改良動(dòng)脈化游離靜脈皮瓣臨床應(yīng)用研究

劉學(xué)貴，楊俊貴

1.荊州市荊州石油四機(jī)醫(yī)院骨科，湖北 荊州 434020；2.佛山市第五人民醫(yī)院手外科，廣東 佛山 528251

2004 年至2010 年，我們?cè)谇氨墼O(shè)計(jì)切取雙干型靜脈皮瓣，在雙干之間進(jìn)行“開(kāi)溝”改造，克服了靜脈之間短路問(wèn)題，動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活率達(dá)到100%，成活優(yōu)良率達(dá)到75%[1]，并得到了臨床推廣[2,3]。2011 年以來(lái)，我們?cè)谇把芯康幕A(chǔ)上，為了提升皮瓣成活質(zhì)量，做了進(jìn)一步的臨床研究工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，48 個(gè)皮瓣，男23例，女13例。年齡19～45 歲，平均年齡27 歲。拇指2例，示指18例，中指12例，環(huán)指6例，小指4例，手掌側(cè)及背側(cè)損傷各3例。其中2例合并雙指損傷，5例指背皮膚合并伸肌腱缺損，進(jìn)行掌長(zhǎng)肌腱與皮瓣復(fù)合組織瓣移植，皮瓣面積最大8 cm×12 cm，最小3 cm×4 cm。

1.2 手術(shù)方法

（1）在臂叢麻醉下，病人仰臥位，徹底清創(chuàng)，在不驅(qū)血情況下，于前臂上段上橡皮管止血帶至靜脈怒張狀態(tài)，按受區(qū)動(dòng)脈管徑,選擇皮瓣在有兩條平行靜脈區(qū)域,按創(chuàng)面形狀設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣較創(chuàng)面增大10%為宜。去除橡皮管止血帶，驅(qū)血上氣囊止血帶，在深筋膜層以上切取皮瓣。

（2）改良皮瓣，10 倍顯微鏡下，在兩靜脈干之間切開(kāi)脂肪至真皮下血管網(wǎng)，結(jié)扎切斷靜脈之間交通支斷口，觀察動(dòng)脈化靜脈屬支分布及管徑大小特點(diǎn)，根據(jù)皮瓣大小，選擇性結(jié)扎屬支，達(dá)到供血均勻及控制入血量的目的。如皮瓣較小，且只有1 支粗支鏡下管徑大于2 mm，不可結(jié)扎。

（3）血供建立，動(dòng)脈化靜脈與受區(qū)動(dòng)脈順行或逆行吻合均勻，靜脈與靜脈吻合應(yīng)為順行吻合，受區(qū)靜脈應(yīng)選擇指背或掌背靜脈，保證充分的靜脈回流。

（4）術(shù)后按游離皮瓣術(shù)，進(jìn)行三抗治療及常規(guī)護(hù)理。

2 結(jié)果

本組48 個(gè)皮瓣，25例(52.1%)皮瓣術(shù)后紅潤(rùn)。16例(33.3%)術(shù)后出現(xiàn)少量散在水泡，未做特殊處理。7例(14.5%)術(shù)后3～7 d 出現(xiàn)淤血腫脹，針刺放血處理。48 個(gè)皮瓣全部成活，優(yōu)良率達(dá)到85%，隨訪6～24 個(gè)月，平均8 個(gè)月，41 個(gè)皮瓣色澤正常，彈性好，修復(fù)手指外形美觀。

典型病例

患者，男，35 歲.因機(jī)器絞傷左示指致指腹皮膚缺損收住院。臂叢麻醉下，急診行左示指清創(chuàng)，近指橫紋至指尖缺損面積6.5 cm×3.5 cm。在前臂屈側(cè)尋找兩條并行靜脈，與近節(jié)指動(dòng)脈管徑相近，設(shè)計(jì)皮瓣。皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，手術(shù)順利，術(shù)后常規(guī)處理。皮瓣存活順利（圖1～5）。

