肝癌治療后并發(fā)膽管支氣管瘺1例

何文勇 駱文志 周鴻科

患者男性，83歲，因“反復(fù)發(fā)熱5月余，再發(fā)加重伴咳痰3 d”于2019年10月13日入院。2019年5月1日患者因發(fā)熱1周，伴畏寒、寒戰(zhàn)來我院，診斷為“1. 膽道感染2. 社區(qū)獲得性肺炎3. 肝腫瘤綜合治療后”，予拉氧頭孢抗感染、護(hù)肝、利膽等治療11 d痊愈出院。2019年5月28日行“肝動脈化療栓塞術(shù)”。2019年6月14日再次出現(xiàn)高熱(39.3℃)而入住我院，診斷為“1.敗血癥(解沒食子酸鹽鏈球菌)2.肝惡性細(xì)胞瘤3.肝硬化失代償期4.霉菌性食管炎”，予莫西沙星抗感染、護(hù)肝護(hù)胃、營養(yǎng)支持等治療20 d后好轉(zhuǎn)出院。2019年7月15日第三次因“發(fā)熱伴納差2 d”入院。入院后反復(fù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.5℃。診斷為“1.肝惡性細(xì)胞瘤2.肝硬化失代償期(食管靜脈曲張II度)。予拉氧頭孢抗感染、抑酸護(hù)胃、護(hù)肝退黃等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。2019年10月10日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱( 39℃)，伴畏寒，伴咳嗽、咳痰和口苦。開始為白色黏痰，后轉(zhuǎn)為金黃色膽汁樣痰，痰量逐漸增多，臥位時咳痰加重。無胸痛、胸悶，無腹痛、反酸等不適。服用“頭孢泊肟、布洛芬”無好轉(zhuǎn)，遂來我院就診，門診行胸片提示右肺中葉高密度影、雙中下肺多發(fā)短棒狀高密灶(見圖1)。血常規(guī)示：CRP 133.11 mg/L、WBC 11.93×109/L、N% 88.3%。擬“1. 社區(qū)獲得性肺炎2. 肝腫瘤綜合治療后”收住呼吸科。既往病史：2002年8月上腹部CT發(fā)現(xiàn)肝臟占位(6 cm×7 cm)，病理活檢確診為“原發(fā)性肝癌”，行肝動脈栓塞術(shù)治療后提示腫物縮小，同年11月于行“肝癌切除術(shù)”，術(shù)后定期復(fù)查未見腫瘤復(fù)發(fā)。2011年3月31日肝臟CT發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，分別在2011年3月31日、2017年1月19日、2018年6月21日行3次“肝腫瘤放射性粒子植入術(shù)”(分別植入40粒、40粒、30粒)，并于2017年1月19日行“肝臟腫瘤微波消融術(shù)”。2019年3月20日MR提示腫瘤進(jìn)展:肝S8見異常信號灶(37 mm×33 mm)，S4見數(shù)個結(jié)節(jié)狀異常信號灶，考慮腫瘤復(fù)發(fā)。故在2019年3月28日再次行“肝腫瘤微波消融術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)病情加重，皮膚黃染，活動耐力下降，胸片提示右側(cè)中～大量氣胸、右側(cè)少量胸腔積液。經(jīng)治療氣胸、胸腔積液消失。2019年4月28日MR提示肝癌病灶縮小至7 mm。有高血壓及糖尿病史幾十年，曾因“十二指腸潰瘍”行胃大部分切除術(shù)。

圖1 胸部DR箭頭示放射性物質(zhì)

入院后查體：全身皮膚、黏膜無黃染，無皮下出血點及瘀斑。左肺叩診音清，右下肺叩診稍濁，左下肺呼吸音增粗，右肺呼吸音減弱，雙下肺可聞少量中細(xì)濕羅音。腹部平坦，見一人字行手術(shù)疤痕，腹壁淺表靜脈無曲張。腹軟，全腹未觸及腫塊，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及。其余查體未見特殊。查血常規(guī)：WBC 10.36×109/L, N% 85.51%；N 8.86×109/L；CRP 192.49 mg/L；降鈣素原(PCT)1.348 ng/mL；Alb 26 g/L；DBil 14.7 μmol/L。其余生化指標(biāo)未見明顯異常。入院診斷為社區(qū)獲得性肺炎(非重癥)，評估患者高齡，存在低蛋白血癥、糖尿病和惡性腫瘤等因素，且近5個月來反復(fù)發(fā)熱和住院，考慮感染病原體多為混合菌、耐藥菌可能，給予莫西沙星抗感染、止咳祛痰、補(bǔ)充白蛋白、護(hù)肝利膽等治療，患者體溫有好轉(zhuǎn)，但仍咳大量膽汁樣痰。臨床不排除膽汁反流可能，由于患者一般情況較差，不能耐受胃鏡，同時痰檢提示膽紅素明顯升高(見表1)。檢查胸部CT增強(qiáng)提示(見圖2)：1.雙肺炎癥并右肺中葉肺不張，支氣管內(nèi)高密影； 2.肝S8、S4低密影及肝S8、S5、S4多發(fā)金屬影。結(jié)合病史，考慮患者存在膽管支氣管瘺，多次與患者和家屬解釋病情，征得同意后，行支氣管鏡灌洗液查膽紅素陽性(見表1)。最終確診為膽管支氣管瘺，經(jīng)呼吸科、消化科、肝膽外科多學(xué)科討論認(rèn)為，患者高齡，一般狀況差，基礎(chǔ)疾病多，不適合進(jìn)行外科手術(shù)治療，故繼續(xù)保守治療2周余，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，口服帶藥出院。出院后隨訪6個月，患者生活能自理，間中有咳少量膽汁樣痰，一般情況可。

