孔源性視網(wǎng)膜脫離內(nèi)外路手術預后的觀察

趙魯新,祝 偉

(淄博市中心醫(yī)院 眼科,山東 淄博 255036)

0 引言

“馬蹄孔”導致的視網(wǎng)膜脫離在視網(wǎng)膜脫離病人中非常多見,多數(shù)是玻璃體后脫離牽拉視網(wǎng)膜撕出裂孔導致,這類病人發(fā)病比較快,有明顯的視物遮擋感和視力下降。 一般來說視網(wǎng)膜脫離的范圍比較大,脫離的高度比較高。 本文回顧了一組非后極部單發(fā)馬蹄孔源性視網(wǎng)膜脫離患者臨床資料,對比觀察玻璃體手術和鞏膜扣帶手術兩種方式的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年5 月至2020 年12 月在淄博市中心醫(yī)院確診的非后極部單發(fā)性馬蹄孔導致的視網(wǎng)膜脫離病例192 例207 眼,年齡43—66 歲,男性102 例、女性90 例,有晶體眼186 例,累及黃斑脫離的86 例,合并高度近視的24 例,分為A 組(玻璃體手術組)和B組(鞏膜扣帶手術組)。 其中A 組116 人122 眼,B 組76 人85 眼。 入組原則:確診因“馬蹄孔”導致的非后極部單發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者,裂孔位于周邊、赤道附近或偏后,排除合并后極部視網(wǎng)膜裂孔(包括黃斑裂孔)者,排除既往有眼部手術史者。 根據(jù)視網(wǎng)膜脫離的具體情況決定手術方式。 晶狀體渾濁眼底窺不清,裂孔較大(≥2PD)甚至卷邊,裂孔處玻璃體牽拉,以視網(wǎng)膜前膜為主的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變患者選擇玻璃體切割術(A 組);以視網(wǎng)膜下膜為主的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變患者選擇鞏膜扣帶術(B 組)。

1.2 方法

所有患者術前常規(guī)行視力、矯正視力、眼壓,眼科B 超、光學相干斷層掃描 (OCT)、眼底照相檢查等。術前常規(guī)抗生素滴眼液滴術眼3 d,所有手術均由同一經(jīng)驗豐富的眼底專業(yè)醫(yī)師完成。

玻璃體手術組采用標準三通道閉合式微創(chuàng)23G玻璃體切割術。 盡量切除玻璃體,包括扁平部玻璃體盡量頂壓切凈,一定清除干凈視網(wǎng)膜裂孔周圍的玻璃體,重水壓平后極部視網(wǎng)膜,在重水下或者氣下激光封閉裂孔。 行氣/液交換后使玻璃體腔充滿空氣,對于單純上方裂孔,給予C3F8 氣體0.5~0.8 mL,對于多發(fā)裂孔及下方有裂孔者,予硅油充填,2~3 個月取出硅油,術后均采取面向下或半坐體位1 周。 對于晶體混濁嚴重病人超聲乳化+人工晶體植入+玻璃體手術方式,晶體混濁不嚴重的病人一般在取油時聯(lián)合超聲乳化人工晶體植入術。

對于鞏膜扣帶手術組,所有病例均在雙目間接眼底鏡直視下進行視網(wǎng)膜裂孔的定位和冷凝。 選擇柔韌性和彈性較好的硅海綿作為外加壓物,硅海綿常規(guī)用高溫高壓消毒。 馬蹄孔以垂直角膜緣方向,圓孔、多個相鄰裂孔以及鋸齒緣離斷者予平行角膜緣方向放置。 預固定海綿后查看裂孔與鞏膜嵴的位置:如果裂孔落在嵴中央,貼敷良好或是基本貼敷,不必放液,扎緊加壓物即可結束手術;如果視網(wǎng)膜脫離高,網(wǎng)膜下液很多,影響裂孔貼敷,則需要行視網(wǎng)膜下液引流后,再觀察裂孔與鞏膜嵴的位置關系,一般是可以解決貼敷問題的;若估計裂孔與嵴達不到貼敷關系,裂孔與加壓嵴之間仍有少量視網(wǎng)膜下液,但是裂孔位置肯定在正中,在結束手術前向玻璃體腔注入1 mL 消毒空氣,至眼壓T+1[1]。

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件,計量資料用平均數(shù)±標準差表示,手術前后最佳矯正視力進行重復測量數(shù)據(jù)的方差分析,術后不同時間點與術前最佳矯正視力比較采用配對t檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 解剖復位情況

A 組術后3 個月共有120 眼(98.36%)一次手術后視網(wǎng)膜復位,2 眼存在視網(wǎng)膜淺脫離;B 組術后3 個月共有81 眼(95.29%)一次手術后視網(wǎng)膜復位,4 眼存在視網(wǎng)膜淺脫離。 兩組比較無統(tǒng)計學意義的顯著差異(見表1)。

表1 解剖復位情況

2.2 最佳矯正視力

所有患者手術后最佳矯正視力均較術前有不同程度改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 其中:A 組術后1 個月、3 個月最佳矯正視力分別與術前相比,差異均有統(tǒng)計學意義(t=9.66,15.61,P<0.01);B 組術后1 個月、3 個月最佳矯正視力分別與術前相比,差異亦均有統(tǒng)計學意義(t=5.62,17.75,P<0.01),具體如表2 所示。