圖1 患者，男,35 歲，左食指指腹缺損(術(shù)前) 圖2 左前臂屈側(cè)設(shè)計(jì)雙干靜脈皮瓣 圖3 切取皮瓣后在靜脈干之間“開(kāi)溝”,并行 圖4 術(shù)后第3 天,皮瓣紅潤(rùn),無(wú)明顯腫脹，動(dòng)脈化靜脈皮屬支選擇性結(jié)扎 圖5 術(shù)后第17 天,皮瓣成活,外觀效果好Fig.1 Patient,male with 35 years old.Left index finger abdominal defect(before operation) Fig.2 A double dry vein flap was designed in flexion Fig.3 The flap was cut and ditched between the vein trunks Fig.4 The flap was ruddy without obvious swelling on the 3rd day after operation，selective ligation of the arterial vein branch was carried out Fig.5 The flap survived with good appearance on 17th days after operation

3 討論

3.1 改良動(dòng)脈化靜脈皮瓣研究及方法

傳統(tǒng)動(dòng)脈化靜脈皮瓣因高壓、高氧對(duì)靜脈管壁內(nèi)皮細(xì)胞的破壞[4]，動(dòng)脈血經(jīng)動(dòng)脈化靜脈直接進(jìn)入皮瓣內(nèi)大量開(kāi)放的細(xì)靜脈交通支,且血流緩慢,不但造成皮瓣內(nèi)瘀血,而且影響皮瓣內(nèi)微循環(huán)的正常進(jìn)行[5]，皮瓣淤血、腫脹，成活率低，成活質(zhì)量差。2004 年至2010年，我們?cè)O(shè)計(jì)前臂前面雙干靜脈皮瓣，切開(kāi)雙干之間脂肪層至真皮下血管進(jìn)行“開(kāi)溝”改良，旨在阻斷靜脈干之間的交通支形成的動(dòng)靜脈短路，將非生理皮瓣經(jīng)過(guò)改良后趨向生理皮瓣。動(dòng)脈血→動(dòng)脈化靜脈→小靜脈→毛細(xì)血網(wǎng)→小動(dòng)脈→小靜脈→靜脈回流＋皮瓣邊緣外滲。經(jīng)過(guò)改良的雙干型動(dòng)脈化靜脈皮瓣，成活率及優(yōu)良率明顯提高。大部分皮瓣術(shù)后或術(shù)后第1 天，色澤紅潤(rùn)。但仍有部分皮瓣術(shù)后1～3 d 出現(xiàn)淤血腫脹，大量水泡，皮瓣成活后色素沉著，質(zhì)地較硬，成活質(zhì)量差。

2011 年，我們進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[6]，目的在于觀察皮瓣血供及成活機(jī)制，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈化靜脈及其屬支，通血后高度充盈，皮瓣存在過(guò)度灌注現(xiàn)象。

2015 年我們對(duì)人體前臂靜脈灌注標(biāo)本進(jìn)行解剖研究，觀察靜脈屬支的分布數(shù)量，管徑大小[7]。臨床觀察動(dòng)脈化靜脈皮支數(shù)量及管經(jīng)大小是影響皮瓣成活質(zhì)量的重要因素。我們將靜脈屬支分類為4 型：Ⅰ型：屬支多，管徑細(xì)小<0.1 mm；Ⅱ型：屬支多，管經(jīng)粗細(xì)相間分布；Ⅲ型：屬支少，管徑細(xì)；Ⅳ型：屬支少，管經(jīng)粗>0.2 mm。Ⅰ型及Ⅱ型，在“開(kāi)溝”的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)選擇性結(jié)扎屬支，保證皮瓣供血均勻、適量，皮瓣術(shù)后成活優(yōu)良。Ⅲ型不需改造，皮瓣成活質(zhì)量?jī)?yōu)良。Ⅳ型，因?qū)僦?，無(wú)法結(jié)扎，且管徑粗，供血量大，壓力高，此類型皮瓣成活質(zhì)量差。

