急診綜合留觀病房患者中心靜脈治療的護(hù)理專案管理

張建霞,張夢(mèng)杰,李寧,于淼,楊振楠

急診科是急危重癥患者搶救的前沿陣地，在患者搶救過程中，快速開通靜脈及時(shí)用藥是保證急救效果的重要因素，熟練掌握靜脈治療技術(shù)是急診科護(hù)士的基本技能要求。調(diào)查顯示，急診科留置針不規(guī)范使用中,使用時(shí)間>96 h占比為39.47%，經(jīng)留置針輸注腐蝕性藥物占比為60.53%，存在中心靜脈治療選擇不足、靜脈治療維護(hù)不規(guī)范等問題[1]。急診靜脈治療工具選擇及維護(hù)不規(guī)范易導(dǎo)致患者安全不良事件發(fā)生[2]。因此，規(guī)范開展中心靜脈治療對(duì)提高急診靜脈治療合格率，保障患者安全具有重要意義。目前，臨床上常用的中心靜脈主要有中心靜脈導(dǎo)管(Central Venous Catheter，CVC)和經(jīng)外周置入的中心靜脈管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)。中心靜脈在急危重癥患者的搶救、全胃腸外營養(yǎng)以及需要長(zhǎng)期輸液的患者中發(fā)揮著重要作用,其合理使用可以有效保護(hù)外周靜脈，減少靜脈炎、輸液滲出/外滲發(fā)生，提高治療質(zhì)量。護(hù)理專案改善是指對(duì)護(hù)理業(yè)務(wù)中特定的主題加以系統(tǒng)控制分析，以達(dá)成特定目標(biāo)的一種活動(dòng)[3]。已有研究證實(shí)，護(hù)理專案改善能科學(xué)有效地解決臨床護(hù)理問題，提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全[4]。本科室自2019年始對(duì)急診留觀病房的靜脈治療相關(guān)問題開展專案管理，取得一定效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院成人急診綜合留觀病房2018年至2020年每年的7～12月留觀患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急診留觀時(shí)間≥3 d；②因病情需要靜脈輸液治療；③年齡≥18歲；④知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈導(dǎo)管置入不足48 h轉(zhuǎn)出或死亡。2018年7～12月收治的236例為專案實(shí)施前組，2019年7～12月收治的253例和2020年7～12月收治的219例分別為實(shí)施后1組、2組。三組患者一般資料比較，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2管理方法

1.2.1成立中心靜脈治療專案管理小組 由急診科總護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)助理各1人，護(hù)理組長(zhǎng)4人及醫(yī)療副主任1人組成?？傋o(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)管理、協(xié)調(diào)和督導(dǎo)項(xiàng)目實(shí)施，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)措施落實(shí)與督導(dǎo)改進(jìn)，醫(yī)療副主任負(fù)責(zé)醫(yī)生的溝通與協(xié)調(diào)，其余人員承擔(dān)培訓(xùn)指導(dǎo)、措施落實(shí)、資料收集、效果評(píng)價(jià)等工作。

1.2.2中心靜脈治療現(xiàn)狀及要因分析 專案小組根據(jù)護(hù)理部質(zhì)控調(diào)查數(shù)據(jù)及科室靜脈治療不良事件上報(bào)系統(tǒng)，回顧分析實(shí)施前組靜脈治療工具選擇、靜脈導(dǎo)管維護(hù)及并發(fā)癥發(fā)生情況。2018年236例患者中，使用外周留置針207例，工具選擇正確率為85.50%；使用CVC 26例，正確率為38.46%；院外帶入PICC 3例。發(fā)生外周輸液靜脈炎9例，輸液滲出/外滲12例。發(fā)生中心靜脈導(dǎo)管不良事件12例，其中導(dǎo)管堵塞3例，血栓形成4例，導(dǎo)管脫出2例，導(dǎo)管相關(guān)血流感染3例。專案管理小組通過頭腦風(fēng)暴對(duì)人、物、法、環(huán)等方面進(jìn)行要因分析如下：①留觀病房中心靜脈治療相關(guān)流程仍需完善。如CVC的評(píng)估、置管由醫(yī)生完成，維護(hù)由護(hù)士完成，醫(yī)護(hù)間溝通與銜接不充分；PICC置管、疑難問題及并發(fā)癥處理的護(hù)理會(huì)診渠道不夠暢通；②部分護(hù)理人員中心靜脈治療知識(shí)缺乏，存在靜脈治療通路評(píng)估不充分和中心靜脈治療使用及維護(hù)的知識(shí)與技能不足；③靜脈治療支持體系待完善，包括靜脈治療聯(lián)絡(luò)員職責(zé)及作用待開發(fā)、中心靜脈相關(guān)信息及技術(shù)支持需加強(qiáng)等。

