非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合便利蜷曲減輕足月新生兒肌內(nèi)注射疼痛

楊凡,武俊,孔超男,臧爽,于新穎,姜紅,范玲

新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，對疼痛的敏感性差，但不論是足月兒或是早產(chǎn)兒，出生后即具有感受疼痛的能力，可對疼痛作出一系列生理生化反應。肌內(nèi)注射是新生兒常見的治療方式，新生兒出生時需要肌內(nèi)注射維生素K1預防出血，然而肌內(nèi)注射屬于致痛性操作，疼痛的節(jié)點較多，如進針、推注藥物、拔針等，對于新生兒是一種不愉快的體驗，新生兒常因疼痛出現(xiàn)表情、行為及哭聲的改變。有研究顯示，袋鼠式護理及趴在母親胸部接受臀部愛撫可有效減輕肌內(nèi)注射引起的疼痛[1-2]。一項Meta分析證實，非營養(yǎng)性吸吮(Non-nutritive Sucking，NNS)可緩解足跟采血所致足月新生兒疼痛[3]。我院新生兒觀察室為無陪病房，為減輕新生兒疼痛不適，本研究在新生兒肌內(nèi)注射中采用非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合便利蜷曲干預，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入標準：①胎齡37～42周的足月兒，體質(zhì)量2 500～3 900 g；②分娩過程順利；③出生1 min及5 min Apgar評分均≥8分；④無呼吸困難、發(fā)紺等呼吸系統(tǒng)癥狀；⑤生命體征平穩(wěn)、哭聲響亮；⑥可經(jīng)口吸吮；⑦出生后入觀察室即肌內(nèi)注射維生素K1；⑧家長對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①因畸形、骨折、臂叢神經(jīng)損傷等不可肌內(nèi)注射及便利蜷曲的新生兒；②唇腭裂等口腔結(jié)構(gòu)異常的新生兒。該研究已通過中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院倫理委員會批準(2016PS296K)。采用方便抽樣法選取2019年2月至2020年8月我院出生的新生兒206例，其中男106例，女100例；胎齡37～41+4周。采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組102例和觀察組104例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1操作方法 兩組使用1 mL一次性使用無菌注射器，維生素K1注射液(浙江誠意藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))。操作護士及觀察評分護士均經(jīng)過統(tǒng)一培訓，避免注射手法及評價差異。2名護士配合操作，1名護士備好75%乙醇、無菌棉簽、1 mL一次性使用無菌注射器和維生素K1注射液，負責肌內(nèi)注射。1名護士抱新生兒入觀察室后，將其置于輻射搶救臺，負責新生兒體位及安撫。對照組平臥位，護士給予常規(guī)安撫方法，如輕拍、撫觸等，使新生兒安靜，選取右側(cè)三角肌的上部及中部上方為注射區(qū)域[4]，消毒注射部位，充分待干后，抽取0.1 mL維生素K1注射液，快速進針，抽吸回血，緩慢推藥，快速拔針，按壓針眼止血。觀察組新生兒在肌內(nèi)注射前采用非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合便利蜷曲方法。新生兒左側(cè)臥位，在其口中置安慰奶嘴以刺激其吸吮動作，待吸吮10 s。之后護士站立于新生兒左側(cè)，護士右手放于新生兒頭頸部，左手放于新生兒雙足部，緩慢地將新生兒雙手及雙腿靠近軀體中線，讓新生兒四肢屈曲并呈放松狀態(tài)的舒適體位。在新生兒安靜后另1名護士按對照組操作方法予以肌內(nèi)注射。

1.2.2評價方法 采用新生兒面部編碼系統(tǒng)(Neonatal Facial Coding System, NFCS)[5]分別于注藥后、拔針時及拔針后3 min進行評價，NFCS有9個條目：皺眉，擠眼，鼻唇溝加深，張口，口唇垂直伸展，口唇水平伸展，舌繃緊，縮唇，下頜震顫。每項1分，出現(xiàn)一表現(xiàn)即計1分，總分最低為0分，分數(shù)越高，表示新生兒疼痛越嚴重。該工具適用于早產(chǎn)兒及足月兒的急性操作性疼痛[6]評價。兩組均在肌內(nèi)注射前使新生兒安靜，整個肌內(nèi)注射時長大約10 s，考慮到新生兒對疼痛刺激存在延遲反應的特點，并且操作進針較快，評分者排除了進針后評估的時間點，分別在注藥后及拔針時觀察新生兒2～3 s,分別記錄新生兒的疼痛反應，并在拔針后3 min再次進行疼痛評分，觀察疼痛嚴重程度。兩組由同一護士站于新生兒操作臺旁，并朝向新生兒面部，便于觀察新生兒表情變化并對NFCS進行評分。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)(%)表示，行χ2檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M(P25,P75)表示，行Mann-WhitneyU檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組不同時間疼痛評分比較，見表2。

表2 兩組不同時間疼痛評分比較 分[M(P25,P75)]

