視頻分散法改善學齡前手術(shù)患兒麻醉誘導配合度的循證實踐

殷倩，涂慧慧，童曉茹，周英鳳，徐敏

采取吸入或靜脈注射方式使接受手術(shù)的患兒從意識清醒狀態(tài)轉(zhuǎn)為可進行手術(shù)操作的整個麻醉過程稱為麻醉誘導[1]。學齡前兒童指尚未達到入學年齡的兒童(3～6歲)，其開始產(chǎn)生自我意識但認知能力及社交能力發(fā)展尚不成熟，學齡前兒童面對與父母分離以及手術(shù)特殊環(huán)境較其他年齡段人群更容易產(chǎn)生焦慮，對麻醉誘導過程更為敏感[2]。研究顯示，患兒術(shù)前焦慮尤以麻醉誘導期為甚，在麻醉誘導室或者手術(shù)室麻醉期間達到峰值[3]，常有哭鬧、躁動不安、顫抖、肌肉緊張甚至嘗試逃跑等麻醉誘導配合度低的表現(xiàn)，直接影響麻醉及手術(shù)的順利進行，若未進行有效疏導或僅以強制手段干預，患兒在蘇醒期易出現(xiàn)譫妄并感到嚴重疼痛，影響術(shù)后恢復，嚴重時會造成兒童術(shù)后不同程度的心理和行為異常[4-5]。如何改善患兒術(shù)前焦慮和提高麻醉誘導依從性是臨床亟待解決的問題。有文獻報道，視頻分散法可以作為緩解全麻手術(shù)患兒術(shù)前焦慮和提高麻醉誘導順應性的一項重要的非藥物性干預措施[6-16]，但尚缺乏臨床實踐。本研究將基于循證及障礙因素分析制訂的視頻分散法臨床實踐方案用于學齡前手術(shù)患兒，以期提高其麻醉誘導配合度，改善患兒術(shù)前焦慮，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年10～12月在我院行擇期手術(shù)的82例患兒作為研究對象。納入標準：①年齡3～6歲；②擇期手術(shù)；③全身麻醉；④患兒家長知情同意并自愿參與研究。排除標準：①并存嚴重臟器疾病等危重癥；②患兒精神異常、意識不清或智力低下； ③術(shù)前使用鎮(zhèn)靜藥物。剔除標準：因各種原因中止研究的患兒。研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(2020-102號)。將82例患兒按手術(shù)先后排序編號，采用隨機數(shù)字表法分為對照組40例，觀察組42例。兩組一般資料比較見表1。

表1 兩組學齡前手術(shù)患兒一般資料比較

1.2干預方法

對照組實施常規(guī)術(shù)前護理，術(shù)前訪視時為患兒和家屬進行術(shù)前指導并答疑解惑，收集患兒基本資料。手術(shù)當天，患兒進入術(shù)前等待間等候手術(shù)，術(shù)前等待間的環(huán)境布置充滿童趣特色，等候期間可以自行玩耍手術(shù)等候區(qū)放置的各類玩具，麻醉誘導時護士給予常規(guī)心理安慰。觀察組在對照組基礎上，實施基于循證的視頻分散法臨床實踐方案，具體如下。

1.2.1成立項目小組 手術(shù)室成立證據(jù)應用小組，共8人。護士長2名，手術(shù)麻醉科總護士長任組長，負責項目支持協(xié)調(diào)及質(zhì)量監(jiān)控，教學護士長負責質(zhì)量控制；2名經(jīng)過循證系統(tǒng)學習的研究者負責文獻查詢、證據(jù)提取、設計審查、項目實施、資料數(shù)據(jù)匯總分析和論文撰寫；護士2人(其中1名為助理護士)、麻醉醫(yī)生1人、麻醉護士1人，負責項目實施、評估及數(shù)據(jù)收集。

1.2.2證據(jù)獲取及匯總 檢索UpToDate、Cochrane Library、BMJ最佳臨床實踐、Embase、PubMed、JBI、Springerlink、Medline、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國指南網(wǎng)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中有關(guān)小兒麻醉誘導的臨床實踐指南、系統(tǒng)評價或Meta分析及專家共識，檢索時限從建庫至2020年10月。中文檢索詞包括小兒，兒童，學齡前；麻醉誘導，全麻誘導；視頻，動畫；指南，證據(jù)總結(jié)，專家共識，系統(tǒng)評價，Meta分析。英文檢索詞包括child，children，preschool age；anesthesia induction，induction of general anesthesia；video，cartoon；guide，consensus，systematic review，meta analysis。共檢出76篇文獻，排除重復、人群不符、內(nèi)容不符及質(zhì)量評價后，最終納入7篇指南[6-12]、3篇系統(tǒng)評價[13-15]、1篇專家共識[16]，共11篇文獻。由2名研究者共同進行證據(jù)提取及匯總，意見不一致時，由手術(shù)麻醉科麻醉醫(yī)生及護理專家參與討論，形成一致結(jié)論：結(jié)合患兒理解水平制作的宣教視頻或視頻分散技術(shù)(在進入手術(shù)間前及麻醉誘導期間播放患兒選擇的視頻、卡通片或者互動電子游戲)的應用，可有效減少患兒術(shù)前焦慮及提高誘導順從性。

