兩孔法腹腔鏡輔助右半結(jié)腸癌完整系膜切除術(shù)技術(shù)要點及短期療效

胡偉賢，王俊江，吳德慶，吳伍林，呂澤堅，李勇,2，3，蔡觀福，姚學(xué)清,2，3

1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）胃腸外科，廣州 510080；2.廣東省人民醫(yī)院贛州醫(yī)院（贛州市立醫(yī)院）普通外科，贛州 341000；3.南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，廣州 510515

結(jié)腸癌是常見惡性腫瘤，右半結(jié)腸腺癌占結(jié)直腸癌發(fā)病總數(shù)的41%[1]。自1991 年報道第1例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)以來[2]，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌的治療中。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)具備創(chuàng)傷小、疼痛輕及切口美觀等優(yōu)點，其短期安全性和長期腫瘤學(xué)療效與開腹手術(shù)相當(dāng)[3,4]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以減少腹壁創(chuàng)傷的減孔或單孔腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌治療領(lǐng)域逐漸出現(xiàn)。Bucher 等[5]和Remzi 等[6]在2008 年相繼報告了單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)。Hohenberger 等[7]在2009 年提出完整結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）理論，以其更優(yōu)的腫瘤學(xué)療效，成為右半結(jié)腸癌根治手術(shù)的新標(biāo)準(zhǔn)。單孔腹腔鏡下完整結(jié)腸系膜切除的右半結(jié)腸癌根治術(shù)對手術(shù)醫(yī)生操作要求較高，在同一通道下操作，器械之間的相互干擾無法避免。如在單孔的基礎(chǔ)上，通過增加一個輔助操作孔來完成手術(shù)，即兩孔法腹腔鏡手術(shù)，可使操作難度大為減低。本研究分享本中心兩孔法腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME 根治術(shù)的經(jīng)驗體會，探討手術(shù)的短期療效及技術(shù)策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年3 月至2019 年12 月間廣東省人民醫(yī)院胃腸外科行兩孔法腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME根治術(shù)治療的17例患者病歷資料。本研究納入的患者均確診為右半結(jié)腸腺癌，男性12例，女性5例，年齡26～90 歲。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 氣管插管全身麻醉，患者取分腿位，術(shù)者站在患者左側(cè)，扶鏡手站在患者兩腿之間。使用自制的單孔多通道操作裝置，一般有2 個通道，分別作為觀察孔、主刀操作孔（圖1A、B）。經(jīng)臍做3～4 cm 縱行切口，逐層進入腹腔，置入適配的切口保護套，套入單孔多通道操作裝置，建立氣腹，維持壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（圖1C）。于左側(cè)鎖骨中線肋弓下緣做水平操作孔，置入5 mm 或10 mm 套管（Trocar），作為主操作孔（圖1D）。

1.2.2 手術(shù)步驟（1）尾側(cè)入路。患者取人字形體位，頭低腳高，左傾30°，小腸置于左上腹。術(shù)者左手操作鉗提起末端回腸系膜，切開小腸系膜根部與后腹膜融合形成的“黃-白交界線”，進入Toldt's 間隙，保留Gerota 筋膜。由外向內(nèi)側(cè)、尾側(cè)向頭側(cè)分離，分離內(nèi)側(cè)界為顯露胃腸系膜上靜脈的右側(cè)壁及后壁；分離上界，近端為結(jié)腸肝曲，遠端為十二指腸球部。（2）中間清掃：辨清腸系膜上動靜脈及回結(jié)腸動脈的位置，懸吊橫結(jié)腸系膜。術(shù)者左手操作鉗提起回結(jié)腸血管投影處腸系膜，于SMV 與回結(jié)腸靜脈交角處切開系膜，解剖回結(jié)腸靜脈并在其匯入根部找尋SMV 及SMA，分離SMV 及SMA 表面淋巴結(jié)及結(jié)締組織。以SMV／SMA 為軸，根部結(jié)扎離斷其屬支（回結(jié)腸靜／動脈，右結(jié)腸靜／動脈，中結(jié)腸靜／動脈），清掃203／213／223 組淋巴結(jié)，進一步解剖顯露胃-結(jié)腸靜脈干。在胰腺下緣切開橫結(jié)腸系膜，顯露胃后壁，向外側(cè)分離至十二指腸球部與先前尾側(cè)后方分離相會師。（3）頭側(cè)包抄。松解橫結(jié)腸系膜與肝圓韌帶懸吊，切開胃-結(jié)腸韌帶，根據(jù)腫瘤的位置決定胃血管弓內(nèi)或弓外清掃。腫瘤位于盲腸或升結(jié)腸則行標(biāo)準(zhǔn)右半結(jié)腸切除術(shù)，于胃大彎血管弓外中點至橫結(jié)腸近端分離大網(wǎng)膜；若腫瘤位于橫結(jié)腸肝曲或橫結(jié)腸右半，則行擴大右半結(jié)腸切除術(shù)，沿大彎側(cè)胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)、距腫瘤遠端10 cm 處橫斷胃網(wǎng)膜血管弓，沿弓內(nèi)清掃網(wǎng)膜及淋巴組織至胃網(wǎng)膜右動靜脈處，并在根部結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜右動靜脈。（4）體外吻合。經(jīng)臍切口將標(biāo)本取出，體外直視下離斷腸管并行消化道重建，本研究患者均采用空腸-結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。重新建立氣腹，沖洗腹腔，檢查手術(shù)野，于右肝下留置腹腔引流管(見圖2）。

