)，提示紫外線輻射是基底細(xì)胞癌最重要的危險因素之一。

按照病理亞型分類，結(jié)節(jié)型BCC數(shù)量最多，其他幾個亞型相對較少。本研究中結(jié)節(jié)型和非結(jié)節(jié)型在起病年齡、性別分布、部位分布等方面進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但有文獻(xiàn)報道不同病理亞型在皮損部位方面存在差異[12]，如結(jié)節(jié)型BCC多發(fā)生于頭面部等暴露部位，而其他病理亞型以軀干等非暴露部位多見。特別的是，本研究15例硬斑病樣型BCC全部發(fā)生于頭面部,提示該型BCC好發(fā)于頭面部,這與其他研究結(jié)果一致[13]，故在頭面部出現(xiàn)局限性硬化性斑塊時,需鑒別排除硬斑病樣BCC。

關(guān)于診斷符合率方面，結(jié)節(jié)型BCC符合率最高(80.22%)，淺表型符合率最低(51.72%)，而結(jié)節(jié)型與非結(jié)節(jié)型相比，診斷符合率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因如下：結(jié)節(jié)型BCC體積較大、臨床表現(xiàn)較重，容易引起患者重視，從而盡早就醫(yī)；加之該型患者人數(shù)較多，臨床醫(yī)生對其診治經(jīng)驗較為豐富，所以該型診斷符合率較高。淺表型BCC共29例患者，誤診率高達(dá)48.28%(誤診病例14例)，其中誤診為鮑溫病7例、脂溢性角化6例，提示淺表型BCC臨床上需與鮑溫病、脂溢性角化鑒別。鮑溫病好發(fā)于日光暴露的部位，表現(xiàn)為緩慢增大、邊界清楚的暗紅色斑片或斑塊，表面常有鱗屑、結(jié)痂和滲出；組織病理表現(xiàn)為表皮增生及表皮全層細(xì)胞異形和核分裂象增多。脂溢性角化常見于顏面、手背，表現(xiàn)為扁平斑片，表面光滑或乳頭瘤狀皮損，鏡下表現(xiàn)為良性增生，伴有一定的角化過度、棘層肥厚、乳頭狀瘤樣增生，無浸潤現(xiàn)象以及細(xì)胞異型性。而淺表型BCC皮損常常發(fā)生于軀干，為緩慢增大的鱗屑性紅斑，有時可發(fā)現(xiàn)一個纖細(xì)的半透明滾邊，非常有利于診斷；病理表現(xiàn)為：腫瘤細(xì)胞體積大，細(xì)胞核相對一致，缺乏胞質(zhì)，腫瘤細(xì)胞團(tuán)塊沿水平方向生長，一般不超過真皮乳頭，邊緣細(xì)胞呈柵欄狀排列以及團(tuán)塊周邊的收縮間隙。

3例誤診的色素型BCC均與惡性黑色素瘤(MM)混淆。惡性黑色素瘤好發(fā)于日光暴露及掌跖、甲床周圍等部位，表現(xiàn)為黑色結(jié)節(jié)、斑塊，其上可出現(xiàn)潰瘍，周圍有出現(xiàn)衛(wèi)星狀色素斑點。組織病理表現(xiàn)為瘤體內(nèi)黑素含量不一，分布不均，腫瘤細(xì)胞大小不等，有較多絲狀分裂像；在胞內(nèi)、間質(zhì)中可見大量色素，腫瘤基底部細(xì)胞呈巢狀分布。MM惡性程度高，早期即可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。在BCC的潰瘍發(fā)生率方面，結(jié)節(jié)型BCC潰瘍發(fā)生率為48.35%，非結(jié)節(jié)型的潰瘍發(fā)生率28.38%，兩者相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，這可能與結(jié)節(jié)型BCC體積較大，血供不好，容易發(fā)生缺血壞死;且腫物突出皮面，容易受到摩擦有關(guān)。

在診治方面，除了皮膚病理作為診斷BCC的金標(biāo)準(zhǔn)，近年來皮膚鏡成為一種無創(chuàng)的檢查工具，其在早期皮損階段即能觀察到肉眼無法辨別的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，所以在BCC的診斷中發(fā)揮作用。目前BCC皮膚鏡下的圖像特征已經(jīng)基本確立[14]，臨床醫(yī)生可以借助它達(dá)到鑒別診斷的目的。BCC治療包括手術(shù)、冷凍、激光、藥物、放化療及聯(lián)合治療等。對于皮損較大、高危病理亞型的皮損應(yīng)采取手術(shù)，目前較推廣的是Mohs顯微外科手術(shù)[15]；對于淺表腫瘤或不能耐受手術(shù)或特殊部位的患者，可采用局部治療，如光動力療法，其對淺表型 BCC 治療效果較好，特別是直徑小于10 mm的原發(fā)性皮損[16]；5%咪喹莫特及5-氟尿嘧啶外用對BCC有一定的效果[17,18]。有研究報道新型靶向藥Vismodegib也適用于BCC患者[19]。此外關(guān)于BCC的免疫治療得到了人們的重視，有望成為新型治療方法[20]。

綜上所述，我們從發(fā)病年齡、性別、病理分型、診斷符合率，發(fā)病部位、潰瘍發(fā)生率等幾個方面對內(nèi)蒙古地區(qū)330例基底細(xì)胞癌做了詳盡分析，期待在BCC的診治過程中，繼續(xù)提高診斷符合率，并且豐富皮膚腫瘤的治療方法。