1.2.3專案改善措施

1.2.3.1完善中心靜脈治療相關(guān)制度及流程 基于相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]及靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)與指南[8-9]，并結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐，完善相關(guān)制度、工作流程及操作規(guī)范，包括：①科室靜脈治療管理制度、CVC置管和維護(hù)醫(yī)護(hù)配合流程、PICC置管會(huì)診流程、中心靜脈使用管理規(guī)定和維護(hù)流程等。②細(xì)化輸液工具評(píng)估、選擇和沖封管內(nèi)容，強(qiáng)化輸液輔助裝置的使用管理。③制作“輸液風(fēng)險(xiǎn)患者告知書”，告知患者及家屬根據(jù)治療和患者血管條件合理選擇輸液工具的重要性及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。④制作中心靜脈治療維護(hù)流程彩頁，并錄制操作視頻。⑤制訂靜脈治療相關(guān)各種督導(dǎo)表單，重點(diǎn)督導(dǎo)輸液工具選擇的合理性和中心靜脈維護(hù)質(zhì)量。

1.2.3.2加強(qiáng)中心靜脈治療護(hù)理培訓(xùn) ①培訓(xùn)內(nèi)容：靜脈治療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》[8]、美國靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(huì)(INS)指南[9]相關(guān)內(nèi)容、中心靜脈使用維護(hù)及常見問題與處理等。②培訓(xùn)形式和考核：理論培訓(xùn)采用線上、線下相結(jié)合形式，同時(shí)錄課推送317護(hù)和科室企業(yè)微信群。理論學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核，包括晨交班提問、試卷考核等。操作培訓(xùn)重點(diǎn)關(guān)注中心靜脈的選擇和維護(hù)。操作考核采用趣味闖關(guān)的形式，設(shè)置評(píng)估、沖封管、揭貼膜、皮膚消毒、接頭消毒、貼膜固定等關(guān)卡，操作錯(cuò)誤則返回練習(xí)區(qū)重新練習(xí)直到通關(guān)成功。選派骨干護(hù)士參加院內(nèi)及院外靜脈治療相關(guān)培訓(xùn)，邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)靜脈治療專業(yè)組人員來科室進(jìn)行培訓(xùn)和床旁指導(dǎo)。采取培訓(xùn)者培訓(xùn)(Train-The-Trainer，TTT)模式[10]，以點(diǎn)帶面，快速覆蓋全員。專案小組成員重點(diǎn)培訓(xùn)病區(qū)骨干和護(hù)理組長(zhǎng)，被培訓(xùn)者通過考核后再培訓(xùn)各自組員。

1.2.3.3建設(shè)留觀病房中心靜脈治療護(hù)理支持體系 基于現(xiàn)有靜脈治療護(hù)理支持體系及急診留觀病房特點(diǎn)，構(gòu)建以責(zé)任護(hù)士為主導(dǎo)的中心靜脈護(hù)理協(xié)作支持體系。在現(xiàn)有體系中增加中心靜脈治療支持模塊：①合理選擇靜脈治療通路。根據(jù)患者病情、血管情況、靜脈治療時(shí)長(zhǎng)以及輸注藥物性質(zhì)合理選擇靜脈治療工具。對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定，需要大量補(bǔ)液及輸注高劑量血管活性藥物的患者，由醫(yī)生在B超引導(dǎo)下置入CVC；對(duì)于高齡、反復(fù)輸液，外周血管條件差，需要輸注腸外營養(yǎng)或刺激性藥物的患者啟動(dòng)醫(yī)護(hù)患三方協(xié)商溝通，患者或家屬知情同意后請(qǐng)靜脈治療專業(yè)人員留置PICC。②規(guī)范中心靜脈治療維護(hù)。專案管理初期為保證中心靜脈治療維護(hù)的同質(zhì)性，減少并發(fā)癥，固定由2名經(jīng)培訓(xùn)合格的靜脈治療聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)病區(qū)所有中心靜脈治療的維護(hù)。1個(gè)月后骨干人員培訓(xùn)到位，每個(gè)護(hù)理小組設(shè)置固定的中心靜脈治療換藥及維護(hù)人員。3個(gè)月后，隨著全員培訓(xùn)和考核的完成，逐步過渡至責(zé)任護(hù)士承擔(dān)中心靜脈治療日常維護(hù)。③根據(jù)急診科工作特點(diǎn)完善靜脈治療護(hù)理會(huì)診路徑。建立PICC置管專業(yè)人員會(huì)診微信群，以方便置管及存在問題時(shí)及時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員指導(dǎo)。④制作中心靜脈治療維護(hù)核查表，每班次進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)有滲血滲液、貼膜卷邊及時(shí)更換。

