中醫(yī)辨證治療眼眶炎性假瘤1例

施慧彬，馮俊，王磊，張翹楚

1 臨床資料

患者蘭某，女，64 歲，主訴左眼眼瞼上方異物感5 年余，視力逐漸下降。2015 年因自覺(jué)眼瞼上方異物，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“左眼淚腺脫垂”，未予處理。2016 年6 月自覺(jué)癥狀加重，于某三甲醫(yī)院就診，經(jīng)核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示為左側(cè)淚腺區(qū)軟組織影，考慮炎性或淋巴增生性病變可能性大；左側(cè)上頜竇、篩竇、額竇粘膜增厚。予手術(shù)切除，術(shù)后病理檢查結(jié)果：左眼淚腺組織顯慢性炎癥，間質(zhì)淋巴組織增生，淋巴濾泡形成，腺泡萎縮，纖維組織增生，局部組織細(xì)胞聚集，纖維組織變性，肉芽腫形成。明確診斷為“左眼炎性假瘤”。口服潑尼松片治療6 個(gè)月（具體不詳）。2016年曾因原發(fā)性閉角型青光眼于外院就診予左眼虹膜周切術(shù)，后續(xù)眼壓正常未予特殊處理 （具體不詳）。2016—2020 年期間左眼腫脹疼痛異物感復(fù)發(fā)2 次，視力下降，分別予口服甲潑尼龍片、放療治療。2020 年7 月復(fù)查MRI（圖1A-1C）提示：異常信號(hào)范圍略增大；左眶內(nèi)直肌較前略增粗。此后曾采用針灸治療無(wú)效。2020 年9 月就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，癥見(jiàn)：左眼腫脹疼痛伴異物感，雙眼流淚、畏光、視力下降，左眼眼瞼無(wú)力，睜眼困難，偶有復(fù)視。左眼眼球運(yùn)動(dòng)受限。自覺(jué)胸部發(fā)熱，偶有脅肋部疼痛，胃反酸，飯后加重，易煩躁，口干口苦，舌紅苔黃膩，脈弦濡。高血壓病史4 年余，血壓最高可達(dá)160/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）,現(xiàn)口服替米沙坦20 mg，每日1 次,血壓控制良好。?？茩z查：矯正視力，右眼0.4，左眼0.05。眼壓，右眼14 mm Hg，左眼16 mm Hg。左眼上瞼充血腫脹，上瞼緣遮蓋瞳孔3/4，下瞼退縮，眼瞼閉合不全。眼球突出，各方向運(yùn)動(dòng)受限。左眼眼瞼結(jié)膜充血水腫，左鼻側(cè)淺層鞏膜充血不可推動(dòng)，瞳孔對(duì)光反射正常，角膜上方上皮可見(jiàn)絲狀物附著，下方小片狀上皮缺損，角膜虹膜周切口通暢。前房深度正常，晶體透明；眼底視盤界清，色淡紅，C/D 約0.4。右眼晶狀體核性混濁，余未見(jiàn)明顯異常?？艚M織觸之略硬，眼球各方向運(yùn)動(dòng)障礙，并有復(fù)視。西醫(yī)診斷：（1）左眼眼眶炎性假瘤；（2）左眼原發(fā)性閉角型青光眼；（3）左眼絲狀角膜炎。中醫(yī)診斷：鶻眼凝睛（肝經(jīng)郁熱、脈絡(luò)瘀滯證）。治以疏肝清熱，化瘀通絡(luò)，予小柴胡湯加減，柴胡10 g、法半夏10 g、黃芩15 g、生姜3 g、甘草8 g、黃芪30 g、全蝎5 g、蜈蚣3 條、三七粉3 g、黃連6 g，共19 劑，日1 劑，水煎服。

二診（2020 年9 月29 日）：服上方后左眼結(jié)膜充血好轉(zhuǎn)，腫痛較前緩解，仍有畏光、異物感、流淚?？诳鄿p輕。左眼視力同前。原方加土鱉蟲10 g，共14劑，服法同前。

三診 （2020 年10 月15 日）：左眼結(jié)膜輕度充血，腫痛緩解，角膜絲狀物明顯減少，仍有異物感、畏光、流淚，視力無(wú)明顯變化。眼瞼閉合不全。左眼視力同前。二診方加茯苓15 g、土茯苓12 g，共21 劑，服法同前。