表2 手術前后患眼最佳矯正視力情況

2.3 術后并發(fā)癥

A 組54 眼(44.3%)術后一過性眼壓升高,使用降眼壓藥物1 周后恢復正常;36 眼(29.5%)術后出現(xiàn)前房房水閃輝,經(jīng)局部藥物治療后恢復正常;未行白內(nèi)障手術者術后21 眼(17.2%)出現(xiàn)晶狀體后囊羽毛狀混濁,未予治療,后自行吸收;1 眼術后重水殘留(硅油取出時處理)。 B 組患者1 眼(1.2%)出現(xiàn)黃斑前膜,觀察未發(fā)展,故未行進一步處理;8 眼(9.4%)出現(xiàn)術后一過性高眼壓,用藥后穩(wěn)定。 9 眼角膜上皮損傷,用藥后角膜上皮恢復。

3 討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離的手術目的,不論是玻璃體手術還是鞏膜扣帶手術,都是封閉裂孔,基于這種觀點,很多外路手術也不需要放液,避免了放液手術可能導致的眼內(nèi)出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜嵌頓、眼內(nèi)感染等并發(fā)癥[2],這也為“微創(chuàng)外路手術”提供了可能。 對于單孔的病例,外路手術只需一處墊壓,裂孔封閉好了,視網(wǎng)膜就可以復位。 對于多孔病例(本文未做研究),尤其是裂孔分散病例,墊壓物可能要分散在不同象限,這樣會延長手術時間,手術的創(chuàng)面也會很大,但是會避免內(nèi)眼手術的相關并發(fā)癥,對晶狀體的影響小。 使用微創(chuàng)玻璃體手術,只需3 個扁平部的穿刺口,就可以解決視網(wǎng)膜的所有裂孔,激光封閉裂孔比冷凝裂孔反應更輕,增殖更小,過度冷凝不僅會使視網(wǎng)膜色素上皮受損,不利于裂孔邊緣愈合,還會刺激增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的發(fā)展,導致脈絡膜及視網(wǎng)膜的嚴重萎縮,形成新的視網(wǎng)膜裂孔[3],所以內(nèi)路手術比外路手術更具優(yōu)勢。

在沒有OCT 的年代,做完網(wǎng)脫手術后通過眼底鏡觀察、眼底照相或眼科B 超,來判定視網(wǎng)膜是否復位,對于術后矯正視力不佳者,可能歸于網(wǎng)脫累及黃斑部導致的視功能障礙。 但隨著OCT 的普及,對網(wǎng)脫術后OCT 檢查時發(fā)現(xiàn)有些病例視網(wǎng)膜下還是有少許的積液,表現(xiàn)為淺脫離或累及黃斑部。 本研究的兩組病人OCT 檢查發(fā)現(xiàn),兩組病人網(wǎng)膜下液殘留的,外路手術病例多。 研究結果表明,鞏膜扣帶手術視網(wǎng)膜解剖復位后,持續(xù)性視網(wǎng)膜下液(PSF)的發(fā)生率為70%[4-5],玻璃體切割手術視網(wǎng)膜解剖復位后PSF 的發(fā)生率為47%[6]。 所以,鞏膜扣帶手術PSF 的發(fā)生率比玻璃體手術要高,如果發(fā)生在黃斑區(qū),是會影響術后視力的。 本次研究顯示兩組視網(wǎng)膜復位率沒有統(tǒng)計學差異(P=0.2),雖然如此,但傾向于行玻璃體切割手術來治療此類的視網(wǎng)膜脫離,術中多采用重水將黃斑下液體擠到周邊,通過內(nèi)排液的方法徹底排出視網(wǎng)膜下液,這樣做可以使得黃斑最大程度上復位。

“馬蹄孔”視網(wǎng)膜脫離的患者,玻璃體往往有少許的積血,導致長期的玻璃體混濁,扣帶術后,雖然視網(wǎng)膜可以復位,視功能也可以改善,但是眼前不斷漂浮的黑影總是讓不少患者覺得不滿意。 使用微創(chuàng)玻璃體手術,可以將玻璃體切凈,避免眼前漂浮的黑影對視覺的影響。 但是對于青少年的孔源性視網(wǎng)膜脫離患者,由于其玻璃體跟視網(wǎng)膜粘連緊密,玻璃體相對“黏稠”,這樣的病例鞏膜扣帶手術比玻璃體手術成功率要高一些[7-8]。

本研究回顧性分析了玻璃體切割手術和鞏膜扣帶手術對非后極部孔源性視網(wǎng)膜脫離的手術效果,術式的選擇與病變的程度有關。 影響術后視功能的因素很多,但是視網(wǎng)膜脫離手術后的解剖復位非常關鍵,這也是恢復視力的基本前提,從本研究結果看,兩種術式對術后的解剖復位率兩者之間無統(tǒng)計學差異?？蹘中g可以導致眼表墊壓物的突出,影響眼部外觀,造成患者眼部不適,加重心理負擔,玻璃體手術后眼表外觀與術前相比基本沒有變化。 隨著微創(chuàng)玻璃體手術的普及和技術水平的不斷提高,對此類視網(wǎng)膜脫離患者的治療,越來越多的會應用玻璃體切割手術。