圖2 手術(shù)關(guān)鍵步驟A：尾側(cè)入路，回-結(jié)腸系膜與后腹膜融合“黃白交接線”（箭頭與紅色虛線處）B：游離平面，Gerota 筋膜（標(biāo)黃色平面）的上方，沿Toldt's 間隙（紅色虛線處）分離C：顯露十二指腸降段，沿胰-十二指腸前筋膜向內(nèi)側(cè)、頭側(cè)分離D：尋找SMV 及回結(jié)腸動靜脈E：清掃203 組淋巴結(jié)，在根部結(jié)扎回腸動靜脈F：懸吊橫結(jié)腸系膜G：沿SMA 與SMV 清掃213 組、223 組淋巴結(jié)，離斷右結(jié)腸動靜脈和中結(jié)腸動靜脈H：顯露Henle's 干，離斷相應(yīng)分支I：體外回腸-橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合J：留置腹腔引流管K：CME 及D3 清掃術(shù)野L：離體標(biāo)本Fig.2 The key steps of surgery.A: Caudal approach,merging of meso-colic and posterior peritoneum "yellow-white crossover" (arrow and red dotted line indicated)；B: Dissociated the plane,above the Gerota fascia (yellow plane marked),excised along Toldt ’s space (red dotted line)；C: The descending segment of the duodenum was exposed and excised medially and cephalically along the pancreas-duodenal anterior fascia；D: SMV and ileocolonic arteries and veins were searched；E:The No.203 groups of lymph nodes were dissected,ligation of ileocolic arteriovenous vein was performed at the root；F: The transverse mesentery was suspended；G:The lymph nodes of group 213 and group 223 were dissected along SMA and SMV,and the right and middle colon arteriovenous veins were disconnected；H:Exposed the trunk of Henle′s and detached the related branches；I:Extracorporeal ileum and transverse colon side-to-side anastomosis；J:Detained abdominal drainage tube；K:CME and D3 dissection for the surgical field；L:Displayed specimen

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)檢出數(shù)目、陽性淋巴結(jié)檢出率、術(shù)后首次排氣、術(shù)后首次進流食與半流食時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間等，并發(fā)癥采用Clavien Dindo 分級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究采用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的用（）表示，非正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位間距）表示。分類變量以%（例）表示。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料及術(shù)中指標(biāo)

本研究納入17例患者，男性70.6%（12例），女性29.4%（5例），中位年齡53 歲，體質(zhì)指數(shù)BMI（21.5 ±2.6）kg/m2。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分I 級76.5%（13例）、II 級23.5%（4例）。美國東部腫瘤協(xié)作組織（ECOG）體力狀態(tài)評分為0 級64.7%（11例）、1 級11.8%（2例）、2 級17.6%（3例）、3 級5.9%（1例）。腫瘤均位于右半結(jié)腸，其中位于盲腸17.6%（3例）、升結(jié)腸17.6%（3例）、升結(jié)腸肝曲41.1%（7例）、橫結(jié)腸肝曲23.5%（4例）。均順利完成手術(shù)，無出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥，中轉(zhuǎn)開腹5.9%（1例），余94.1%（16例）無額外增加輔助Trocar。平均手術(shù)時間（126.0±27.8）min；平均手術(shù)出血量（21.2±14.9）mL。留置腹腔引流管者94.1%（16例）。術(shù)畢平均切口長度（5.6±3.1）cm，因腫瘤大于5 cm 而在取出腫瘤標(biāo)本時延長手術(shù)切口者41.1%（7例），見表1。

