577 nm 微脈沖激光聯(lián)合抗VEGF 藥物治療黃斑水腫的Meta 分析

吳曉玉，鐘福爐，李成茂，鄭彥，李維娜

黃斑水腫是眼底疾病常見的臨床表征，對視力的影響較大?？寡軆?nèi)皮生長因子VEGF（vascular endothelial growth factor） 藥物在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變[1]和視網(wǎng)膜分支或中央靜脈阻塞[2]引起的黃斑水腫中的療效得到國內(nèi)外學(xué)者的肯定。微脈沖激光是一種新型的輸出方式，即將連續(xù)的激光波切割成短促、低能量、重復(fù)、高密度的微秒級脈沖，使其在細(xì)胞間達(dá)到一定的治療作用外組織間的熱聚積效應(yīng)達(dá)到最低，從而避免損傷周邊組織，被大量應(yīng)用于黃斑區(qū)病變的診治中。雖然抗VEGF 藥物對黃斑區(qū)水腫療效顯著，但維持時間較短，需要多次注射，價格昂貴[3-4]，而577 nm 黃激光采用閾下二極管微脈沖形式可下調(diào)血管內(nèi)皮生長刺激因子、上調(diào)血管生成抑制因子[5-6]，從而改善視網(wǎng)膜內(nèi)外屏障的通透性，減少視網(wǎng)膜下液，二者的聯(lián)合是否能進(jìn)一步提高治療效果，國內(nèi)外學(xué)者所持觀點(diǎn)不一。本研究旨在檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，采用Meta 分析方法，比較577 nm 微脈沖激光聯(lián)合抗VEGF 藥物與單一微脈沖激光或單一抗VEGF 藥物治療黃斑水腫的不同療效，為臨床治療提供依據(jù)和指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫

按照國際Meta 分析報告標(biāo)準(zhǔn)，本研究符合PRISMA 聲明[7-8]。中文檢索詞：“577 nm”“微脈沖激光”“黃斑水腫”“雷珠單抗”“康柏西普”“貝伐單抗”“阿柏西普”“抗VEGF” 等；英文檢索詞：“macular edema” “577 nm” “anti-VEGF” “ranibizumab”“conbercept” “bevacizumab” “aflibercept” “Lucentis”“Eylea” “Avastin”等；檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、The Cochrane Library、EMBASE，檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020 年4 月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床對照研究，包括前瞻性和回顧性，分為干預(yù)組和對照組2 組。（2） 干預(yù)組采用577 nm 微脈沖激光聯(lián)合玻璃體腔注射抗VEGF 藥物，對照組采用單一微脈沖激光或者單一玻璃體腔注射抗VEGF 藥物。（3）治療的對象為糖尿病視網(wǎng)膜病變或者視網(wǎng)膜靜脈阻塞引起的黃斑水腫。（4）隨訪時間≥3 個月，有完整的數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無對照組，或?qū)φ战M≥2 組，資料雜糅。（2）采用激光參數(shù)非577 nm 和微脈沖模式。（3）隨訪時間不足3 個月，觀察時限過短。（4）綜述、述評類文獻(xiàn)和重復(fù)發(fā)表，病例質(zhì)量低下文獻(xiàn)。（5）無法獲取全文和完整數(shù)據(jù)文獻(xiàn)資料。

1.3 結(jié)局指標(biāo)和數(shù)據(jù)提取

在檢索的數(shù)據(jù)庫中，根據(jù)文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究團(tuán)隊(duì)的第1 和第2 名2 名研究員獨(dú)立檢索篩選和提取數(shù)據(jù)，對結(jié)果進(jìn)行交叉匹配和補(bǔ)充，若數(shù)據(jù)資料不全或者無法取得全文通過郵箱聯(lián)系原文作者獲取，由第3 名研究人員進(jìn)行資料審核和異議裁定。結(jié)局指標(biāo)：（1） 最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA），采用最小分辨角的對數(shù)（logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR）表示。（2）黃斑中央厚度（central macular thickness，CMT）。（3） 聯(lián)合治療組和單一注藥組抗VEGF 藥物注射次數(shù)。采集治療后不同時間點(diǎn)的BCVA，轉(zhuǎn)換成Log-MAR 定量分析，提取連續(xù)性變量BCVA、CMT 的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，聯(lián)合治療組與單一注藥組的比較中，在研究終點(diǎn)，提取2 組的注射次數(shù)，從而進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評估