3 討論

3.1新生兒疼痛干預的必要性 疼痛是一種主觀性感受，常伴隨著現(xiàn)存或者潛在的組織損傷，且疼痛會導致新生兒呼吸不穩(wěn)定、代謝增加等不良影響。新生兒對于陌生的生存環(huán)境會懼怕并缺乏安全感，輕微的刺激就會使新生兒產(chǎn)生恐懼、哭鬧等反應，表現(xiàn)為相應的行為變化。最常被觀察到的是面部表情的變化，如皺眉、擠眼、縮鼻、下頜抖動、努嘴、舌肌緊張等，另外會有劇烈、刺耳、不規(guī)律的尖聲啼哭以及軀體四肢舞動等。研究顯示，新生兒具備疼痛的感知能力，新生兒接受大量致痛性操作近期可引起生理性指標血壓、心率、呼吸等變化，行為活動過度、啼哭、面部表情異常等的適應性變化，嚴重時甚至會加重病情，遠期可產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)永久性損傷，對新生兒生長發(fā)育造成不利影響[7-8]。足月新生兒受到疼痛刺激時，哭聲較高且頻繁[9]。雖然新生兒不具備語言表達能力，但不能否定其個體有疼痛體驗和需要適當緩解疼痛的可能性[10]，所以當新生兒感受到疼痛時，醫(yī)護人員和監(jiān)護人不應忽略，應給予干預。

3.2新生兒疼痛評估的科學性 本研究采用NFCS評估足月兒對疼痛的感知，NFCS是將新生兒面部動作的變化作為評估其疼痛程度的依據(jù)。新生兒出現(xiàn)疼痛后，護理人員只能依靠細微的面部動作、行為和生理改變來加以認識[11]。面部表情被認為是最可靠的疼痛監(jiān)測指標[12]，NFCS作為評估工具具有良好的信度和效度[13]。劉蕊等[14]認為使用NFCS對操作性疼痛及急性疼痛較適用，對持續(xù)性疼痛評估不準確。采用NFCS評估足月新生兒操作性疼痛可充分體現(xiàn)對疼痛的感知。本研究中，肌內(nèi)注射維生素K1采用快速進針、緩慢推藥、快速拔針的方式，為更精確對新生兒疼痛進行評分，將拔針3 min后的疼痛評估也計入統(tǒng)計中，充分考慮新生兒反應可能出現(xiàn)延遲。并由同一護士在新生兒操作臺旁采用NFCS評估疼痛程度，避免因個人因素對評分產(chǎn)生差異。

3.3非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合便利蜷曲干預的有效性 減輕新生兒疼痛的方法分為藥物干預和非藥物干預，藥物使用劑量以及適應證、藥物干預后是否存在不良反應均不易掌握。非藥物治療減輕疼痛的方法簡單，可操作性強，且易于實施，無藥物不良反應，臨床便于應用且效果較好。非營養(yǎng)吸吮是指在嬰兒口中僅放置安慰奶頭以增加吸吮的動作，并無母乳或配方乳吸入[15]，非營養(yǎng)性吸吮同蔗糖、襁褓包裹、母乳喂養(yǎng)等均屬于非藥物干預[16]。非營養(yǎng)性吸吮動作可通過刺激口腔觸覺感覺器提高疼痛閾值，促進5-羥色胺釋放，有鎮(zhèn)痛的效果[17]。吸吮安撫奶嘴，能縮短新生兒的啼哭時間，減少脈搏的變化幅度，提高氧飽和度，使新生兒安靜狀態(tài)較多，氧合效果更好，減輕操作引起的疼痛。非營養(yǎng)性吸吮只適用于吸吮能力較好的新生兒[18]，足月新生兒出生即有吸吮反射，使用消毒后的安撫奶嘴可刺激其產(chǎn)生吸吮動作，幫助新生兒保持安靜。新生兒出生時需要進行肌內(nèi)注射維生素K1預防出血，監(jiān)測血糖防止出現(xiàn)血糖異常，監(jiān)測生命體征等常規(guī)檢查與處置，如果口服母乳或葡萄糖等非藥物性干預措施，可能影響新生兒血糖的測量值，導致判斷或治療錯誤。采用非營養(yǎng)性吸吮既可以起到鎮(zhèn)痛安撫新生兒的作用，又能避免醫(yī)源性診療錯誤，適用于正常出生新生兒的疼痛干預。但有研究認為非營養(yǎng)性吸吮雖對緩解肌內(nèi)注射疼痛有效，但不足以顯著緩解相關(guān)疼痛[19]。時亞平等[20]研究表明，非營養(yǎng)性吸吮在短時間內(nèi)對新生兒疼痛起效快，效果好，而體位支持療法起效較慢，但作用較持久，所以本研究聯(lián)合應用便利蜷曲提高干預效果。

在給新生兒實施致痛性操作時，對新生兒進行便利蜷曲，以控制肢體運動或保持其肢體的彎曲，能有效地減少疼痛反應和提高自我調(diào)節(jié)能力[21]，可以保持新生兒安靜，降低氧耗，使其感覺安全、舒適。研究證實，便利蜷曲在新生兒接受疫苗注射時，比常規(guī)注射方法更有效減輕新生兒疼痛[22]。本研究采用屈曲側(cè)臥位，便于右側(cè)上臂三角肌肌內(nèi)注射，同時起到了安撫的作用，對于剛出生的新生兒模擬母親宮內(nèi)環(huán)境較為適用。本文結(jié)果顯示，干預后觀察組新生兒在注藥后、拔針時及拔針后3 min的疼痛評分均顯著低于對照組，表明給予疼痛護理干預后可降低新生兒疼痛程度。

4 小結(jié)

本研究采用非營養(yǎng)性吸吮聯(lián)合便利蜷曲干預能緩解足月新生兒肌內(nèi)注射所致疼痛，給新生兒帶來舒適感，且簡單易行。因避免進食影響新生兒血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)，因此也適用于新生兒血糖檢測干預。本研究為單中心研究且樣本量較小，今后可進行多中心大樣本研究進一步論證其有效性。