表1 患者臨床資料及手術(shù)信息Tab.1 Basic clinical data and surgical information of patients

2.2 術(shù)后指標(biāo)及病理體征

術(shù)后首次排氣為（1.5±0.6）d，首次進流質(zhì)飲食時間為（1.3±0.6）d，進半流質(zhì)飲食時間（4.1±2.3）d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥有29.4%（5例），并發(fā)癥類型Clavien-Dindo 分級1 級17.6%（3例，淋巴漏）、2 級5.9%（1例，腹腔出血），4 級5.9%（1例，肺部感染）。術(shù)后病理分期（AJCC cancer staging 8th）：0 期11.8%（2例）、I 期23.5%（4例）、II 期11.8%（2例）、III 期52.9%（9例）。腫瘤最大徑平均為（5.28±2.94）cm，切除標(biāo)本平均長度為（28.48±6.95）cm，檢獲淋巴結(jié)平均（33.8±11.2）枚，陽性淋巴結(jié)75%分位數(shù)為1 枚（0～9 枚），術(shù)后平均住院時間為（7.9±4.5）d，見表2。

表2 術(shù)后觀察指標(biāo)及病理結(jié)果Tab.2 Postoperative observation indicators and clinicopathological data

3 討論

腹腔鏡輔助右半結(jié)腸CME 可獲得與開腹手術(shù)等同的短期及長期治療效果[3,4,8]，而且手術(shù)后的疼痛，手術(shù)切口的美觀程度更優(yōu)。隨著腹腔鏡技術(shù)水平的提高，結(jié)直腸外科醫(yī)生追求更加微創(chuàng)的治療模式。2016 年，Watanabe 等[9]通過多中心研究納入200例結(jié)直腸癌患者，單孔（37例）對比傳統(tǒng)多孔（30例）腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，兩組短期療效及清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面無差異。

一般而言右半結(jié)腸CME 手術(shù)清掃的范圍大，血管解剖變異多，技術(shù)要求更高，行單孔腹腔鏡手術(shù)缺少助手提供對抗?fàn)恳?，術(shù)者的操作器械通過同一通道入腹，器械之間的沖突無可避免，更增加了操作難度。為解決單孔腹腔鏡右半結(jié)腸CME 手術(shù)操作的技術(shù)瓶頸，筆者在原單孔的基礎(chǔ)上，設(shè)計在左上腹增加一個5 mm 或10 mm 輔助操作孔作為術(shù)者的主要操作孔，使術(shù)者雙手操作器械有充分的空間，明顯變得簡易。手術(shù)結(jié)束后，該輔助穿刺孔可用于放置腹腔引流管，便于觀察術(shù)后腹腔出血、吻合口漏及淋巴漏等并發(fā)癥，及時引流術(shù)后腹腔滲液，在達到更微創(chuàng)效果的同時，有利于加速患者術(shù)后的康復(fù)。