前瞻性隨機(jī)對照研究（randomized controlled trials，RCT）根據(jù)Jadad 評分量表[9]，分別從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化的隱藏、是否提及盲法，撤出與退出進(jìn)行評分，總分7 分。A 級：6～7 分，滿足所有條目，視為高質(zhì)量；B 級：4～5 分，基本符合，視為較高質(zhì)量；C級：1～3 分，不恰當(dāng)?shù)厥褂?，視為低質(zhì)量?；仡櫺耘R床對照研究（clinical control trials，CCT）采用Cochrane協(xié)助評價量表 （Newcastle-Ottawa scale，NOS）[10]，按照干預(yù)組和對照組的選擇（干預(yù)組病例診斷是否充分、是否具有代表性，對照組病例的選擇和定義）、2組間是否具有可比性（基線重要因素的控制程度，是否排除了影響結(jié)果的干擾因素） 和暴露（暴露的確定，2 組的暴露方法是否一致，2 組的無應(yīng)答率情況）3 方面進(jìn)行評分，總分為9 分。A 級：9 分；B 級：6～8分；C 級：≤5 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Stata 14.0 和Review Manager 5.3 統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta 分析。連續(xù)性變量采用同樣的測量方法和單位時采用加權(quán)均數(shù)差 （weighted mean difference，WMD）作為研究指標(biāo)[11]，記錄95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。以Q 值檢驗(yàn)評估納入研究文獻(xiàn)間的異質(zhì)性，若P＜0.1，說明研究間存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，若P≥0.1，說明研究間不存在明顯的異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并得到森林圖，利用剪補(bǔ)法、去除單項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，考察結(jié)論的穩(wěn)定性，發(fā)表偏倚評價以Egger’s test 為準(zhǔn)[12]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)

中文數(shù)據(jù)庫得到1,628 篇文獻(xiàn)，外文數(shù)據(jù)庫55 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)78 篇、題目和摘要不符合文獻(xiàn)1,547 篇，精讀58 篇全文，最終有11 篇文獻(xiàn)納入（圖1）。研究共納入730 只眼，577 nm 微脈沖激光聯(lián)合玻璃體腔注射抗VEGF 藥物共373 只眼，單一微脈沖激光治療共253 只眼，單一玻璃體腔注射抗VEGF 藥物共104 只眼，基本情況如表所示（表1）。

2.2 BCVA

術(shù)前的基線水平絕大多數(shù)均一致，具有可比性，提取有效數(shù)據(jù)，分別得到治療后1 個月（n=8），治療后3 個月（n=8），治療后6 個月（n=8），治療后9 個月（n=3）和治療后12 個月（n=4）五個時點(diǎn)不同數(shù)量文獻(xiàn)資料的結(jié)果。另外根據(jù)對照組的干預(yù)措施不同，分為A、B 兩個亞組進(jìn)行比較。治療后1、3、6 個月采用隨機(jī)效應(yīng)模型，聯(lián)合治療較單一微脈沖激光（B 組）BCVA 提高明顯，WMD（95%CI）分別為：-0.13（-0.15，-0.10），-0.12（-0.16，-0.08），-0.10（-0.18，-0.02），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而聯(lián)合治療較單一注藥（A 組）BCVA 無明顯改變，WMD（95%CI）分別為：0.06（-0.05，0.16），0.05（-0.04，0.15），-0.02（-0.05，0.02）。治療后9、12 個月，采用固定效應(yīng)模型，聯(lián)合治療較單一注藥（A 組）BCVA 對比WMD（95%CI）分別為：-0.01（-0.06，0.04），-0.02（-0.05，0.02），聯(lián)合治療較單一微脈沖激光（B 組）BCVA 對比WMD（95%CI）分別為：-0.04（-0.15，0.07），-0.04（-0.13，0.05），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