四診（2020 年11 月12 日）：左眼結(jié)膜充血、眼瞼腫痛、畏光、異物感好轉(zhuǎn)，仍有眼球運(yùn)動(dòng)障礙。自覺(jué)發(fā)熱、乏力減輕，口苦緩解，夜不能寐，左眼矯正視力0.1。加生牡蠣30 g、龍骨30 g，共21 劑。

隨診：至今病情穩(wěn)定，左眼矯正視力0.6。2021年2 月7 日MRI（圖1D-1F），左眶眼瞼及眶上部，外側(cè)肌錐內(nèi)外異常信號(hào)，考慮為炎性假瘤，較前異常信號(hào)范圍略減??；左眶外直肌較前略細(xì)。

2 討論

眼眶炎性假瘤得名于其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)，年齡、性別對(duì)發(fā)病率無(wú)明顯影響，單眼發(fā)病為主。確切病因不明，主流認(rèn)識(shí)是與自身免疫相關(guān)，也有提出和感染有關(guān)[1-2]。根據(jù)腫塊侵犯部位不同分為淚腺炎型、肌炎型、視神經(jīng)周圍炎型、腫塊型、彌漫型；據(jù)病理組織學(xué)分類為硬化型、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)型、混合型[3]。臨床表現(xiàn)主要為眼球突出、疼痛、眼底病變、視力下降、運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視[4-5]。本病診斷比較困難，需排除其他診斷后綜合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理[6]。本病首選治療是糖皮質(zhì)激素，其他治療方法有化療、手術(shù)、免疫抑制劑、生物治療等，常用糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)反應(yīng)作為本病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[2-3,6]，但硬化型眼眶炎性假瘤對(duì)激素、放療不敏感，需要手術(shù)切除[4,7]。本例患者結(jié)合臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查均支持眼眶炎性假瘤診斷。但本例患者病情反復(fù)，視力受損、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視，西醫(yī)使用糖皮質(zhì)激素、手術(shù)、放療等治療后，療效欠佳。

鶻眼凝睛，首見(jiàn)于《秘傳眼科龍目論》，是以眼球突出紅赤如鶻鳥之眼，似凝視狀為特征的眼病。中醫(yī)眼科全書將其病機(jī)分為肝氣郁結(jié)致痰瘀凝滯，風(fēng)熱壅目致氣血瘀阻，邪熱傷陰致氣血瘀滯。馮俊主任醫(yī)師以中醫(yī)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐為依據(jù)，結(jié)合患者癥狀、體征進(jìn)行辨證，擬小柴胡湯加減方。小柴胡湯出自張仲景的《傷寒論》，是少陽(yáng)證的基礎(chǔ)方，也是和解少陽(yáng)的代表方。以往來(lái)寒熱、默默不欲飲食、心煩喜嘔、口苦、咽干、苔白、脈弦為辨證要點(diǎn)。本例患者自訴胸部苦滿，飯后尤甚，心煩、舌紅、苔黃膩、脈弦濡，辨證為少陽(yáng)證肝經(jīng)郁熱、脈絡(luò)瘀滯，治以疏肝清熱，化瘀通絡(luò)，運(yùn)用小柴胡湯加減。二診時(shí)患者左眼結(jié)膜仍有充血，口苦癥狀較前稍有減輕，提示仍有瘀血阻絡(luò)、氣血不榮，在初診方基礎(chǔ)上加入土鱉蟲以活血化瘀。三診時(shí)患者左眼結(jié)膜眼瞼充血，眼瞼腫痛較前減輕，但眼瞼仍閉合不全，考慮久病氣血不暢，不通則痛，氣機(jī)失調(diào)水谷精微留于局部化為濕邪，故在二診方基礎(chǔ)上加入茯苓、土茯苓以消腫止痛。四診時(shí)患者結(jié)膜充血，眼瞼腫痛明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)熱、乏力癥狀減輕，但仍有眼球運(yùn)動(dòng)障礙，睡眠不佳，認(rèn)為局部氣血久瘀難散，故在三診方基礎(chǔ)上加入生牡蠣、龍骨，以軟堅(jiān)散結(jié)、鎮(zhèn)靜安神。該病例以肝經(jīng)郁熱日久致脈絡(luò)氣血瘀滯為主要病機(jī)，治療中應(yīng)以疏肝清熱，化瘀通絡(luò)為基本治則。對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)整體辨證論治，對(duì)癥處理，有效緩解患者痛苦，提升生活質(zhì)量。