遠(yuǎn)程監(jiān)控對(duì)居家自動(dòng)化腹膜透析患者容量管理的影響

田素革,張靜,郭文杰,鄭艷平,曲哲,張麗娜,顧玥

自動(dòng)化腹膜透析(Automated Peritoneal Dialysis，APD)是終末期腎臟病(End-stage Renal Disease，ESRD)治療方式之一，其利用自動(dòng)化循環(huán)機(jī)器在患者睡眠中完成居家腹膜透析治療[1]，具有使用方便、易調(diào)整透析劑量，白天可自由安排日?；顒?dòng)或參加力所能及的工作，使患者重返社會(huì)等優(yōu)點(diǎn)，是未來(lái)腹膜透析發(fā)展的方向和趨勢(shì)[2]。容量超負(fù)荷(攝入量大于排出量)是腹膜透析患者常見(jiàn)臨床問(wèn)題之一，是導(dǎo)致腹膜透析患者死亡的主要原因[3-4]，維持容量平衡是腹膜透析成功的關(guān)鍵[5]。國(guó)內(nèi)外對(duì)于腹膜透析患者容量超負(fù)荷發(fā)生率報(bào)道各不一致，但發(fā)生率均較高，達(dá)60%以上[6-7]，維持腹膜透析患者容量平衡是臨床亟待解決的重要問(wèn)題。腹膜透析以居家治療為主，因此有效的院外隨訪和居家管理尤為重要。遠(yuǎn)程監(jiān)控(Remote Monitoring，RM)是一種技術(shù)能夠監(jiān)測(cè)臨床環(huán)境之外的患者，用一種設(shè)備或軟件可搜集患者臨床數(shù)據(jù)，并將數(shù)據(jù)傳輸?shù)结t(yī)院或其他地方進(jìn)行監(jiān)測(cè)和分析,醫(yī)療專業(yè)人員根據(jù)接收到的遠(yuǎn)程監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，可啟動(dòng)預(yù)防性干預(yù)或更改患者處方[8]。遠(yuǎn)程監(jiān)控已顯示出對(duì)糖尿病等慢性疾病患者的管理益處[9-10]。我院腹膜透析中心自2020年6月對(duì)所隨訪管理的居家APD患者實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)控，對(duì)患者容量管理有積極影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年6～11月在河南省人民醫(yī)院腹膜透析中心隨訪管理的居家APD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；穩(wěn)定APD≥3個(gè)月；自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性病或同時(shí)行血液透析治療；精神障礙、認(rèn)知功能障礙；并存其他嚴(yán)重并發(fā)癥。共納入74例患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各37例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[(2020)-倫理新技術(shù)(1-55號(hào))]。6個(gè)月觀察期內(nèi)無(wú)患者脫落、退出，無(wú)患者轉(zhuǎn)血液透析、腎移植或死亡。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 腹膜透析護(hù)士通過(guò)電話或微信每周1次了解患者近期居家腹膜透析操作情況、身體是否有異樣、腹膜透析液進(jìn)出及尿量情況、用藥情況、飲食情況、血壓、體質(zhì)量、腹膜透析導(dǎo)管以及到導(dǎo)管出口的情況。腹膜透析護(hù)士根據(jù)上述情況，給予患者指導(dǎo)意見(jiàn)，必要時(shí)向腹膜透析醫(yī)生反饋，共同制訂干預(yù)方案?；颊呷缬刑厥馇闆r或疑問(wèn)，可及時(shí)就診或電話、微信溝通。特殊需要(如依從性差、并發(fā)癥頻繁、行動(dòng)不便復(fù)診患者，需評(píng)估其居家腹膜透析環(huán)境及操作，了解其社會(huì)關(guān)系)時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行家庭隨訪。

1.2.2觀察組

1.2.2.1成立遠(yuǎn)程監(jiān)控管理小組 根據(jù)《自動(dòng)化腹膜透析治療中國(guó)專家共識(shí)》[2]，組建遠(yuǎn)程監(jiān)控管理小組，小組成員主要由1名專職腹膜透析醫(yī)生、1名專職腹膜透析護(hù)士組成，需要時(shí)還可聯(lián)系其他學(xué)科兼職固定人員如營(yíng)養(yǎng)師。腹膜透析醫(yī)生主要負(fù)責(zé)解讀透析數(shù)據(jù)，評(píng)估患者的臨床狀況，調(diào)整透析和用藥處方，制訂隨訪方案。腹膜透析護(hù)士主要職責(zé)是定期隨訪，了解并記錄患者的一般狀況；評(píng)估患者容量負(fù)荷、營(yíng)養(yǎng)、心理健康、自我管理能力和導(dǎo)管功能狀況等，并對(duì)患者進(jìn)行宣教。其他學(xué)科人員主要為患者提供涉及本領(lǐng)域的專業(yè)干預(yù)和指導(dǎo)。

1.2.2.2建立遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺(tái) 該平臺(tái)由一軟件開(kāi)發(fā)公司與我院腎內(nèi)科共同開(kāi)發(fā)，分為醫(yī)護(hù)端、患者端和設(shè)備端。遠(yuǎn)程監(jiān)控管理小組經(jīng)計(jì)算機(jī)或手機(jī)界面輸入各自的用戶名和密碼可以登錄醫(yī)護(hù)端。醫(yī)護(hù)端包括6個(gè)模塊，分別是檔案管理(患者基本信息)， 透析效果(評(píng)估透析質(zhì)量的相關(guān)生化指標(biāo)和量表，其中生化指標(biāo)由腹膜透析護(hù)士根據(jù)檢驗(yàn)單結(jié)果錄入)，今日指標(biāo)(透析模式、透析次數(shù)、注入量、引流量、超濾量、灌入時(shí)間、引流時(shí)間、24 h尿量、血壓、體質(zhì)量等容量相關(guān)指標(biāo))，檢驗(yàn)單(患者日常門(mén)診隨訪和住院檢查的單據(jù))，醫(yī)患互動(dòng)(遠(yuǎn)程視頻、遠(yuǎn)程處方調(diào)整、隨訪指導(dǎo)、健康教育)，統(tǒng)計(jì)分析(自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析“每日指標(biāo)管理”和“透析效果”模板中相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化，對(duì)未上傳的監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)和已上傳但超過(guò)正常閾值范圍的監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)將生成消息提醒，幫助醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別患者異常情況)?；颊咄ㄟ^(guò)手機(jī)或計(jì)算機(jī)界面輸入身份證號(hào)進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證后即可登錄患者端?；颊叨税?個(gè)模塊，分別是患者檔案(患者一般資料)，自我監(jiān)測(cè)(患者24 h尿量、自測(cè)血壓、體質(zhì)量，水鹽攝入量，上傳檢驗(yàn)單等)，健康助手(健康教育資料、與醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程視頻、咨詢)。設(shè)備端是由APD機(jī)將患者每日透析數(shù)據(jù)如透析模式、透析次數(shù)、注入量、引流量、超濾量、灌入時(shí)間、引流時(shí)間自動(dòng)上傳至遠(yuǎn)程監(jiān)控云端數(shù)據(jù)庫(kù)；接收醫(yī)生發(fā)出的處方調(diào)整命令，患者在APD機(jī)屏幕界面點(diǎn)擊“確認(rèn)”即可及時(shí)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程處方調(diào)整。

1.2.2.3干預(yù)方案 在對(duì)患者實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)控前，由腹膜透析護(hù)士培訓(xùn)患者遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺(tái)患者端使用方法，并告知患者上傳監(jiān)測(cè)指標(biāo)的數(shù)據(jù)如24 h尿量、血壓、體質(zhì)量，水鹽攝入量的目的和重要性。在對(duì)患者實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)控期間，遠(yuǎn)程監(jiān)控管理小組每日查看患者透析指標(biāo)變化及系統(tǒng)所提醒的異常信息，及時(shí)、主動(dòng)給予患者處理措施和專業(yè)指導(dǎo)。另外小組每周對(duì)患者隨訪1次，每次隨訪約30 min，但若患者病情變化，調(diào)整隨訪頻率和時(shí)間。隨訪時(shí)，腹膜透析護(hù)士利用醫(yī)護(hù)端醫(yī)患互動(dòng)模塊向患者發(fā)送視頻邀請(qǐng)，患者同步收到，進(jìn)行面對(duì)面視頻通話，在視頻通話過(guò)程中除了解答患者疑惑外，還觀察患者身體有無(wú)出現(xiàn)水腫，是否出現(xiàn)腹膜炎和導(dǎo)管相關(guān)感染，同時(shí)根據(jù)醫(yī)護(hù)端統(tǒng)計(jì)分析模塊近1周統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，評(píng)估患者是否出現(xiàn)容量超負(fù)荷、導(dǎo)管功能障礙等，并給予患者具體指導(dǎo)，根據(jù)患者病情，每周有針對(duì)性向患者推送健康科普資料。另外患者如有個(gè)體化需求可以在正常工作時(shí)間通過(guò)患者端健康助手模塊發(fā)送留言向腹膜透析醫(yī)護(hù)人員尋求專業(yè)指導(dǎo)，腹膜透析醫(yī)護(hù)人員將及時(shí)給予回復(fù)?；颊呷缥醋襻t(yī)上傳自我監(jiān)測(cè)指標(biāo)至醫(yī)護(hù)端、未接收醫(yī)生發(fā)出的處方調(diào)整指令或未查閱健康科普資料，腹膜透析護(hù)士每日查看醫(yī)護(hù)端統(tǒng)計(jì)分析、今日指標(biāo)、醫(yī)患互動(dòng)模塊時(shí)會(huì)收到消息提醒，則利用遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺(tái)醫(yī)患互動(dòng)模塊與其進(jìn)行視頻通話，指導(dǎo)、監(jiān)督其完成相關(guān)處方的調(diào)整、資料的學(xué)習(xí)和相關(guān)指標(biāo)的測(cè)量、計(jì)算和上傳。