3.2 對(duì)改良動(dòng)脈化靜脈皮瓣成活機(jī)理的再認(rèn)識(shí)

（1）“開(kāi)溝”法主要解決了3 個(gè)問(wèn)題：①減少了進(jìn)入無(wú)效循環(huán)的血量，增加了有效循環(huán)路徑的相對(duì)血量。由于切斷了動(dòng)脈化靜脈與引流靜脈之間的交通支，實(shí)際上切斷了動(dòng)脈化靜脈向皮瓣內(nèi)，特別是脂肪層的屬支，減少了無(wú)效循環(huán)路徑，使無(wú)效循環(huán)明顯減少，從而相對(duì)增加了有效途徑的血量比例。②提高了有效循環(huán)的灌注壓，增大了灌注靜脈—微循環(huán)—引流靜脈之間壓力差。③讓回流靜脈避免了動(dòng)脈血直接進(jìn)入造成的管壁內(nèi)皮細(xì)胞損傷，減少了組織液外滲進(jìn)入皮經(jīng)過(guò)“開(kāi)溝”改良使靜脈皮瓣更傾向類生理皮瓣。

（2）“結(jié)扎”法主要是解決動(dòng)脈化靜脈屬支通血后供血過(guò)大，皮瓣過(guò)度充盈問(wèn)題。有研究表明，皮膚是低血流低氧耗器官，每100 g 皮膚組織只需要1～2 mL/min 血液灌注即可成活[8]。通過(guò)結(jié)扎過(guò)大過(guò)多的屬支，降低入血量，讓皮瓣入血與回流達(dá)到相對(duì)平衡。從而提高皮瓣成活質(zhì)量。

（3）靜脈皮瓣由其切取的隨意性，非生理性，靜脈屬支的分布數(shù)量及管徑大小的變化較大，決定了動(dòng)脈化靜脈皮瓣的成活質(zhì)量?jī)?yōu)良率，不可能達(dá)到生理性皮瓣的程度。動(dòng)脈血過(guò)度灌注及對(duì)動(dòng)脈化靜脈及皮支管壁內(nèi)皮細(xì)胞破壞，造成皮瓣不同程度腫脹是其非生理性決定的，但通過(guò)改良，可以最大限度降低。

3.3 動(dòng)脈化靜脈皮瓣適應(yīng)證

靜脈皮瓣因其淺表性，切取隨意性，不損傷深部組織，皮瓣超薄等特點(diǎn)，受到臨床醫(yī)生青睞。我們對(duì)指端，指中、近節(jié)，手指環(huán)形皮膚缺損，單手指脫套，手掌側(cè)及掌背皮膚缺損，指背皮膚合并伸肌腱缺損均進(jìn)行了臨床應(yīng)用研究[9,10]，我們對(duì)修復(fù)難度及效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：

①指端皮膚缺損，因血管吻合技術(shù)要求高，皮瓣面積小，改良難度大，謹(jǐn)慎選擇；②手掌側(cè)、掌背側(cè)較大面積缺損，切取皮瓣一般包含3 支以上靜脈，改良費(fèi)時(shí)費(fèi)力，血管吻合口多，術(shù)者需要豐富的顯微外科操作經(jīng)驗(yàn)。供區(qū)切取面積大，影響供區(qū)美觀，能否選擇小腿后側(cè)作為供區(qū)尚需進(jìn)一步探索；③單手指脫套傷，因病例少(僅1例)，有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)；④手指近、中節(jié)皮膚缺損，特別是環(huán)形缺損，指背皮膚合并肌腱缺損，改良前臂屈側(cè)雙干型動(dòng)脈化靜脈皮瓣有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是其他皮瓣的有益補(bǔ)充。