腹腔鏡下右半結(jié)腸癌根治術(shù)的手術(shù)入路主要有中間入路、尾側(cè)入路等[10,11]，孰優(yōu)孰劣尚無定論。兩孔法腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME 根治術(shù)的技術(shù)難點之一為單人操作，其無法達到傳統(tǒng)腹腔鏡下由助手與主刀配合形成三角牽拉的組織張力。但隨著手術(shù)能量平臺的進步，正如超聲刀的使用，并不需要過多的組織張力，在組織自然狀態(tài)下充分地凝閉切割即可減少術(shù)野滲血。本組病例采用“尾側(cè)入路”，由于結(jié)腸起始段與后腹膜形成融合筋膜[12]，將末段回腸系膜向頭內(nèi)側(cè)提起，切開系膜與后腹膜融合的“黃-白交界線”，可以較準(zhǔn)確地進入toldt's 間隙。沿此無血管間隙，遵循CME 的原則進行翻頁式分離，可較輕松地游離至結(jié)腸肝曲，內(nèi)側(cè)界游離至十二指腸-胰頭表面，進而轉(zhuǎn)至腸系膜中心，以腸系膜上動靜脈（SMA 及SMV）為軸清掃第3 站淋巴結(jié)，并根部結(jié)扎右半結(jié)腸的相應(yīng)血管。而中結(jié)腸動脈根部淋巴結(jié)清掃，胃-結(jié)腸靜脈干（Helen trunk）的處理是右半結(jié)腸CME 手術(shù)主要的難點。由于橫結(jié)腸相對游離，缺少助手的對抗?fàn)坷?，增加了暴露血管根部進行淋巴結(jié)清掃的難度。此時筆者的策略是：將中結(jié)腸動脈外壁附著的橫結(jié)腸系膜縫合懸吊于上腹壁，使中結(jié)腸動脈的形態(tài)清晰可見，顯露空間以便于淋巴結(jié)清掃。本組手術(shù)病例中未出現(xiàn)Helen 靜脈干及SMV 損傷等并發(fā)癥。

本組病例平均手術(shù)時間為（126.0±27.8）min，平均出血量為（21.2±14.9）ml，術(shù)后平均住院天數(shù)為（7.9±4.5）d。與既往文獻報告?zhèn)鹘y(tǒng)的腹腔鏡右半結(jié)腸癌手術(shù)時間相仿[13]。腫瘤小于5 cm 者10例，手術(shù)后平均住院天數(shù)為（7.1±4.7）d；腫瘤大于5 cm 者7例，予延長手術(shù)切口取出標(biāo)本，手術(shù)后平均住院天數(shù)為（9.2±4.6）d，其中1例因腫瘤最大徑達12 cm，腹腔鏡下無法滿意操作而中轉(zhuǎn)開腹。一項納入17 個研究共1778例的單孔腹腔鏡對比傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)的薈萃分析顯示，單孔與傳統(tǒng)腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率分別是5.6%（48/861）和3.6%（33/917），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR：1.51；95% CI 0.96～2.38；P=0.08）[14]。本研究病例數(shù)較少，不足以進行兩孔法與單孔法或傳統(tǒng)法手術(shù)的中轉(zhuǎn)開腹率比較。2019 年中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會單孔腹腔鏡專委會發(fā)布單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)專家共識，結(jié)直腸惡性腫瘤采用單孔腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥為腫瘤小于4 cm，大于5 cm 則不推薦[15]。結(jié)合本組病例，當(dāng)腫瘤大于5 cm，取出腫瘤標(biāo)本時，必將延長手術(shù)切口。此時兩孔法降低腹壁創(chuàng)傷的優(yōu)勢不大，術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏等并發(fā)癥的機率增加，因此應(yīng)慎重選擇兩孔法手術(shù)。腫瘤學(xué)指標(biāo)是評價結(jié)腸癌手術(shù)的重要指標(biāo)。本組病例大部分為III 期（9例），切除的標(biāo)本平均長度和平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目相比傳統(tǒng)開放右半結(jié)腸癌CME 手術(shù)[7]，及傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME 手術(shù)[8,13]無明顯差異。本組有5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，3例淋巴漏，1例因術(shù)后第2 d 抗凝治療出現(xiàn)腹腔出血，另有1例為腫瘤最大徑達10 cm，合并IgA 腎病長期服用激素治療的患者出現(xiàn)肺部感染，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房治療。所有并發(fā)癥經(jīng)保守治療處理，無再次手術(shù)病例。

本研究具有一定的局限性，是單中心的臨床觀察，缺乏與同時期傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME 手術(shù)的數(shù)據(jù)對比，手術(shù)的短期療效的非劣效性尚待進一步的研究，其長期療效需開展前瞻性的隨機臨床試驗來驗證。

本研究探討兩孔法腹腔鏡右半結(jié)腸癌CME 根治術(shù)的手術(shù)策略及技術(shù)難點，初步表明兩孔法手術(shù)是安全、有效的。