陰道超聲鑒別宮內(nèi)妊娠及CSP的簡(jiǎn)便方法探究

楊萌，楊曉惠，王端，董海偉

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是指妊娠囊(gestational sac,GS)著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一類特殊部位異位妊娠[1-2]。目前尚不清楚CSP的確切發(fā)病機(jī)制，常見(jiàn)假說(shuō)是由于子宮前峽部切口處肌層愈合不完全或過(guò)度纖維化而形成楔形缺損所致[3]。隨著國(guó)家 “二孩政策”的開放以及剖宮產(chǎn)手術(shù)的不斷增多[4]，CSP的發(fā)生率也呈升高趨勢(shì)，但由于CSP臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易造成漏診、誤診。超聲因其診斷準(zhǔn)確率高、操作簡(jiǎn)潔、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)已成為目前診斷CSP的首選檢查方法[5]。本研究目的是探究經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound,TVS)鑒別宮內(nèi)妊娠(intrauterine pregnancy，IUP)及CSP的簡(jiǎn)便方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年7月～12月因停經(jīng)史、血β-人絨毛膜促性腺激素(beta human chorionic gonadotophin，β-hCG)陽(yáng)性就診于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院并接受TVS檢查的患者超聲存檔圖像共120例，其中IUP 60例，為IUP組；術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)為CSP 60例，為CSP組。排除標(biāo)準(zhǔn):可疑宮角妊娠、手術(shù)及病理為可疑宮頸妊娠及妊娠相關(guān)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病者?；颊咴兄転?～12周，其中CSP患者均有1～2次剖宮產(chǎn)史。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法 120例患者均行TVS檢查，儀器型號(hào)為E8、E10，探頭頻率為 5.00～9.09 MHz。檢查前囑受檢者排空膀胱。首先可通過(guò)腹部超聲大致觀察GS形態(tài)、與子宮前峽部瘢痕處距離、子宮前峽部處有無(wú)外凸，漿膜層是否完整等；隨后借助TVS進(jìn)一步觀察GS形態(tài)、著床位置及其周圍血流情況。

1.2.2 圖像處理 120例超聲電子存檔圖像由婦產(chǎn)科B超室醫(yī)師觀察及分析，圖像需完整顯示宮底部、GS及宮頸外口。主要觀察GS形態(tài)、大小、是否有胎心搏動(dòng)，及其與剖宮產(chǎn)瘢痕、宮頸的關(guān)系、GS周邊血流信號(hào)及GS與膀胱間肌層厚度，同時(shí)測(cè)量GS位置情況：宮頸外口至宮底部距離、子宮的中點(diǎn)軸位置(見(jiàn)圖1)，GS最遠(yuǎn)點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離、GS中心至子宮中點(diǎn)軸距離以及GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離[6](見(jiàn)下頁(yè)圖2)。

注： ABCD四幅圖像中，M為宮頸外口至宮底部距離標(biāo)線，N為與M垂直并等分M的子宮中點(diǎn)軸位置。其中，圖A、C分別為IUP組中的子宮前、后位圖像；圖B、D分別為CSP組中的子宮前、后位圖像。

注：ABCDEF六幅圖像中，標(biāo)線A、B、C分別為GS最遠(yuǎn)點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離、GS中心至子宮中點(diǎn)軸距離以及GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離；圖A、B為子宮前位的IUP組圖像，圖C、D為子宮前位的CSP組圖像，圖E為子宮后位的IUP組圖像，圖F為子宮后位的CSP組圖像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者基本資料比較

兩組受檢者年齡、宮頸外口至宮底部距離及子宮中點(diǎn)軸位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組受檢者圖像測(cè)量值比較

兩組受檢者GS最遠(yuǎn)點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離、GS中心至子宮中點(diǎn)軸距離以及GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；且GS中心至子宮中點(diǎn)軸距離以及GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離的均值為負(fù)，顯示通常GS中心及GS最近點(diǎn)位于子宮中點(diǎn)軸位置以下遠(yuǎn)離宮底方向。詳見(jiàn)下頁(yè)表2。