1.2.3證據(jù)的FAME評價和障礙因素分析 項目小組成員基于FAME原則，即證據(jù)應用的可行性、適宜性、臨床意義及有效性[17]，討論確定基于視頻分散法制訂干預策略。臨床循證實踐前，項目小組成員召開障礙因素分析會，匯總障礙因素包括：①物，視頻播放設備不足、播放設備的存放及管理問題、播放網(wǎng)絡環(huán)境不穩(wěn)定、使用過程中卡頓及廣告彈出問題；②人，手術(shù)室人力資源不足、手術(shù)室護士及麻醉醫(yī)生工作繁忙可能導致沒有充足時間配合干預方案的落實、手術(shù)室護士對視頻干預的認知度及認可度不高；③法，科室尚未形成視頻分散法具體實施流程及規(guī)范。對策:①科室增加播放設備(購置2套平板電腦和小音響)，并對播放設備進行定點放置、定人管理、定期維護，購置流量網(wǎng)卡避免無線網(wǎng)絡卡頓；②護士長安排1名助理護士在術(shù)前等待區(qū)協(xié)助視頻分散法的實施(項目研究者對助理護士關(guān)于視頻分散法循證實踐方案相關(guān)內(nèi)容進行全面培訓)；③將小兒手術(shù)集中于2～3個手術(shù)間，以有利于循證實踐方案實施；④開展相關(guān)培訓，提升手術(shù)室護士、麻醉護士、麻醉醫(yī)生以及手術(shù)醫(yī)生對視頻分散法在學齡前手術(shù)患兒麻醉誘導中應用的認知度和認可度，以協(xié)助項目順利開展；⑤制訂視頻分散法具體實施規(guī)范及流程。

1.2.4干預方案的實施 干預分階段實施，即手術(shù)患兒術(shù)前1 d訪視(T0)、術(shù)前等待區(qū)(T1)、走向手術(shù)間(T2)、進入手術(shù)間但未看到麻醉面罩(T3)以及麻醉誘導時(T4)5個時間節(jié)點。T1：研究小組成員陪同麻醉護士和麻醉醫(yī)生對患兒進行術(shù)前訪視，為患兒播放術(shù)前訪視視頻，讓患兒提前預適應手術(shù)室環(huán)境。術(shù)前訪視視頻為手術(shù)室視頻制作小組成員自制小兒麻醉誘導宣教視頻，時長3 min左右，主要包括手術(shù)室環(huán)境介紹(家屬等待區(qū)、患兒術(shù)前等待區(qū)、手術(shù)間布局設施、麻醉誘導儀器設備、呼吸面罩等)，視頻中這些儀器設備上都貼有卡通圖片。告知患兒手術(shù)當天會為其播放視頻或電子游戲，提前了解患兒對視頻和音樂的興趣愛好，建立“喜好卡”。T1：助理護士與患兒交流，結(jié)合其“喜好卡”，評估患兒視頻偏好。此時段準備了益智動畫片、故事講述、互動電子游戲、手術(shù)室環(huán)境介紹4個類型視頻，依據(jù)患兒喜好進行個性化播放，可與患兒共同討論視頻內(nèi)容或游戲互動。T2：由患兒自己拿著平板電腦繼續(xù)觀看視頻或電子游戲，盡量不中斷以使患兒沉浸于視頻之中。T3～T4：伴隨著視頻或電子游戲，護士給患兒進行留置針穿刺、呼吸面罩給氧等操作；如有侵入性或強制性操作時，由1名護士操作，另1名護士以多種方式(如與患兒討論正在播放的動畫情節(jié)，與患兒一起進行互動電子游戲)分散患兒對操作注意力，對于患兒表現(xiàn)出較好的配合行為及時給予鼓勵；麻醉誘導成功后關(guān)閉平板電腦，利用小音響持續(xù)播放完一整首輕快的兒歌(依據(jù)“喜好卡”播放)，直到患兒平穩(wěn)進入麻醉狀態(tài)，以降低患兒對麻醉的應激反應。