1.2.3.4靜脈治療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 將靜脈治療列為護(hù)士長(zhǎng)一級(jí)質(zhì)控重點(diǎn)內(nèi)容，每個(gè)月進(jìn)行2次督導(dǎo)，病區(qū)靜脈治療聯(lián)絡(luò)員隨時(shí)督導(dǎo),科室層面每季度進(jìn)行1次靜脈治療專項(xiàng)督導(dǎo)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題在病區(qū)質(zhì)量分析會(huì)上進(jìn)行分析改進(jìn)。專案小組曾針對(duì)中心靜脈貼膜相關(guān)皮膚損傷及PICC導(dǎo)管血栓問題進(jìn)行專項(xiàng)改進(jìn)。聯(lián)合醫(yī)院傷口造口小組專業(yè)人員進(jìn)行皮膚評(píng)估，引入新型敷料以減少特殊患者皮膚相關(guān)問題。聯(lián)合本科室醫(yī)生強(qiáng)化超聲培訓(xùn)并在護(hù)理中應(yīng)用，及時(shí)評(píng)估PICC管路情況，在置管后2周內(nèi)血栓高發(fā)期嚴(yán)密觀察，識(shí)別高危因素并預(yù)防；發(fā)現(xiàn)血栓及時(shí)采取措施，遵醫(yī)囑給予抗凝治療，保障患者的治療安全。

1.3評(píng)價(jià)方法 統(tǒng)計(jì)專案管理前后患者靜脈治療工具選擇合理率、并發(fā)癥發(fā)生率及中心靜脈治療維護(hù)督導(dǎo)質(zhì)量。①靜脈治療工具選擇合理率。統(tǒng)計(jì)外周靜脈留置針、CVC、PICC和輸液港合理使用率，由經(jīng)過專案小組培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士基于患者血管條件、輸注藥物特點(diǎn)[11]等，判斷患者靜脈治療工具選擇是否合理,并經(jīng)過護(hù)士長(zhǎng)和靜療聯(lián)絡(luò)員審核。②中心靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率。包括中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染(患者出現(xiàn)菌血癥，排除導(dǎo)管以外的其他感染灶，取外周血和中心靜脈導(dǎo)管血同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，必要時(shí)進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng))、血栓(于置管后第7天和第14天常規(guī)進(jìn)行超聲檢查,患者局部出現(xiàn)腫脹等異常情況隨時(shí)進(jìn)行超聲檢查)、堵塞(正常維護(hù)時(shí)導(dǎo)管抽取無回血，推注有阻力無法推注沖管液)、脫管等并發(fā)癥，由專案小組成員統(tǒng)計(jì)。③中心靜脈治療維護(hù)督導(dǎo)質(zhì)量。按照醫(yī)院靜脈治療管理小組制訂的中心靜脈治療維護(hù)督導(dǎo)表進(jìn)行床旁檢查，內(nèi)容包括管路固定、貼膜維護(hù)、接頭更換、沖封管等，滿分100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)、方差分析及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1專案管理實(shí)施前后靜脈治療工具選擇合理率比較 見表2。

表2 專案管理實(shí)施前后靜脈治療工具選擇合理率比較

2.2專案管理實(shí)施前后中心靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 專案管理實(shí)施前后中心靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.3護(hù)理專案管理實(shí)施前后中心靜脈治療維護(hù)督導(dǎo)質(zhì)量比較 留觀病房中心靜脈治療維護(hù)督導(dǎo)質(zhì)量得分分別為實(shí)施前組 88.33±2.73、實(shí)施后1組94.01±0.89、實(shí)施后2組96.50±3.89，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=33.648，P=0.000)。

