中青年維持性血液透析患者肌少癥預(yù)測模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

周起帆, 尹麗霞, 張海林, 鮑鳳香

(南京醫(yī)科大學(xué)連云港臨床醫(yī)學(xué)院, 1.血液凈化中心, 2.護(hù)理部, 江蘇 連云港, 222000)

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病患者的主要治療方式之一[1-2]。肌少癥是一組以骨骼肌質(zhì)量下降、肌肉力量減弱和(或)功能降低為特點(diǎn)的進(jìn)行性、全身性的退行性綜合征，可導(dǎo)致跌倒、失能、衰弱等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。研究[4]顯示，中青年MHD患者因腎臟疾病、透析治療和慢性炎癥等易導(dǎo)致蛋白質(zhì)負(fù)平衡，是發(fā)生肌少癥的高危人群。研究[5]表明，早期采取營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、藥物等干預(yù)方式可延緩甚至逆轉(zhuǎn)肌少癥的發(fā)展。然而，肌少癥的診斷流程復(fù)雜且設(shè)備昂貴，部分患者還存在行走困難及認(rèn)知功能障礙(難以測量手握力)，影響臨床檢測率。本研究擬建立中青年MHD患者肌少癥預(yù)測模型，評估中青年MHD患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用便利抽樣法，選取2020年9—12月在連云港市第一人民醫(yī)院血液凈化中心治療的中青年MHD患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡18～60歲者; ② 血液透析時(shí)間≥3個(gè)月者; ③ 可正常溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 生物電阻抗分析儀(BIA)檢測禁忌證者; ② 合并獲得性免疫缺陷綜合征、惡性腫瘤等疾病者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，研究對象均已簽署知情同意書。

1.2 肌少癥診斷方法

肌少癥的診斷依據(jù)亞洲肌少癥工作組制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(SMI)、手握力和6m步速[6]。血液透析治療結(jié)束后30～60 min, 采用BIA檢測SMI。各指標(biāo)診斷閾值: ① SMI為男性<7 kg/m2, 女性<5.7 kg/m2; ② 握力為男性<28.0 kg, 女性<18.0 kg; ③ 6 m步速為步行速度<1 m/s。當(dāng)患者SMI降低合并手握力降低和(或)步速減慢時(shí)，即可診斷為肌少癥。

1.3 觀察指標(biāo)

采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集研究對象的性別、年齡、透析齡等社會(huì)學(xué)資料; 采用標(biāo)準(zhǔn)的方法測量研究對象的身高、干體質(zhì)量、上臂圍、三頭肌皮褶厚度和小腿圍，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和上臂肌圍; 經(jīng)透析機(jī)管路采集患者透析治療前后的靜脈血，檢測透析前的肌酐、鈣、磷、甲狀旁腺激素(PTH)、白蛋白、膽固醇、血紅蛋白，透析前及透析后的尿素氮，計(jì)算透析充分性(Kt/V)和腎小球?yàn)V過率(GFR)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Epidata 3.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入, SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn); 非正態(tài)計(jì)量資料采用[M(P25,P75)]表示，組間比較采用Mann-Whitney檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中P<0.05的危險(xiǎn)因素納入Logistic回歸分析并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，采用Hosmer-Lemeshow卡方檢驗(yàn)評價(jià)該模型的擬合程度。采用受試者工作特征(ROC)曲線的曲線下面積(AUC)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測效果，最大約登指數(shù)對應(yīng)的模型值為預(yù)測閾值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中青年MHD患者發(fā)生肌少癥的單因素分析

共收集中青年MHD患者344例，其中2例合并惡性腫瘤, 3例有BIA檢測禁忌證，最終納入339例患者。采用簡單隨機(jī)法并按7∶3的比例將患者分為建模組(n=237)和驗(yàn)證組(n=102)。將建模組按是否發(fā)生肌少癥分為肌少癥組(n=41)和非肌少癥組(n=196), 肌少癥組的BMI、上臂肌圍、小腿圍、透析前肌酐和血紅蛋白均低于非肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01), 見表1。

表1 建模組中青年MHD患者臨床資料比較

2.2 中青年MHD患者發(fā)生肌少癥的Logistic回歸分析

以患者是否發(fā)生肌少癥(賦值: 是=1, 否=0)為因變量，將建模組中單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素(BMI、上臂肌圍、小腿圍、透析前肌酐和血紅蛋白)作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，納入方程水準(zhǔn)為0.05, 剔除水準(zhǔn)為0.10, 自變量均以原值納入。結(jié)果顯示, BMI(β=-0.298,OR=0.742,P<0.050)、上臂肌圍(β=-0.265,OR=0.767,P<0.050)和血紅蛋白(β=-0.025,OR=0.975,P<0.050)是MHD患者發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 建模組中青年MHD患者發(fā)生肌少癥的危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

2.3 中青年MHD患者發(fā)生肌少癥的預(yù)測模型的建立與驗(yàn)證

根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，建立的預(yù)測模型為:Z=-0.298×BMI-0.265×上臂肌圍-0.025×血紅蛋白。采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評估預(yù)測模型的擬合優(yōu)度，結(jié)果為(χ2=14.954,P=0.060。采用ROC曲線評估模型的鑒別力，結(jié)果為AUC=0.862, 95%CI=0.792～0.932)。選取驗(yàn)證組患者資料，以預(yù)測模型為檢驗(yàn)變量構(gòu)建ROC曲線，其AUC=0.866, 95%CI=0.788～0.943, 以約登指數(shù)最大值所對應(yīng)的臨界值為最佳截?cái)嘀?，約登指數(shù)為0.642, 閾值為-15.168, 靈敏度、特異度分別為89.5%、74.7%。見圖1。