1.3評價方法 ①焦慮狀況。于T1、T3、T4采用張鑫杰[18]漢化的中文版改良耶魯術(shù)前焦慮量表(Modified Yale Preoperative Anxiety Score,Cm-YPAS)評估患兒術(shù)前焦慮水平，由觀察者進行評分。量表包含活動(4個條目)、發(fā)聲(6個條目)、情緒表達(4個條目)、明顯的警醒狀態(tài)(4個條目)和對父母的依賴(4個條目)共5個部分22個條目。以各部分出現(xiàn)的最極端行為確定該部分分值，各部分分值換算成百分制后相加得到總分，如術(shù)前等待區(qū)每個維度都選項目1，總得分為(1/4+1/6+1/4+1/4+1/4)×100/5=23。經(jīng)換算后術(shù)前等待區(qū)的得分范圍是23.33～100.00分，后三者的得分范圍是22.92～100.00分，得分越高表明患兒焦慮程度越高，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.987。②麻醉誘導合作度。于T4采用麻醉誘導合作量表(Induction Compliance Checklist, ICC)[19]由觀察者通過觀察患兒行為評分。量表共有11個條目,根據(jù)患兒配合程度計0～10分,其中0分表示麻醉誘導順利,患兒未出現(xiàn)不合作行為；在誘導期出現(xiàn)任何一項負面行為均計1分，累計得出總分；分值越高，患兒麻醉誘導配合度越低，10分表示麻醉誘導合作程度十分差。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.844。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件行χ2檢驗、t檢驗和秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組麻醉誘導合作及不同時間焦慮評分比較，見表2。

表2 兩組麻醉誘導合作及不同時間焦慮評分比較

3 討論

3.1視頻分散法臨床循證實踐可有效提高學齡前手術(shù)患兒麻醉誘導配合度 本研究結(jié)果顯示，觀察組學齡前手術(shù)患兒麻醉誘導配合度得分顯著優(yōu)于對照組(P<0.01),與鄧克霞[1]研究結(jié)果一致。Sola等[20]研究發(fā)現(xiàn)，提前獲得手術(shù)及麻醉誘導相關(guān)信息可緩解患兒焦慮情緒。本研究在術(shù)前訪視階段，為患兒及家屬播放自制小兒麻醉誘導宣教視頻，通過觀看視頻虛擬參觀手術(shù)室環(huán)境及麻醉設備，讓患兒提前對手術(shù)室環(huán)境及布局有一個感性的認識，消除陌生感，減少對未知事物的恐懼，提高患兒適應與應對能力。干預前充分了解患兒興趣愛好，建立“喜好卡”，考慮患兒視頻偏好，實現(xiàn)個體化視頻播放，能夠深度吸引學齡前患兒注意力，保證患兒沉浸式觀看，提高麻醉誘導依從性。對卡通動畫、游戲等童趣化電子設備充滿好奇符合兒童的興趣特點，護理人員通過為患兒播放視頻或游戲，采用童趣化語言圍繞播放視頻中的卡通形象、游戲等對患兒提問互動，滿足患兒回答問題的成就感，與患兒建立良好關(guān)系，有效提高麻醉誘導依從性。麻醉誘導成功后，特意為患兒播放一首輕快的音樂，使得患兒在平靜狀態(tài)接受手術(shù)治療。

3.2視頻分散法臨床循證實踐可有效降低患兒術(shù)前焦慮水平 本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T3焦慮評分顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，說明視頻分散法干預可有效減輕患兒術(shù)前焦慮水平。一項系統(tǒng)評價顯示，具有交互功能的平板電腦和手持設備可能是解決患兒術(shù)前焦慮的可行選擇[14]，與本研究結(jié)果一致。目前對術(shù)前焦慮的研究多集中于患者決定手術(shù)至病房等待手術(shù)這一時間段，而對患者到達手術(shù)室直至麻醉誘導完成這一時間段關(guān)注較少[18]。本研究從進入手術(shù)等待區(qū)便為手術(shù)患兒播放其選擇的動畫視頻或電子游戲，在走進手術(shù)間、進入手術(shù)間等時間點持續(xù)播放不中斷，保持沉浸式觀看，保證患兒身處一個充滿自己喜歡的卡通人物或游戲環(huán)境中。T3時患兒與父母分離后，患兒在護士的陪伴下觀看喜歡的視頻或游戲，可以轉(zhuǎn)移患兒對與父母分離的焦慮，降低周圍環(huán)境轉(zhuǎn)變對患兒的影響；T4時，手術(shù)室陌生的環(huán)境、儀器設備、燈光、監(jiān)測儀器的佩戴等給患兒帶來強烈的壓迫感[21]，在此過程中患兒繼續(xù)沉浸于視頻或游戲，可有效轉(zhuǎn)移患兒注意力，減少其對周圍環(huán)境的關(guān)注，從而可有效減輕患兒焦慮水平。

4 小結(jié)

為緩解學齡前患兒術(shù)前焦慮、提高其對麻醉的合作度，本研究采用視頻分散技術(shù)進行干預，效果較好。但是視頻分散技術(shù)的應用尚缺乏相應的規(guī)范流程，且實施本干預方案需要專門設置1名護士崗位，可能加重手術(shù)室的人力資源緊張。今后可制訂可行的改進方案，如選擇VR眼鏡替代平板電腦設備等，不斷優(yōu)化干預措施，以提高應用效果。