小丑照護在學齡前患兒靜脈留置針穿刺中的應用

楊芳，鄭思琳，蔣麗，易子涵，劉紀汝，張艷，陶莉，彭紅

住院期間靜脈輸液是患兒藥物治療的重要方式，學齡前兒童由于心理發(fā)育不成熟，不能耐受靜脈穿刺帶來的尖銳疼痛，在靜脈穿刺過程中容易發(fā)生哭鬧、煩躁等不良情緒，不僅增加了護士操作難度，還可能對輸液及疾病治療效果產(chǎn)生影響[1]。此外，患兒哭鬧及病情進展情況給患兒父母帶來焦慮情緒和應激壓力，患兒皮膚薄、血管細，護理人員靜脈輸液穿刺難度大，靜脈穿刺首次不成功極大地影響了家長對護理操作的滿意度[2]。譚利娜等[3]相關(guān)系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，護理干預可改變學齡前兒童的心理狀態(tài)，配合靜脈輸液治療,以非藥物干預方式最為多見，如音樂干預[4]、情感激勵[5]等。小丑照護是指醫(yī)護人員將馬戲團的小丑技術(shù)應用于疾病環(huán)境，使患兒獲得愉悅情緒并達到一定的醫(yī)療效果[6]，具有減輕患兒消極情緒、改善疾病癥狀及改善醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)護執(zhí)業(yè)態(tài)度和能力[7]。目前小丑照護主要用于兒童預防接種[8]、牙病治療[9]、圍麻醉期[10]等。本研究對學齡前行靜脈留置針穿刺置入患兒行小丑照護干預，旨在減輕患兒靜脈穿刺疼痛、減少哭啼，為患兒舒適化護理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2021年3月在德陽市人民醫(yī)院兒科住院的學齡前患兒及家長作為研究對象。納入標準：①年齡3～6歲；②使用外周靜脈留置針進行靜脈輸液；③視聽能力正常，無智力障礙；④自愿參加，患兒監(jiān)護人知曉本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：①急性疼痛性疾病，如腸梗阻、腸套疊、闌尾炎、泌尿系結(jié)石等；②病情危重或中途因病情變化無法繼續(xù)監(jiān)測；③持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物；④輸注強酸、強堿性或發(fā)泡性藥物[11]。依據(jù)樣本量的計算公式：n1=n2=2×[(uα+uβ) σ/δ]2[12]，在正式干預前納入20例患兒進行預試驗，根據(jù)預試驗的Wong-Baker面部表情評分數(shù)據(jù)得出，σ=2.913，δ=2.011，取α=0.05，β=0.10，雙側(cè)檢驗，查表得uα=1.96，uβ=1.28。經(jīng)過計算，兩組樣本含量應為54例，考慮到患兒靜脈留置針穿刺置入依從性差、研究中斷等因素，故增加10%的樣本量，計算出每組樣本量至少為60例，共120例。為避免沾染，依據(jù)整群隨機法，將入住住院部四樓符合納入排除標準的患兒納入干預組，入住住院部三樓的患兒為對照組，各組60例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。兩組學齡前患兒及家長一般資料比較，見表1。

表1 兩組學齡前患兒及家長一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組均采用同批次一次性使用留置針[24G×0.75IN(Ⅱ-A型)]，靜脈穿刺護士均為科室靜療小組成員，按標準化操作流程進行靜脈留置針輸液。對照組行常規(guī)護理，即護士告知患兒及家屬留置針的使用目的、置管的優(yōu)點及注意事項，耐心回答患兒及家屬提出的問題，穿刺過程中對患兒進行言語鼓勵。干預組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施小丑照護，干預具體如下。

1.2.1.1建立研究小組 共13名，其中4名護士負責靜脈留置針穿刺置入；2名負責資料收集與分析；1名負責協(xié)調(diào)溝通，輔助配合實施干預措施；6名負責實施小丑照護。上述人員從我院2018年1月成立的“小丑照護”志愿服務團體[13]中選取，均具有2年以上小丑照護經(jīng)驗，包括小丑照護志愿服務團體負責人1名(本研究負責人，兒科護士長，具有國外小丑照護研修經(jīng)歷，指導院內(nèi)開展小丑照護工作，具備豐富的小丑照護經(jīng)驗)，團體骨干5名(均為國外研修期間參與過小丑照護活動，專業(yè)領(lǐng)域為兒科、心身醫(yī)學、疼痛管理等，并在院內(nèi)小丑照護活動中表現(xiàn)優(yōu)秀)，每2人成組實施干預。

1.2.1.2制訂小丑照護干預方案 研究小組通過廣泛查閱文獻資料，召集小組成員開會討論，初擬制訂靜脈留置針穿刺小丑照護干預方案，再邀請4名院外專家(1名省外，3名省內(nèi))咨詢，咨詢專家同時滿足：高級職稱；碩士及以上學歷；均有國外小丑照護研修經(jīng)歷，并在回國后開展小丑照護3年及以上的醫(yī)護人員。針對咨詢專家提出的意見，增加了即興表演干預方式，完善了帶領(lǐng)患兒及家屬熟悉穿刺室環(huán)境和為患兒額頭貼上卡通動畫圖案等干預措施細節(jié)，最終確定小丑照護干預方案，見表2。干預前1個月，本研究負責人對研究小組成員進行質(zhì)控培訓，保證干預的一致性。