1.2.3評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)前和干預(yù)后6個(gè)月由研究團(tuán)隊(duì)的1名專職腹膜透析護(hù)士和1名專職腹膜透析醫(yī)生在腹膜透析中心于患者復(fù)診時(shí)共同收集資料和測(cè)量客觀指標(biāo)。①容量相關(guān)知識(shí)：使用易春燕[11]研制的容量相關(guān)知識(shí)調(diào)查表評(píng)估。該調(diào)查表共15個(gè)條目,每個(gè)條目得分為1～3分，總分為45分，得分越高，表示患者容量控制相關(guān)知識(shí)水平越高。經(jīng)檢驗(yàn)該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.607。②容量自我管理行為：使用許義等[12]編制的腹膜透析患者容量管理行為量表評(píng)估。該量表包含8個(gè)條目，各條目采用4級(jí)評(píng)分法，其中“從不”計(jì)0分、“偶爾”計(jì)1分、“經(jīng)?！庇?jì)2分、“總是”計(jì)3分，得分越高提示患者容量管理行為水平越高。該量表具有良好的信度、效度，其中內(nèi)容效度為1.0，Cronbach′s α系數(shù)0.926。③容量負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)。體內(nèi)水剩余(Over Hydration，OH)采用人體成分分析儀(Body Composition Monitor，BCM，費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn))檢測(cè)患者水負(fù)荷情況。測(cè)量前插入芯卡并輸入患者的性別、年齡、身高、體質(zhì)量等信息，患者需放空腹透析液。測(cè)量時(shí)患者取平臥位，分別在右手背掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，右足背跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)貼覆專用電極片并連接測(cè)量?jī)x，等待2 min后測(cè)。OH值越大，體內(nèi)水剩余越多[13-14]。血壓：測(cè)量時(shí)固定體位，周圍環(huán)境安靜，患者處于平靜休息狀態(tài)測(cè)3次取平均值。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后容量相關(guān)知識(shí)和容量自我管理行為得分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后容量相關(guān)知識(shí)和容量自我管理行為得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后容量負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后患者容量負(fù)荷相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討論

3.1遠(yuǎn)程監(jiān)控能提高APD患者容量管理認(rèn)知水平 研究表明，正確的認(rèn)知是促使人們采取有益于健康行為的基礎(chǔ)[15-16]，因此，有必要提高患者容量管理相關(guān)知識(shí)水平。 表2結(jié)果顯示，對(duì)照組和觀察組干預(yù)后容量相關(guān)知識(shí)調(diào)查表得分較干預(yù)前顯著提高(均P<0.01)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明遠(yuǎn)程監(jiān)控能夠更進(jìn)一步提高患者對(duì)腹膜透析容量管理相關(guān)知識(shí)的掌握程度。這可能因?yàn)榻邮艹Ｒ?guī)隨訪管理的APD患者主要通過(guò)腹膜透析護(hù)士電話或微信隨訪時(shí)的口頭健康教育獲取容量管理知識(shí)，但相關(guān)信息繁雜、無(wú)針對(duì)性，患者易混淆和遺忘，對(duì)相關(guān)知識(shí)接受度相對(duì)緩慢。而接受遠(yuǎn)程監(jiān)控居家APD患者相對(duì)常規(guī)隨訪管理的APD患者，每日上傳自我監(jiān)測(cè)指標(biāo)結(jié)果，腹膜透析護(hù)士每日查看相關(guān)結(jié)果，可及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)患者容量控制需求，由此可對(duì)不同患者給予個(gè)性化、有重點(diǎn)的教育，推送有針對(duì)性的健康教育資料，且可遠(yuǎn)程監(jiān)督患者查看、學(xué)習(xí)相關(guān)資料，對(duì)未學(xué)習(xí)者及時(shí)督促，因而提高患者容量管理相關(guān)知識(shí)掌握程度。