圖2 胸部CT箭頭示支氣管內(nèi)高信號放射性物質(zhì)

表1 膽紅素生化檢測

討論膽管支氣管瘺(bronchobiliary fistula, BBF)是肝膽道與肺支氣管樹之間存在病理性連通，是在肝癌消融后可產(chǎn)生的一種罕見并發(fā)癥，目前仍屬罕見病，臨床上容易被忽略[1]。其常見病因包括：先天性、肝包蟲囊病、肝臟膿腫、膽道梗阻、外傷、醫(yī)源性等。其中醫(yī)源性原因有：肝臟切除術(shù)、射頻消融(RFA)、胸腔引流術(shù)等[2]。目前消融是治療肝細(xì)胞癌常用的有效方法之一，這種微創(chuàng)性及可重復(fù)性的治療方法在治療小肝癌方面的療效跟外科切除相當(dāng)[3]。隨著微創(chuàng)治療技術(shù)在肝臟治療方面的地位日益提高，并發(fā)BBF的概率也逐漸升高。據(jù)2002年Mulier等[4]及2005年 Tateishi等[5]的報道，肝癌消融后并發(fā) BBF的概率分別1/3 660和2/1 000。BBF最常見的臨床表現(xiàn)是咳嗽和咳膽汁樣痰、發(fā)熱、腹痛、胸悶/胸痛、黃疸、呼吸困難，其中最特異的癥狀是咳膽汁樣痰[6]。本病原發(fā)病因呈多樣性，個體化治療及多學(xué)科協(xié)作(MDT)觀念對于本病尤為重要。BBF病人常伴有敗血癥、營養(yǎng)不良等，需根據(jù)個體情況應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡[7]。

本例為肝癌綜合治療患者，先后行肝動脈栓塞術(shù)及肝癌切除術(shù)而得到治愈，隨訪多年后復(fù)發(fā)失去再手術(shù)指征，故行多次微波消融術(shù)和放射性粒子植入術(shù)等姑息性治療，效果顯著。但是由于肝癌進(jìn)展加重，后期出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，合并肺炎、敗血癥、重度營養(yǎng)不良等進(jìn)行住院診治。本次為第4次因發(fā)熱、感染而住院，出現(xiàn)新的癥狀為咳膽汁樣痰，臨床考慮到膽管支氣管瘺可能，并通過影像學(xué)和痰液及肺泡灌洗液的膽色素檢測而最終確診。再次提示如果患者有典型的咳膽汁樣痰，應(yīng)考慮到此病的可能，盡快完善檢查進(jìn)行診斷。由于膽汁刺激引起的肺實變，相應(yīng)的影像學(xué)改變也可能被誤診為肺炎，此時應(yīng)該借助痰液膽色素檢測，是有效的非侵入性診斷方法，可作為無創(chuàng)檢測的首選。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)和逆行性胰膽管造影(ERCP)[8]。本例患者因不能耐受PTC和ERCP，故選擇行電子支氣管鏡檢查(圖4)?；颊叻磸?fù)發(fā)熱5月余，我們考慮是同一疾病的自然進(jìn)展，在早中期沒有特征性的咳膽汁樣痰，后期由于膽汁逐漸侵蝕膈肌并穿透貫通，放射性粒子進(jìn)入肺部造成膈肌、肺組織等局部放射性壞死，造成繼發(fā)的反復(fù)感染和炎癥反應(yīng)，最終形成膽管支氣管瘺，此時有大量膽汁樣痰咳出。該患者上述臨床表現(xiàn)與文獻(xiàn)報導(dǎo)相似，經(jīng)保守治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，考慮為輕度膽管支氣管瘺。該患者出院后隨訪，仍有咳少量膽汁樣痰。對于肝癌綜合治療后的患者，尤其是有外科手術(shù)及消融治療的病史，出現(xiàn)同一肺基底部反復(fù)感染或咳膽汁樣痰時應(yīng)考慮到此病的可能。治療方面，BBF還是以外科手術(shù)修補(bǔ)瘺口為主，總體療效顯著，但應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)病及基本情況進(jìn)行全面評估，不能耐受手術(shù)者可考慮保守治療。同時此類患者多合并繼發(fā)肺部感染甚至敗血癥，臨床上應(yīng)及時完善病原學(xué)檢測和積極抗感染、營養(yǎng)支持等治療，加速瘺口的愈合[8]。近年來也有許多新型治療方法的報道,如:栓塞及支架置入術(shù)等[9-10]。通過本患者的診療和文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，希望藉此BBF病例的診治經(jīng)驗，對于提高臨床工作者對BBF的認(rèn)識有一定的幫助。

圖3 胸部CT箭頭示肝臟內(nèi)高信號放射性物質(zhì)

圖4 電子支氣管鏡見膽汁樣痰