表2 小 丑 照 護 干 預 方 案

1.2.1.3實施干預 根據(jù)穿刺程序，小丑照護干預分穿刺前、穿刺中進行。2名小丑照護成員全程陪同在患兒身邊，通過裝扮成小丑、卡通造型，利用幽默、游戲、音樂、圖片、玩具等多種形式與患兒互動，將患兒的注意力從緊張、恐懼的情緒中轉(zhuǎn)移出來，從而減輕穿刺疼痛和焦慮體驗。

1.2.2評價方法

1.2.2.1疼痛評分 ①改良兒童疼痛行為評分標準(MBPS)[14]。包括面部表情、哭鬧情況、行為情況3個方面，其中面部表情為微笑計0分，中立表情計1分，不佳表情計2分；哭鬧情況為患兒未發(fā)生哭泣計0分，呻吟計1分，小哭鬧計2分，大哭鬧計3分；行為正?；顒踊蚍潘砂察o、露出注射部位計0分，較緊張蠕動成弓狀、肢體緊張計1分，收縮肢體避免疼痛計2分，頭部肢體躁動或僵硬計3分。MBPS總分0～8分，得分越高則疼痛程度越嚴重。②Wong-Baker面部疼痛量表(Wong-Baker Faces Pain Scale，W-B FPS)[15]。根據(jù)面部表情將疼痛分為10級，“0”分代表無疼痛，“10”分代表嚴重疼痛，由患兒自行描述其等級。

1.2.2.2患兒靜脈輸液啼哭情況 觀察靜脈穿刺過程患兒啼哭率及穿刺完成后1 min停止啼哭率。

1.2.2.3家長對靜脈穿刺操作的滿意度評價 通過詢問“您對靜脈留置針置入操作工作總體的滿意度？”評價家長滿意度，采用Likert 5級評分，1分為不滿意，2分為比較不滿意，3分為一般滿意，4分為比較滿意，5分為滿意。于患兒靜脈留置針穿刺置入完成后收集該指標。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用獨立樣本t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組靜脈穿刺時疼痛評分比較 見表3。

表3 兩組靜脈穿刺時疼痛評分比較

2.2兩組靜脈穿刺時啼哭及家長滿意度情況比較 見表4。

表4 兩組靜脈穿刺時啼哭及家長滿意度情況比較

3 討論

3.1小丑照護可降低學齡前患兒靜脈穿刺疼痛程度 本研究結(jié)果顯示，干預組主客觀疼痛得分顯著低于對照組(均P<0.01)，說明小丑照護可降低學齡前患兒靜脈穿刺疼痛水平。與Wolyniez等[16]對兒科急診處行靜脈插管和穿刺的兒童進行小丑照護研究結(jié)果相似?？赡茉蚴牵盒〕笳兆o綜合情境、行為及心理多種方法，借助夸張、幽默的舞蹈與姿勢和滑稽的音樂等工具，轉(zhuǎn)移了學齡前患兒對靜脈穿刺疼痛的注意力，大腦的信息處理系統(tǒng)資源會被愉快的注意力分散活動占據(jù)，減少個體對有害刺激的記憶[17]。此外，小丑照護會誘導患兒想象或回憶開心愉悅的事情從而產(chǎn)生積極情緒，有利于促進人體大腦產(chǎn)生內(nèi)啡肽[18]，以減輕患兒的靜脈穿刺疼痛。

3.2小丑照護可降低學齡前患兒靜脈穿刺過程中的啼哭發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，干預組啼哭發(fā)生率顯著低于對照組，但是患兒1 min內(nèi)停止啼哭率兩組差異無統(tǒng)計學意義。與李軍莉等[8]對預防接種患兒小丑照護研究結(jié)果相似。靜脈輸液患兒常由于穿刺疼痛刺激及面對陌生環(huán)境和陌生人產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，而這種負性情緒又會加重患兒的疼痛，啼哭便是患兒釋放壓力的方式。小丑照通過刺激患兒機體的內(nèi)分泌系統(tǒng)，促使患兒產(chǎn)生積極情緒，減少對環(huán)境的恐懼和緊張，一定程度上減少對疼痛的關(guān)注[19]，因此降低了啼哭發(fā)生率?；純? min停止啼哭發(fā)生率未見明顯統(tǒng)計學差異，可能的原因是操作人員穿刺技術(shù)較為嫻熟，成功留置靜脈留置針，讓家長將患兒帶離應激環(huán)境有關(guān)。

3.3小丑照護可提升患兒家屬對靜脈穿刺操作的滿意度 本研究結(jié)果顯示，干預組患兒家屬對靜脈穿刺操作滿意度顯著高于對照組(P<0.01)，說明小丑照護可提升患兒家長對護理操作的評價。與謝麗萍等[20]研究結(jié)果相似。本研究在穿刺過程中家長全程陪伴在患兒身邊，小丑照護有效轉(zhuǎn)移了患兒的注意力，患兒靜脈穿刺疼痛刺激減輕，從而減少哭啼發(fā)生情況，家長心理壓力減少，從而提高了對護理操作的滿意度。

4 小結(jié)

本研究將小丑照護運用于學齡前患兒靜脈穿刺中，可以有效降低患兒在靜脈留置針穿刺置入期間對疼痛的感知、啼哭率，提高患兒家屬對護理操作的滿意度。未來應探索將其應用到不同診療操作中，進一步證實小丑照護的有效性。