考慮到臨床研究方法的不同，在B 組（聯(lián)合治療vs 單一激光）中存在假陽性可能，研究人員對治療后1、3、6 個月間的文獻(xiàn)資料再次進(jìn)行亞組分析，結(jié)果示CCT 亞組WMD（95%CI）分別為：-0.13（-0.15，-0.10），-0.13 （-0.18，-0.07），-0.28（-0.58，0.03），RCT 亞組WMD（95%CI）分別為：-0.13（-0.17，-0.09），-0.09（-0.19，0.01），-0.07（-0.16，0.02），僅治療后1 個月兩亞組和治療后3 個月CCT 亞組有統(tǒng)計學(xué)差異，故保留2 組治療后1 個月BCVA 的森林圖 （圖2）。Egger’s test 不同時點(diǎn)所得發(fā)表偏倚的檢驗(yàn)結(jié)果均得到P＞0.05，且95%可信區(qū)間的回歸線經(jīng)過0 點(diǎn)，提示所納入文獻(xiàn)資料無明顯發(fā)表偏倚。該結(jié)果提示聯(lián)合治療較單一微脈沖激光治療在早期 （＜3 個月）可明顯提高最佳矯正視力，與研究方法有一定的相關(guān)性。

2.3 CMT

治療后1、3、6、12 個月聯(lián)合治療較單一微脈沖激光（B 組）CMT 明顯降低，WMD（95%CI）分別為：-66.90（-91.30，-42.50）μm，-75.78（-107.38，-44.19）μm，-93.01（-162.12，-23.91）μm，-23.81（-46.24，-1.38）μm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。聯(lián)合治療與單一注藥組（A 組）治療后3 個月CMT 對比，WMD（95%CI）分別為：20.45（2.45，38.44）μm，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而其他時點(diǎn)A、B 兩亞組間差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。Egger’s test 提示治療后9 個月有發(fā)表偏倚的可能（P=0.028），其他各時點(diǎn)文獻(xiàn)無明顯的發(fā)表偏倚。因聯(lián)合治療較單一微脈沖激光（B組）在治療后12 個月僅納入一篇文獻(xiàn)，說服力不足，考慮到治療后9 個月存在的發(fā)表偏倚，可認(rèn)為B 亞組在治療后1、3、6 個月效果顯著，遠(yuǎn)期效果不明確。而A 亞組提示聯(lián)合治療較單一注藥治療可能存在早期（3 個月）的增加黃斑水腫程度，但遠(yuǎn)期可消退。

根據(jù)研究類型的不同，B 組 （聯(lián)合治療vs 單一激光）在治療后1、3、6 個月再次進(jìn)行亞組比較。結(jié)果示CCT 亞組WMD（95%CI）分別為：-59.41（-90.99，-27.83）μm，-94.07 （-142.46，-45.68）μm，-92.56（-176.61，-8.52）μm，RCT 亞組WMD （95%CI）分別為：-81.19（-102.04，-60.34）μm，-52.78（-74.31，-31.26）μm，-88.83（-221.20，43.54）μm，2 組不同的研究方法所得結(jié)果一致，均提示聯(lián)合治療較單一微脈沖激光在治療后6 個月內(nèi)效果顯著，可明顯降低黃斑中心厚度，故保留2 組治療后6 個月CMT 的森林圖（圖3）。

2.4 抗VEGF 藥物注射針數(shù)

共4 篇文獻(xiàn)納入研究，聯(lián)合治療組較單一注藥組抗VEGF 藥物的注射針數(shù)明顯減少，合并效應(yīng)量WMD（95%CI）：-1.52（-2.63，-0.40）針，Egger’s test P=0.511，且未見明顯發(fā)表偏倚。但因納入病種，觀察時間，按需給藥標(biāo)準(zhǔn)等的不同，各研究間存在較大的異質(zhì)性，Q 值檢驗(yàn)P=0.000＜0.1，減少的次數(shù)差別較大。其中TERASHIMA H[13]因疾病類型BRVO、研究時限6 個月和研究類型CCT 與其他3 篇文獻(xiàn)（DME、12 個月和RCT）均存在差別，應(yīng)認(rèn)為其是異質(zhì)性來源可能性大，去除該研究后，Q 值檢驗(yàn)異質(zhì)性P=0.029＜0.1，仍存在一定的異質(zhì)性，但敏感性分析結(jié)果提示去除該研究，WMD（95%CI）為-1.94（-2.86，-1.01）針，接近減少2 針，4 篇文獻(xiàn)的敏感性分析均在可信區(qū)間內(nèi)，故予保留原結(jié)果（圖4）。

3 討論

國內(nèi)外學(xué)者通過玻璃體腔抗VEGF 藥物治療或者微脈沖激光治療黃斑水腫[24]，均取得了一定的療效，但二者的聯(lián)合使用是否可達(dá)到1＋1＞2 的療效暫未達(dá)成一致。本研究比較577 nm 微脈沖激光聯(lián)合抗VEGF 藥物和單一577 nm 微脈沖激光或單一抗VEGF 藥物治療對黃斑水腫的療效并進(jìn)行Meta 分析。納入的11 篇文獻(xiàn)中，大部分文獻(xiàn)資料比較均勻地分布在合并效應(yīng)值兩側(cè)，林莉等[17]的研究是影響B(tài) 組結(jié)果的主要原因，但敏感性分析提示該結(jié)果仍在可接受范圍內(nèi)，故予繼續(xù)保留。本文發(fā)表偏倚檢測采用Egger’s test，該檢驗(yàn)方法是效應(yīng)量與其對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)誤的線性加權(quán)回歸分析，檢測圖形的對稱性，適用于連續(xù)性變量資料，治療后9 個月和12 個月各亞組的文獻(xiàn)數(shù)量少，Egger’s test 敏感性較低。

本研究所得關(guān)鍵結(jié)果為577 nm 微脈沖激光聯(lián)合抗VEGF 藥物治療黃斑水腫較單一微脈沖激光治療效果佳，體現(xiàn)在早期BCVA 的提高（＜3 個月），黃斑水腫的消退（≤6 個月），而抗VEGF 藥物治療黃斑水腫效果顯著，與是否聯(lián)合微脈沖激光治療無關(guān)，但聯(lián)合微脈沖激光治療可減少抗VEGF 藥物的注射次數(shù)。在提高BCVA 上，聯(lián)合抗VEGF 藥物治療并沒有比單純使用微脈沖激光治療改善的顯著，僅僅在治療的早期（＜3 個月）有效，對于迫切想要改善視力的患者，同時為給患者增加治療的信心和提高診療的依從性，臨床上建議聯(lián)合抗VEGF 藥物治療。對于CMT，單一抗VEGF 藥物治療效果顯著，而聯(lián)合微脈沖激光在治療3 個月時出現(xiàn)短暫的CMT 升高的情況提示，聯(lián)合治療也可能出現(xiàn)病情的反復(fù)甚至加重，其余時間點(diǎn)二者無明顯差異。聯(lián)合治療較單一微脈沖治療在治療早期（≤6 個月）效果良好，能有效降低黃斑中心厚度，采用CCT 亞組和RCT 亞組分析，結(jié)果一致。隨著時間的推移，聯(lián)合治療的優(yōu)勢逐漸降低，與單一微脈沖激光治療差異縮小，基本持平。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療組按需給藥的次數(shù)明顯低于單一注藥組WMD（95%CI）：-1.52（-2.63，-0.40），即使因國家地域、疾病種類、研究類型、研究時限的不同，聯(lián)合微脈沖激光治療確實(shí)可使玻璃體腔注射抗VEGF 藥物的次數(shù)減少，逐篇進(jìn)行敏感性分析可發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療減少的給藥次數(shù)波動在1～2 針。聯(lián)合治療的優(yōu)勢體現(xiàn)在通過減少抗VEGF 藥物的注射次數(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和手術(shù)風(fēng)險，保持良好的依從性，從而得以控制病情穩(wěn)定。

本次研究歸納總結(jié)了聯(lián)合治療較單一治療的優(yōu)缺點(diǎn)，在國內(nèi)外尚未有類似報道。但局限于文獻(xiàn)檢索的截止日期，本文納入的文獻(xiàn)較少，結(jié)果部分有一定的時限性，未來需要有更多的相關(guān)研究支持。