2.3 兩組圖像不同測(cè)量值鑒別診斷情況比較

根據(jù)GS最遠(yuǎn)點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離、GS中心至子宮中點(diǎn)軸距離以及GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離計(jì)算出不同測(cè)量方法對(duì)于鑒別診斷IUP和CSP的敏感性、特異性、陽(yáng)性似然比及陰性似然比顯示3種測(cè)量數(shù)據(jù)中，GS中心至子宮中點(diǎn)軸距離對(duì)診斷CSP的特異性、陽(yáng)性似然比最佳；GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離對(duì)診斷CSP的敏感性、陰性似然比最佳；且兩組圖像不同測(cè)量值隨各自孕周關(guān)系分布趨勢(shì)也有所差異(詳見(jiàn)下頁(yè)表3，圖3見(jiàn)彩插2)。

表1 兩組受檢者基本資料比較

表2 兩組受檢者圖像測(cè)量值比較

表3 兩組不同測(cè)量值鑒別診斷情況比較

進(jìn)一步借助加權(quán)約登指數(shù)(ω=0.7)可得出GS中心至子宮中點(diǎn)軸距離的加權(quán)約登指數(shù)為0.80，GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離的加權(quán)約登指數(shù)為0.88。

3 討論

剖宮產(chǎn)作為一種可以減輕產(chǎn)婦陣痛痛苦、解決難產(chǎn)及高危妊娠問(wèn)題，有效降低產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡率和發(fā)病率的分娩方式廣泛應(yīng)用于臨床[7-8]。但由于剖宮產(chǎn)瘢痕的存在，使得產(chǎn)婦再次妊娠時(shí)受精卵有一定概率會(huì)通過(guò)瘢痕處微小的通道或缺損進(jìn)入子宮肌層著床，進(jìn)一步發(fā)展為CSP[9]。若誤診為正常早孕而盲目行人工流產(chǎn)術(shù)進(jìn)行清宮，可能會(huì)導(dǎo)致危及生命的大出血，或任由其繼續(xù)妊娠則有胎盤植入、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，同樣危及患者生命[3-4]。近年來(lái)，由于醫(yī)療水平的發(fā)展及國(guó)家“二孩政策”的放開，CSP在我國(guó)的發(fā)生率明顯上升[7]。及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)CSP進(jìn)行診斷并采取相應(yīng)措施顯得尤為重要。

CSP的早期癥狀并不典型，就診原因通常是停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，也有部分患者就診原因?yàn)槿斯ち鳟a(chǎn)術(shù)前檢查或正常產(chǎn)檢，需要與正常IUP、宮頸妊娠、難免流產(chǎn)及妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等進(jìn)行鑒別[4]。若不能及時(shí)診斷導(dǎo)致病情延誤則可能導(dǎo)致大出血、妊娠早期子宮破裂或妊娠中晚期并發(fā)癥等危險(xiǎn)情況[10]。目前診斷CSP的常用標(biāo)準(zhǔn)包括：① 宮腔內(nèi)未見(jiàn)胚胎影像；② 宮頸管內(nèi)空虛；③ 子宮內(nèi)膜顯示清晰； ④ 子宮前峽部處可見(jiàn)GS； ⑤ GS與膀胱之間的肌層變薄(<5 mm)或無(wú)肌層；⑥ 彩色多普勒成像顯示囊周血流速度(>20 cm/s)、低阻抗(搏動(dòng)指數(shù)<1)[3]。但臨床中通常會(huì)遇到難以準(zhǔn)確診斷CSP的情況，如IUP時(shí)GS位置過(guò)低或CSP中GS延伸至宮腔上段等[11]，Timor等[6]研究分析了242例病例，描述了早孕期借助GS中心與子宮中點(diǎn)軸相對(duì)位置鑒別IUP和CSP的方法，其敏感性和特異性分別為93%和98.9%；陽(yáng)性檢測(cè)的似然比為84.5，表明如果檢測(cè)為陽(yáng)性，則CSP的似然比會(huì)大幅增加，而且通常是決定性的。陰性試驗(yàn)的似然比為0.07，表明如果試驗(yàn)為陰性，則CSP的似然比會(huì)大幅下降，而且常常是決定性的。另外，也有學(xué)者通過(guò)觀察得出，CSP時(shí)宮腔延長(zhǎng)線與宮頸延長(zhǎng)線夾角顯示子宮體后傾。建立在觀察的基礎(chǔ)上，可以得知大多數(shù)CSP的GS中心位置相較于IUP更為靠近子宮中點(diǎn)軸，GS中心及GS最近點(diǎn)位于子宮中點(diǎn)軸位置以下遠(yuǎn)離宮底方向。