3 討論

3.1護(hù)理專案管理能提高靜脈治療工具的合理選擇 靜脈治療工具的合理選擇與使用對(duì)保障醫(yī)療質(zhì)量，提高患者安全具有重要意義，指南及專家共識(shí)[9，11]均提出了明確的建議及要求。護(hù)理專案管理可以應(yīng)用科學(xué)的方法系統(tǒng)分析臨床問題并進(jìn)行控制，最終達(dá)成目標(biāo)，目前已較多應(yīng)用于臨床[3-4]。我院處于北京市中心城區(qū)，周邊居民老年人偏多，急診留觀病房收治患者普遍高齡，住院時(shí)間長(zhǎng)，近20%的患者需要輸注靜脈營養(yǎng)液，所以患者對(duì)中心靜脈治療(尤其是PICC)有較大的需求[12]。由于急診工作繁忙，護(hù)士急于完成治療工作，對(duì)靜脈治療合理評(píng)估和工具選擇重視不夠，因而專案管理前中心靜脈留置率和CVC合理使用率偏低。針對(duì)以上問題，本研究基于現(xiàn)況分析科室存在輸液工具選擇不合理、中心靜脈應(yīng)用規(guī)范不足等問題，構(gòu)建以急診護(hù)士為主導(dǎo)的中心靜脈治療護(hù)理支持模式，完善相關(guān)流程及規(guī)范，強(qiáng)化護(hù)士培訓(xùn)，規(guī)范臨床實(shí)踐，以提高護(hù)士合理選擇靜脈治療工具的能力。通過構(gòu)建中心靜脈治療協(xié)作支持模式，將醫(yī)生及PICC專業(yè)組納入到護(hù)理專案管理中，建立良好的多專業(yè)溝通渠道，提高了留觀病房護(hù)士在中心靜脈選擇中的主觀能動(dòng)性，從而保證了醫(yī)護(hù)患三方協(xié)商，根據(jù)患者病情及藥物使用合理選擇靜脈治療工具，提高了靜脈治療工具使用合理性。本研究結(jié)果顯示，急診留觀病房患者留置針、CVC及PICC使用合理率均逐年上升，研究證實(shí)，護(hù)理專案管理能提高急診留觀病房患者靜脈工具的合理使用。

3.2護(hù)理專案管理能夠降低中心靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 中心靜脈治療是一個(gè)周期長(zhǎng)且復(fù)雜的臨床操作，需要靜脈通路選擇、維護(hù)、監(jiān)測(cè)、拔除等方面的專業(yè)技巧，規(guī)范化的管理維護(hù)，以降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[13-15]。研究顯示，集束化全周期護(hù)理干預(yù)能夠有效預(yù)防中心靜脈治療并發(fā)癥[16]。本研究基于護(hù)理專案管理，依托中心靜脈治療護(hù)理協(xié)作模式及支持體系，開展系統(tǒng)綜合、全周期中心靜脈治療護(hù)理實(shí)踐。通過明確護(hù)士在CVC、PICC和輸液港日常維護(hù)的職責(zé)和操作規(guī)范，改善既往中心靜脈通路維護(hù)不及時(shí)、維護(hù)方法不統(tǒng)一等問題，并通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)中心靜脈治療維護(hù)的同質(zhì)化、規(guī)范化，有效降低了中心靜脈治療并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理專案管理實(shí)施后中心靜脈導(dǎo)管總體并發(fā)癥下降，導(dǎo)管相關(guān)感染率較前顯著下降(P<0.05)，導(dǎo)管脫出率和導(dǎo)管堵管率呈下降趨勢(shì)，導(dǎo)管相關(guān)附壁血栓雖有發(fā)生，但在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，均未影響管路的使用。

3.3護(hù)理專案管理有利于提高中心靜脈治療維護(hù)質(zhì)量 本研究通過護(hù)理專案管理，圍繞急診留觀室靜脈治療中的薄弱環(huán)節(jié)，制訂全面系統(tǒng)的護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并根據(jù)急診工作特點(diǎn)采取線上線下、視頻學(xué)習(xí)等多種培訓(xùn)形式，使培訓(xùn)快速覆蓋全員，有效保證了培訓(xùn)的同質(zhì)性。結(jié)合多種考核方式，包括晨交班提問、問卷星、趣味闖關(guān)、模擬操作考核以及現(xiàn)場(chǎng)真實(shí)情境的督導(dǎo)考核等，強(qiáng)化護(hù)士知識(shí)與記憶，獲得較好的理論培訓(xùn)效果。同時(shí)，通過工作坊、床旁跟班、以點(diǎn)帶面的實(shí)踐操作訓(xùn)練，提高了護(hù)士中心靜脈治療使用和維護(hù)的知識(shí)與技能，從而保障了中心靜脈治療維護(hù)質(zhì)量的提升，與相關(guān)研究結(jié)果一致[17]。

綜上所述，通過護(hù)理專案管理完善急診留觀病房靜脈治療管理制度和相關(guān)規(guī)范，對(duì)護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)和考核，規(guī)范落實(shí)中心靜脈治療的評(píng)估、管理與維護(hù)，提高靜脈治療工具在急診綜合留觀病房患者中的合理應(yīng)用，降低了靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥。