COOK球囊壓迫止血治療難治性產后出血失敗的原因分析

蘇濤，周偉，常韶燕

產后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是分娩階段一種嚴重的產科并發(fā)癥，若胎兒娩出后24 h內剖宮產出血量為1 000 mL以上，陰道分娩為500 mL以上，即診斷為PPH。PPH可能會使多個臟器機能受損，同時和貧血、產褥感染與休克等存在顯著相關，直接危及產婦生命，對母嬰健康與安全不利。臨床領域在治療PPH方面，主要采取保守療法，如持續(xù)性子宮按摩、應用促宮縮藥物等，若此類療法失敗，即為難治性PPH，針對難治性PPH建議行介入干預、外科手術等，若病情嚴重，還要做子宮切除準備。我國“二孩”政策的開放，促使生育人群結構逐漸發(fā)生變化，尤其是高齡孕婦和有剖宮產史的孕婦比例明顯增加，因此PPH發(fā)生率逐年升高，尤其是難治性PPH，大大增加危及孕產婦生命的潛在風險[1]，宮腔置COOK球囊壓迫止血是目前臨床上常用的一種保守外科療法。通過在硅膠球囊中注入生理鹽水，壓迫子宮壁，兼具壓迫、填塞雙重效能，由此實現有效止血，該方法止血效果肯定而被廣泛應用于保守治療中[2]。但近年來發(fā)現難治性PPH患者的增加對該方法的有效性提出挑戰(zhàn)，若經球囊壓迫未獲得理想止血效果，嚴重者可能行子宮切除術。鑒于難治性PPH產婦增多的這一客觀事實及其治療不佳導致的嚴重后果，故對我院近5年接受宮腔置COOK球囊壓迫術干預的難治性PPH患者開展回顧性分析，以探明球囊治療未見效的原因，為臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年12月期間在北京市通州區(qū)婦幼保健院接受治療的107例難治性PPH產婦。入組標準如下：① 產后24 h出血量>1 000 mL；② 行相關保守療法(諸如按摩子宮、促宮縮藥物應用等)，陰道出血依然存在；③ 接受宮腔置COOK球囊壓迫術進行止血。按照是否成功止血分為兩組：治療成功組(89例)和失敗組(18例)。納入標準：在我院規(guī)律產檢，具有完整的臨床資料，且均為單胎；滿足實施宮腔置COOK球囊壓迫術干預的條件。排除標準：存在其他與分娩無關的疾病，如合并嚴重臟器損傷、自身免疫性疾病者，合并精神疾病者。

1.2 方法

按照上述標準選取所有難治性PPH產婦，且行常規(guī)保守治療如促宮縮藥物治療和按摩子宮等無效后，向患者及家屬交待病情并經同意后行宮腔置COOK球囊壓迫止血治療。COOK球囊的選擇是雙腔硅膠球囊，購自COOK公司(USA)，將生理鹽水注入后出現膨脹表現，可達58 cm長?；诋a婦分娩形式，對放置方法做出合理選擇，若為正常陰道分娩，術前對外陰與陰道行常規(guī)消毒處理，經陰道放置COOK球囊后，向陰道后穹隆至陰道口這一范圍內填塞滅菌紗布，如此可避免球囊滑脫；剖宮產產婦根據情況分術中和術后放置，術中自子宮切口置入，宮腔內放置球囊，導管從宮頸口放置陰道并牽出，往球囊中注入生理鹽水，出血量明顯減少，對子宮切口行縫合處理，術后放置過程同陰道分娩產婦。置入后，對生命體征、陰道出血、宮底高度、子宮收縮、引流管出血量給予密切關注，0.5～1 h后行B超檢查了解宮腔有無積血，24～48 h后取出宮腔球囊。

1.3 觀察指標

以球囊放置后引流管出血量不多、無明顯陰道出血、B超監(jiān)測無宮腔積血為止血成功，若有上述其中一項則為止血失敗。收集產婦臨床資料，包括基礎資料、手術指征、有無輸血、放置COOK球囊前出血量，術后30 min出血量、術后1 h出血量、總出血量、球囊內注入生理鹽水量、留置時間等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組產婦基礎資料比較

兩組產婦年齡、孕產次、孕周、產前血紅蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 兩種分娩方式難治性PPH患者宮腔置COOK球囊止血成功率比較

107例產婦中，宮腔置COOK球囊壓迫止血治療成功89例(83.2%)，失敗18例(16.8%)。兩種分娩方式難治性PPH患者宮腔置COOK球囊止血成功率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，詳見下頁表2。

表1 兩組產婦基礎資料比較

表2 兩種分娩方式難治性PPH患者宮腔置COOK球囊止血成功率比較[例(%)]

2.3 兩組妊娠并發(fā)癥及合并癥比較

失敗組患者中妊娠期糖尿病、子癇前期和剖宮產史、巨大兒、高齡初產與成功組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而妊娠合并子宮肌瘤、前置胎盤、胎盤植入、輸血者比例高于成功組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組合并癥及并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組宮腔置COOK球囊壓迫止血治療相關指標比較

失敗組術前出血量、術后30 min出血量、術后1 h出血量和總出血量方面，明顯較成功組多，球囊注水量低于成功組、留置時間短于成功組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表4。

2.5 影響因素分析

將上述結果中所有失敗組和成功組有統(tǒng)計學差異的因素，包括妊娠合并癥和并發(fā)癥和手術相關指標，實施Logistic 回歸檢驗，進一步預測影響COOK球囊壓迫止血治療可能的危險因素。結果顯示：妊娠合并子宮肌瘤和前置胎盤、術后30 min出血量、術后1 h出血量、手術總出血量和COOK球囊留置時間均為宮腔置COOK球囊壓迫止血治療失敗的影響因素(P<0.05)，詳見下頁表5。

2.6 宮腔置COOK球囊壓迫止血治療失敗病例分析

治療失敗18例中，5例合并子宮肌瘤，6例合并前置胎盤(其中2例有胎盤植入)，4例合并妊娠期糖尿病、巨大兒，3例合并剖宮產史的妊娠，最終轉歸詳見下頁表6。

3 討論

PPH是產科危害極大的一類并發(fā)癥，近些年此因素在我國孕產婦死亡中一直位列第一。研究表明，70%～80% 的PPH是因為宮縮乏力[3]。因此臨床上通過早期使用促宮縮藥物治療、按摩子宮以及對第三產程進行積極管理，能夠有效預防PPH。然而，就難治性PPH患者而言，單純通過使用上述治療不能有效止血，需要聯合手術進行進一步治療[4]。近幾年，在PPH治療方面，出現了一類新療法，即宮腔置COOK球囊壓迫法，因其壓迫面積更廣泛，受壓更加充分均勻，能夠達到迅速止血效果[5-6]，成為目前主要用來治療難治性PPH的一類手術療法。但是，此法用于難治性PPH的治療并非完全有效，而當前對宮腔置COOK球囊壓迫止血失敗原因鮮有報道。因此本研究在此基礎上結合難治性PPH患者自身及手術各種復雜因素，系統(tǒng)分析影響宮腔置COOK球囊壓迫止血失敗的可能危險因素，便于臨床針對不同患者是否行宮腔置COOK球囊壓迫止血提供一定的診療依據。

本研究發(fā)現宮腔置COOK球囊壓迫止血治療成功率為83.2%，可見此療法用于難治性PPH的治療，具備可行性與安全性，利于其普遍應用。而且陰道分娩放置與剖宮產分娩放置成功率差異無統(tǒng)計學意義，提示該方法不受放置方式的影響，對各類分娩方式的PPH產婦皆具適用性。同時，產婦的一般情況，包括年齡、孕周、孕產次和產前血紅蛋白等因素不影響對該手術的選擇。我們進一步分析了產婦分娩合并癥和并發(fā)癥，及手術相關因素，發(fā)現妊娠合并子宮肌瘤、前置胎盤、術前出血量、術后30 min出血量、術后1 h出血量、總出血量可能是球囊壓迫止血治療難治性PPH患者失敗的影響因素。

5例妊娠合并子宮肌瘤中，3例伴有黏膜下肌瘤，宮腔置COOK球囊壓迫止血子宮填塞球囊導管治療失敗后行開腹肌瘤剔除術+宮腔填紗術(肌瘤直徑均>6 cm)，考慮失敗原因與產后隨著子宮收縮作用，黏膜下肌瘤被凸出于宮腔，COOK子宮球囊受宮腔內子宮肌瘤擠壓脫落不能起到壓迫止血作用有關。王靜波等[7]學者對102例妊娠合并子宮肌瘤的孕婦的臨床資料進行了研究，發(fā)現直徑在6 cm以上較6 cm以下的孕婦具有顯著較高的PPH發(fā)生率，達到了59%。因此，診斷妊娠合并子宮肌瘤患者，術前需對手術風險開展全面評估，特別是對于合并黏膜下肌瘤并發(fā)難治性PPH時，可酌情選擇宮腔填紗術。

表4 兩組宮腔置COOK球囊壓迫止血治療相關指標比較

表5 宮腔置COOK球囊壓迫止血失敗Logistic 回歸分析

表6 宮腔置COOK球囊壓迫止血治療失敗病例分析(例)

止血失敗組中合并前置胎盤者5例(其中2例有胎盤植入)，前置胎盤在胎盤剝離后，因其附著處子宮肌層組織松散、血管收縮差而無法閉合血竇，從而易導致難治性PPH。國外研究表明，預防性應用宮腔置COOK球囊壓迫止血治療前置胎盤剖宮產術中出血的有效率可達80%～100%[8]，能夠使前置胎盤產婦子宮切除率以及產后出血量大幅下降，即便干預未成功也能夠實現暫時壓迫止血目的[9]。本研究中，2例因合并胎盤植入，另各有1例實施介入療法、轉診上級醫(yī)院；3例受宮縮乏力、注入液體偏少、胎盤剝離面出血影響干預未成功后再次實施開腹宮腔填紗術治療；1例因注入液體不足、陰道紗布填塞不緊球囊脫出，再次上球囊治療后止血成功。因此，針對妊娠合并前置胎盤患者，術前需完善MRI檢查，以判斷胎盤植入存在與否，若有胎盤植入者，做好介入治療的準備，必要時轉診上級醫(yī)院治療；無胎盤植入者，在實施宮腔置COOK球囊壓迫干預時，應注意注入液體量、陰道填塞紗布情況。

對于術前出血量及總出血量多、需要輸血的產婦，短時間大量失血導致子宮平滑肌細胞呈乏氧狀態(tài)，直接影響其收縮力，所以除了需積極采取止血措施，還應盡全力使有效組織灌注恢復，改善組織細胞氧供[10]；術后30 min、1 h出血量明顯增多的產婦，要警惕壓迫止血失敗可能，及時采取相應措施；就宮腔置COOK球囊壓迫止血術本身而言，球囊注水量越多、留置時間越長表明宮腔受到更為均勻、充分而有持續(xù)的壓迫,達到止血成功的效果。

總之，針對難治性PPH，宮腔置COOK球囊壓迫術的應用，可獲得較高的PPH止血成功率，并且具有操作簡單、手術持續(xù)時間短、侵入性小、設備要求低等優(yōu)勢，因此受到臨床醫(yī)師廣泛應用[11]。但對于妊娠合并子宮肌瘤和前置胎盤的出血產婦，應充分考慮她們的實際情況，針對性作出評估后，再行有效治療。同時若實施宮腔置COOK球囊壓迫術，術后應定期嚴密監(jiān)測出血量，充分認識總出血量和球囊留置時間對于不同產婦的可能影響。本研究進一步明晰了該手術失敗的相關因素，可為臨床治療提供指導作用。