張松,方杰,董自強(qiáng),吳堯,鄭大偉,朱輝,陳步國(guó)
徐州仁慈醫(yī)院手外科,江蘇 徐州 221004
患者,男,56 歲。因摔傷致右肩肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限40 d 入院。專(zhuān)科查體:右肩不能外展,可聳肩,三角肌輕度萎縮,肩外側(cè)區(qū)域皮膚感覺(jué)S1,肱二頭肌肌力2 級(jí),右肘、腕、各指背伸功能正常,屈指屈腕肌力無(wú)異常,右上肢余部位感覺(jué)無(wú)減退。輔助檢查:右側(cè)神經(jīng)超聲、MRI 臂叢神經(jīng)掃描:右側(cè)臂叢C5、C6損傷。入院診斷:右側(cè)臂叢C5、C6損傷。于全身麻醉下行右側(cè)臂叢探查松解術(shù)。術(shù)中予右鎖骨上1.0 cm 處自胸鎖乳突肌內(nèi)緣至斜方肌前緣做一長(zhǎng)約6 cm 橫行切口,切開(kāi)皮膚及頸闊肌顯露頸外靜脈,將肩胛舌骨肌牽向外側(cè),斜角肌牽向內(nèi)側(cè),顯露頸橫動(dòng)、靜脈,深部分離松解黏連的神經(jīng)。探查見(jiàn)臂叢C5-8、T1自神經(jīng)根至鎖骨下神經(jīng)連續(xù),C5、C6神經(jīng)根合干處發(fā)生變異,無(wú)臂叢干部直接發(fā)出前后股,前股位于鎖骨上方長(zhǎng)約2.0 cm,肩胛上神經(jīng)位于后股的中間部位發(fā)出(圖1),中干前后股發(fā)出點(diǎn)的解剖位置正常。見(jiàn)上干前后股、肩胛上神經(jīng)增粗、水腫與周?chē)M織包繞黏連,顯微鏡下仔細(xì)剝離松解包繞的瘢痕組織。術(shù)中肌電圖測(cè)定刺激右側(cè)臂叢上干前股,肱二頭肌CMAP 可引出潛伏期3.72 ms,波幅1.03mv,肱二頭肌收縮明顯,刺激上干后股,三角肌可引出潛伏期6.36 ms,波幅0.95 mv。刺激C7,肱三頭肌CMAP 潛伏期2.70 ms,波幅9.04 mv,下干至拇短展肌潛伏期14.0 ms,波幅17.5 mv。術(shù)后患者右肩外展及屈肘關(guān)節(jié)功能改善。
圖1 變異的肩胛上神經(jīng)
肩胛上神經(jīng)起自臂叢的上干,從后方經(jīng)過(guò)肩胛切跡入岡上窩,伴行肩胛上動(dòng)脈共同繞肩胛上外側(cè)緣入岡下窩。該神經(jīng)支配岡上肌、岡下肌的運(yùn)動(dòng)及喙鎖、肩鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)和肩峰下囊的感覺(jué)[1]。本例臂叢上干缺如致肩胛上神經(jīng)走行變異,其特點(diǎn)是臂叢C5、C6神經(jīng)根合干處發(fā)生變異,該處無(wú)干部直接發(fā)出前后股,前股位于鎖骨上方長(zhǎng)約2.0 cm,肩胛上神經(jīng)位于后股的中間部位發(fā)出。查閱相關(guān)文獻(xiàn),Vorster[2]曾報(bào)道肩胛上神經(jīng)部分變異起源于C4神經(jīng)根,但此類(lèi)變異尚未見(jiàn)報(bào)道。
肩胛上神經(jīng)是臂叢上干的一個(gè)重要分支,臨床上肩關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛的一個(gè)重要原因是肩胛上神經(jīng)損傷,因此在一些臂叢神經(jīng)損傷修復(fù)中需分辨肩胛上神經(jīng)是否存在正常的解剖關(guān)系,誤將與周?chē)5纳窠?jīng)混淆或?qū)⒆儺惖纳窠?jīng)切除。其次臨床上很多手術(shù)也需借助肩胛上神經(jīng)阻滯來(lái)完成。比如它是目前肩袖修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用最廣泛的區(qū)域神經(jīng)阻滯[3]。
因此,無(wú)論術(shù)前神經(jīng)阻滯的精準(zhǔn)定位還是一些疾病的治療,都需掌握正常肩胛上神經(jīng)的解剖關(guān)系及認(rèn)知變異的神經(jīng)。