對(duì)于CSP的治療方法，目前臨床上并沒(méi)有完全統(tǒng)一的最優(yōu)管理方式。如果妊娠物進(jìn)入子宮內(nèi)膜腔，則理論上有可能通過(guò)期待治療使妊娠進(jìn)展，但即使妊娠至足月，其發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)極高，存在遲發(fā)性子宮破裂和大出血風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床常用方法有單純甲氨蝶呤藥物保守治療、超聲監(jiān)測(cè)下GS穿刺、開腹或腹腔鏡下病灶切除、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)[12]及經(jīng)陰道病灶切除術(shù)等[3,13]。Cheung VY等通過(guò)文獻(xiàn)回顧觀察到局部甲氨蝶呤治療CSP的成功率為73.9%，推薦血清濃度<5 000 mIU/mL的hCG-亞基，作為甲氨蝶呤的最佳結(jié)果[3，14]。但有文獻(xiàn)指出，采用藥物治療后血β-hCG下降緩慢，依然存在大出血和子宮破裂可能性，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)則可使腫塊迅速消失，臨床指標(biāo)有效改善[9,15-16]；但同時(shí)有研究顯示經(jīng)陰道病灶切除術(shù)相比于雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)更具有保留患者生育功能、術(shù)后并發(fā)癥少、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[12]。不論采用何種治療方式及計(jì)劃，還需要結(jié)合不同病例的具體情況并考慮孕齡、生育能力和未來(lái)妊娠計(jì)劃等綜合考量[3]。但由于CSP發(fā)生率日益增高和其可能會(huì)帶來(lái)的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，如何通過(guò)影像檢查早期及時(shí)地準(zhǔn)確診斷并盡早建議終止妊娠是當(dāng)下關(guān)注的重點(diǎn)。

本研究受檢者共120例，兩組年齡、宮頸外口至宮底部距離、子宮中點(diǎn)軸位置等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；GS最遠(yuǎn)點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離、GS中心至子宮中點(diǎn)軸距離以及GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明除GS中心至子宮中點(diǎn)軸距離外還可借助GS最遠(yuǎn)點(diǎn)及GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離輔助鑒別CSP和IUP，其中，GS中心至子宮中點(diǎn)軸距離對(duì)診斷CSP的特異性、陽(yáng)性似然比最佳；GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離對(duì)診斷CSP的敏感性、陰性似然比最佳，但GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離的加權(quán)約登指數(shù)提示其優(yōu)于GS中心至子宮中點(diǎn)軸距離對(duì)CSP的診斷；散點(diǎn)圖顯示GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離相較于GS最遠(yuǎn)點(diǎn)及GS中點(diǎn)而言在兩組圖像中差異的分化更加明顯便于區(qū)分。

根據(jù)CSP的超聲表現(xiàn)特征，通常將CSP分為4型 ∶I型為GS植入深度小于子宮肌層厚度的一半；II型為GS植入深度大于子宮肌層厚度的一半；III型為GS凸出于子宮肌層和漿膜；IV型為GS在原剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位形成血流豐富的無(wú)定型腫塊(即混合包塊型)[17]。其中III、IV型CSP超聲掃查下特點(diǎn)較為突出，相較于I、II型更易與IUP鑒診明確。本文旨在探究鑒別IUP和CSP的簡(jiǎn)便方法，因此，所入組病例圖像GS均可完整顯示，暫不對(duì)各不同分型CSP之間進(jìn)行鑒別診斷。目前臨床應(yīng)用中通常簡(jiǎn)化為通過(guò)觀察GS中心位置是否位于子宮中點(diǎn)軸以下來(lái)輔助鑒別CSP和IUP。借助本文結(jié)論可觀察GS最遠(yuǎn)點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離以及GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離，且GS最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離相比GS中心至子宮中點(diǎn)軸距離可能更具診斷優(yōu)勢(shì)。但是，當(dāng)GS過(guò)小或孕周過(guò)大、GS形態(tài)不規(guī)則時(shí)，單憑一項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)難以準(zhǔn)確鑒別診斷CSP，還應(yīng)具體觀察GS下緣及絨毛與子宮前峽部切口處位置關(guān)系等。

綜上，GS最遠(yuǎn)點(diǎn)、中心以及最近點(diǎn)至子宮中點(diǎn)軸距離均可用作早孕中IUP和CSP鑒別診斷的簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)方法。除少數(shù)子宮中下部的低位GS外，幾乎可以識(shí)別所有CSP。然而，最終診斷還應(yīng)慎重，避免將正常妊娠誤診為CSP加以臨床干預(yù)。