A: 建模組的ROC; B: 驗(yàn)證組的ROC。

3 討 論

肌少癥是中青年MHD患者常見并發(fā)癥之一，其可導(dǎo)致中青年MHD患者軀體功能、生活能力降低，增加住院風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用，是中青年MHD患者病死率的獨(dú)立預(yù)測因子[8-11]。既往關(guān)于MHD患者肌少癥的研究局限在患病率、病因、影響因素、干預(yù)措施和不良結(jié)局等方面[4, 12-13], 研究對象多為老年人，對評估中青年MHD患者發(fā)生肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注較少[14]。早期識(shí)別中青年MHD肌少癥高風(fēng)險(xiǎn)患者，并采取針對性的干預(yù)措施，可延緩肌少癥的進(jìn)展，使患者重返工作崗位，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

BMI是預(yù)測中青年MHD患者肌少癥的敏感指標(biāo)，美國腎臟基金會(huì)腎臟疾病患者生存治療工作組于2020年更新的CKD營養(yǎng)臨床實(shí)踐指南中推薦BMI用于MHD患者的營養(yǎng)評估[15], 肌少癥的發(fā)生與營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。SMI是診斷肌少癥的必要條件，可在一定程度上反映肌肉力量和肌肉功能。研究[8, 16-18]表明BMI與MHD患者的SMI密切相關(guān)，能夠預(yù)測患者的骨骼肌質(zhì)量。國內(nèi)研究[19]表明BMI是MHD患者肌少癥的獨(dú)立影響因素，當(dāng)中青年MHD患者BMI過低時(shí)，提示發(fā)生肌少癥風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)進(jìn)一步充分評估肌少癥發(fā)生的可能性。

上臂肌圍由上臂圍和三頭肌皮褶厚度計(jì)算獲得，是人體營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)，能夠反映人體的肌肉質(zhì)量和上肢功能，與中青年MHD患者肌少癥密切相關(guān)。既往研究[20-22]中, MHD患者的上臂肌圍與瘦體質(zhì)量有較強(qiáng)的一致性，上臂肌圍是CKD患者瘦體質(zhì)量預(yù)測模型的重要指標(biāo)，并且上臂肌圍還與握力密切相關(guān)。MHD患者常表現(xiàn)為水腫狀態(tài)，而上肢較下肢受影響較小，因而上臂肌圍更加穩(wěn)定，更利于臨床應(yīng)用，醫(yī)務(wù)人員需正確掌握上臂肌圍測量及計(jì)算的方法，為高風(fēng)險(xiǎn)患者制訂合適的膳食和運(yùn)動(dòng)處方，避免肌少癥的進(jìn)一步惡化。

血紅蛋白是貧血和營養(yǎng)狀況的生物標(biāo)志物。既往研究[23-25]表明，肌少癥患者血紅蛋白含量顯著降低，并且血紅蛋白與SMI、步速和握力均呈正相關(guān)。分析原因?yàn)樨氀c肌少癥之間存在雙向聯(lián)系，一方面貧血會(huì)損害組織的氧合作用，導(dǎo)致局部骨骼肌缺氧，肌肉力量降低，繼而導(dǎo)致肌少癥; 另一方面肌少癥可能引起生長因子和肌因子的減少，導(dǎo)致紅骨髓造血能力減退，血紅蛋白含量降低。在臨床實(shí)踐中, MHD患者需每1～3個(gè)月復(fù)查血紅蛋白水平，以監(jiān)測是否發(fā)生貧血，因而采用血紅蛋白預(yù)測中青年MHD肌少癥的發(fā)生不會(huì)額外增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中青年MHD患者血紅蛋白較低時(shí)，除考慮貧血外，還應(yīng)考慮肌少癥的可能，及時(shí)采取藥物治療和飲食指導(dǎo)，避免惡化。

采用Hosmer-Lemeshow卡方檢驗(yàn)評價(jià)模型的擬合程度,P>0.05表明被擬合程度較好，本研究中P=0.060, 說明本研究構(gòu)建的預(yù)測模型具有良好的擬合程度。采用AUC評價(jià)模型預(yù)測效果,AUC為0.5～0.7時(shí)表明預(yù)測價(jià)值較低;AUC為>0.7～0.9時(shí)表明預(yù)測價(jià)值良好;AUC>0.9表明預(yù)測價(jià)值極好[26]。本研究中建模組AUC為0.862, 驗(yàn)證組AUC為0.886, 約登指數(shù)為0.642, 靈敏度、特異度分別為89.5%、74.7%, 表明本模型預(yù)測中青年MHD患者肌少癥有較高的鑒別力和準(zhǔn)確性。但本研究仍存在一些局限性: ① 未完全納入影響中青年MHD患者肌少癥的因素; ② 所有研究對象均來自江蘇省的同一家三甲醫(yī)院，結(jié)論的外推性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，本研究基于BMI、上臂肌圍和血紅蛋白3個(gè)指標(biāo)構(gòu)建的中青年MHD患者肌少癥預(yù)測模型具有較高的預(yù)測價(jià)值，所需指標(biāo)獲取簡單、方便，不會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可為臨床評估中青年MHD肌少癥的高風(fēng)險(xiǎn)患者提供可靠依據(jù)。