3.2遠(yuǎn)程監(jiān)控能提高APD患者容量自我管理行為水平 有效的容量管理行為可改善透析患者容量超負(fù)荷狀態(tài)，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]，因此有必要提高患者容量自我管理行為水平。 表2結(jié)果顯示對(duì)照組和觀察組干預(yù)后容量管理行為量表得分高于干預(yù)前(P<0.05，P<0.01)，且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，說(shuō)明遠(yuǎn)程監(jiān)控相對(duì)常規(guī)隨訪管理更能提高患者容量管理行為水平。這可能主要是因?yàn)檫h(yuǎn)程監(jiān)控可使醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)掌握患者容量狀況相關(guān)指標(biāo)的變化，根據(jù)其變化，醫(yī)護(hù)人員可判斷患者容量自我管理行為變化，及時(shí)給予指導(dǎo)，無(wú)形中對(duì)患者的行為進(jìn)行了監(jiān)控和約束，提高了患者依從性和自我管理行為水平。

3.3遠(yuǎn)程監(jiān)控能有效改善APD患者容量負(fù)荷 研究表明，容量超負(fù)荷將造成系統(tǒng)性高血壓、左心室肥厚及充血性心力衰竭等心管并發(fā)癥發(fā)生率增加[19]，目前因容量負(fù)荷引發(fā)的心血管并發(fā)癥是導(dǎo)致患者退出治療或死亡的首要因素之一[20]。腹膜透析居家治療的特點(diǎn)致APD患者更多依賴自我管理，脫離醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)監(jiān)督和指導(dǎo)的環(huán)境，無(wú)法獲得無(wú)縫隙的醫(yī)療監(jiān)測(cè)和專業(yè)指導(dǎo)[21]，因此，如何對(duì)患者容量負(fù)荷進(jìn)行有效的監(jiān)護(hù)，提高患者自我管理能力，是廣大腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員面臨的難題。表3結(jié)果顯示，觀察組、對(duì)照組干預(yù)后OH值、收縮壓、舒張壓顯著低于干預(yù)前(均P<0.01)，干預(yù)前觀察組與對(duì)照組OH值、收縮壓、舒張壓無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，干預(yù)后觀察組OH值、收縮壓、舒張壓顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明遠(yuǎn)程監(jiān)控相對(duì)常規(guī)隨訪管理能更有效改善患者容量狀態(tài)。其一，可能是因?yàn)檫h(yuǎn)程監(jiān)控可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者每日灌入量、引流量、超濾量、24 h尿量、血壓、每日水和鹽攝入量等容量相關(guān)指標(biāo)，據(jù)此醫(yī)護(hù)人員可及時(shí)、主動(dòng)提出醫(yī)療決策和調(diào)整隨訪方案；其二，可能是因?yàn)檫h(yuǎn)程監(jiān)控可對(duì)患者進(jìn)行有效的健康宣教，監(jiān)督患者行為，促使患者維持健康行為，提高患者自我管理水平。本研究與劉麗等[22]研究結(jié)果不完全一致，其研究實(shí)施容量管理干預(yù)后，結(jié)果顯示對(duì)照組和觀察組患者血壓變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與遠(yuǎn)程監(jiān)控不僅強(qiáng)化了對(duì)患者容量管理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)和分析，而且及時(shí)對(duì)患者的透析處方(如透析模式)進(jìn)行了遠(yuǎn)程科學(xué)調(diào)整有關(guān)。

4 小結(jié)

遠(yuǎn)程監(jiān)控能提高居家APD患者容量相關(guān)知識(shí)和容量自我管理行為水平，改善患者容量負(fù)荷，有效維持患者容量平衡。但本研究開(kāi)發(fā)的遠(yuǎn)程監(jiān)控依托互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用范圍較為局限，且部分自我監(jiān)測(cè)指標(biāo)需要患者測(cè)量后，每日手工錄入，其真實(shí)性存有質(zhì)疑，下一步可探索遠(yuǎn)程監(jiān)控平臺(tái)與智能血壓機(jī)、智能體質(zhì)量秤等的對(duì)接，最大可能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)、真實(shí)上傳。另外，本研究樣本量較小，為單中心研究，今后可擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探討、證實(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控對(duì)居家APD患者容量管理的影響。