體表逐搏記錄希氏束電位的研究

常清華，王高頻，劉仁光

心電圖是臨床應(yīng)用最廣泛的輔助檢查方法之一［1］，是心律失常和急性冠脈綜合征診斷中不可替代的無創(chuàng)工具［2-3］。隨著臨床醫(yī)學(xué)和分子生物學(xué)研究的進展，心電圖記錄到的P-QRS-T（U）波已經(jīng)從細胞水平（動作電位）分析心房和心室的除極和復(fù)極電變化向記錄自律傳導(dǎo)系統(tǒng)微小電變化發(fā)展。目前體表心電圖尚不能逐搏記錄到自律傳導(dǎo)系統(tǒng)電位［4］，即使心內(nèi)電圖也只能記錄到竇房結(jié)和希氏束電位［5-6］。目前尚鮮見人類房室結(jié)電位記錄的報道［7］，且心內(nèi)電生理檢查為有創(chuàng)檢查。此外，雖有用信號疊加技術(shù)無創(chuàng)記錄希氏束電位的報道，但不能逐搏記錄希氏束電位，且要求受試者無心律失常［8-9］，因此在心律失?；颊咧凶饔糜邢?。筆者在對正常人和心律失常患者的“竇房結(jié)-心房-房室結(jié)-希氏束（Saah）心電圖”研究中發(fā)現(xiàn)，QRS 波群前（重疊在P波上和PR段）記錄到的小波可能與房室傳導(dǎo)系統(tǒng)電位有關(guān)［10-11］。為進一步證實QRS波群前小波與房室傳導(dǎo)系統(tǒng)電位的關(guān)系，筆者依QRS 波群前小波出現(xiàn)的位置（時相）和特點，將體表“Saah 心電圖”PR間期分為PAs、AHs和HVs間期，對室上性心動過速導(dǎo)管射頻消融患者心內(nèi)檢測的PA、AH和HV間期進行對照研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014 年3 月—2015 年6 月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院因室上性心動過速行導(dǎo)管射頻消融的72例患者，其中男37例，女35例，年齡14～84歲，平均（53±13）歲。患者體表心電圖無干擾、心內(nèi)希氏束電位清晰，射頻消融證實房室結(jié)折返性心動過速37例、房室折返性心動過速（排除顯性預(yù)激綜合征）32 例、房性心動過速1 例和陣發(fā)性心房纖顫2例。

1.2 方法 2位了解研究目的，但不知曉研究設(shè)計及結(jié)果的醫(yī)生盲法行體表心電圖和心內(nèi)電圖數(shù)據(jù)測量。所有患者術(shù)前在竇性心律時記錄體表心電圖（PHS-A10 型心電圖機，PhysioSign 公司，美國），術(shù)中在電生理檢查前竇性心律時記錄希氏束電圖。心內(nèi)電生理檢查選用GE Prucka電生理工作站：CardioLab7000電生理記錄分析系統(tǒng)（GE公司，美國）。

1.2.1 體表心電圖描記 按常規(guī)12導(dǎo)心電圖連接方法，同步描記“Saah 心電圖”和常規(guī)心電圖。記錄條件：12 導(dǎo)聯(lián)用25 mm/s、10 mm/mV；長描測量圖用 25 mm/s、20 mm/mV?！癝aah 心電圖”記錄到的新小波按出現(xiàn)的位置分為P 波前、QRS 波群前（P 波上和PR 段）和QRS 波群后（ST 段和T 波升支）小波，見圖1。

Fig.1 The micro-wavelets recorded on surface Saah electrocardiogram圖1 體表“Saah心電圖”記錄的小波

1.2.2 體表“Saah 心電圖”PAs、AHs 和 HVs 間期的標測 依“Saah 心電圖”QRS 波群前（P 波上和PR 段，即PR 間期）小波出現(xiàn)的位置（時相）和特點，將PR 間期分為PAs、AHs 和HVs間期，見圖2。測量點的確定：在25 mm/s，20 mm/mV條件下，選測量點清晰，P波和QRS波群出現(xiàn)最早的導(dǎo)聯(lián)，此導(dǎo)聯(lián)多在Ⅱ和（或）V5出現(xiàn)。在計算機上放大4倍確定各測量點，計算機測量各間期數(shù)值（ms）。測量3 個心動周期求平均值進行統(tǒng)計分析。

Fig.2 PR interval was divided into PAs,AHs and HVs intervals on Saah electrocardiogram according to the micro-wavelets before QRS complex圖2 依“Saah心電圖”QRS波群前小波將PR間期分為PAs、AHs和HVs間期方法

1.2.3 心內(nèi)電生理檢查 按常規(guī)電生理檢查方法進行。心內(nèi)PA、AH、HV間期測量：在100 mm/s條件下，在計算機上應(yīng)用標尺工具，手動選擇測量點，測量各間期值（ms）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，體表“Saah 心電圖”和心內(nèi)電圖各指標的均數(shù)比較采用配對t檢驗，符合正態(tài)分布的2 種測量方法測得同一變量間的相關(guān)性采用Pearson 相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體表“Saah 心電圖”與心內(nèi)希氏束圖房室傳導(dǎo)各間期比較 “Saah心電圖”HVs間期與心內(nèi)HV間期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；“Saah心電圖”PAs、AHs 和 PRs 間期分別與心內(nèi) PA、AH 和 PR 間期比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖3、表1。

Fig.3 A case of PAs,AHs and HVs intervals recorded on surface Saah electrocardiogram and PA,AH and HV intervals recorded on intracardiac His bundle electrogram圖3 體表“Saah心電圖”PAs、AHs和HVs間期與心內(nèi)PA、AH和HV間期對照實例

Tab.1 Comparison of atrioventricular conduction intervals between Saah electrocardiogram and intracardiac His bundle electrogram表1 “Saah心電圖”與心內(nèi)電圖房室傳導(dǎo)各間期比較（n=72，ms，）

Tab.1 Comparison of atrioventricular conduction intervals between Saah electrocardiogram and intracardiac His bundle electrogram表1 “Saah心電圖”與心內(nèi)電圖房室傳導(dǎo)各間期比較（n=72，ms，）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；心內(nèi)電圖分別對應(yīng)PA、AH、HV和PR間期；“Saah心電圖”分別對應(yīng)PAs、AHs、HVs和PRs間期。

記錄方法心內(nèi)電圖Saah心電圖t PA（PAs）30.40±4.95 31.54±4.21 3.323＊＊AH（AHs）76.76±15.68 79.69±14.97 2.398＊HV（HVs）49.11±6.24 49.47±5.94 1.247 PR（PRs）156.10±18.41 160.71±17.37 3.732＊＊

2.2 體表“Saah 心電圖”與心內(nèi)希氏束電圖房室傳導(dǎo)各間期相關(guān)分析 體表“Saah心電圖”與心內(nèi)希氏束電圖測量的 PRs 與 PR 間期、PAs 與 PA 間期、AHs與 AH 間期、HVs 與 HV 間期均呈正相關(guān)，r分別為0.830、0.810、0.772和0.920（均P＜0.01）。

3 討論

3.1 “Saah 心電圖”記錄新小波 記錄“Saah 心電圖”的PHS-A10型心電圖機使用了自適應(yīng)頻段智能采集信號模塊，能從0～150 Hz 的心電信號中自動分辨不同頻段的心電信號，抽取出傳統(tǒng)心電圖因卷積不能顯現(xiàn)的微小心電信號，并與傳統(tǒng)心電圖模塊同步掃描記錄。所以“Saah 心電圖”能在記錄PQRS-T的同時記錄到“新小波”。筆者前期進行100例正常人“Saah心電圖”和常規(guī)心電圖對照分析證實“Saah 心電圖”在 P 波前、QRS 波群前和 QRS 波群后記錄到新的小波是真實的（不是干擾）［11］，本文僅對QRS波群前小波做初步研究。

3.2 將 PRs 間期分為 PAs、AHs 和 HVs 間期的依據(jù) 筆者在對100例正常人“Saah心電圖”研究中已證實QRS 波群前（P 波上和PR 段）均可記錄到特征性小波：位于P波上和P波末有1～3個較小的小波，位于 PR 段有 2 個較高的小波［10-11］。依心臟的解剖和電激動順序分析，在P波上和PR段記錄到的這些特殊小波可能與房室結(jié)和希氏束、束支除極電位有關(guān)。起源于心房和交界區(qū)的QRS波群前也均有上述特征性小波；而起源于心室的QRS 波群前多無上述特征性小波［10］，支持上述理論分析。在上述研究基礎(chǔ)上，筆者試依QRS 波群前小波將PRs 間期分為PAs、AHs、HVs間期，對100例正常人進行測量顯示：均與文獻［12-13］心內(nèi)電生理檢查的PA、AH、HV間期的正常范圍相符。這些均提示可依“Saah心電圖”QRS波群前小波出現(xiàn)的時相和特點將PRs間期分為PAs、AHs和HVs間期。

3.3 PAs、AHs 和 HVs 間期與心內(nèi) PA、AH 和 HV 間期對照結(jié)果分析 本文72 例患者非同步記錄的“Saah 心電圖”測量的 PAs、AHs 和 HVs 間期與心內(nèi)希氏束電圖測量的PA、AH 和HV 間期對照分析證實，“Saah 心電圖”HVs 間期內(nèi)小波為體表記錄到的希氏束和束支電位。AHs 與心內(nèi)AH 間期差異雖有統(tǒng)計學(xué)差異，但AHs與AH間期均數(shù)差值較小，遠遠小于同次記錄中自主神經(jīng)影響引起AH的生理變化范圍（20～50 ms）［14］，無臨床實際意義，且相關(guān)分析顯示AHs 與AH 間期呈正相關(guān)，提示AHs 間期內(nèi)的小波（重疊在P波上和P波后）可能為體表記錄到的房室結(jié)電位。

本研究的局限性：（1）體表心電圖與心內(nèi)電圖檢測為非同步記錄，自主神經(jīng)張力對房室結(jié)傳導(dǎo)的影響［14］是導(dǎo)致2種方法測得AH間期和PR間期差異有統(tǒng)計學(xué)意義的主要原因。（2）兩者紙速不同。體表心電圖測量選用25 mm/s 紙速，而心內(nèi)電圖按常規(guī)100 mm/s 測量。盡管為了減小紙速不同的影響，進行體表測量時在計算機上放大4 倍后定點測量，但仍不能完全排除紙速不同的影響。

本研究證實“Saah心電圖”能從體表逐搏記錄到房室傳導(dǎo)系統(tǒng)電位，但房室結(jié)電位各小波和希氏束、束支電位的正常特點，以及病理情況下的表現(xiàn)、各間期的正常范圍和在心律失常分析中的臨床意義，均待進一步深入研究。