四述我國必須重視小兒及青少年婦科學(xué)的發(fā)展

石一復(fù)

2012～2019年國內(nèi)已有5篇有關(guān)重視“小兒及青少年婦科學(xué)”(pediatric and adolescent gynecoloy,PAG)的建設(shè)和發(fā)展的述評或論述[1-5]。

我國各級衛(wèi)生行政機構(gòu)、國內(nèi)婦產(chǎn)科界、小兒科界及廣大婦兒醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)對加快發(fā)展PAG學(xué)科建設(shè)引起重視。2021年9月，國務(wù)院發(fā)布了2021～2030年《中國婦女發(fā)展綱要》《中國兒童發(fā)展綱要》，面向21世紀(jì)，更加重視人口中的“一老一小”即老年和小兒及青少年這一人群，涉及小兒及青少年的健康和婦科問題和老年婦女的健康。2021年發(fā)布實施的中國第七次人口普查結(jié)果，0～14歲人口數(shù)2.5億，15～22歲沒具體數(shù)據(jù)，60歲以上的老年4.5億多，可粗略估計其中50%為女性。近年我國實施三孩生育政策，婦產(chǎn)科及兒科責(zé)任重大，應(yīng)做好適應(yīng)和對接，不斷滿足社會發(fā)展需求，PAG學(xué)科發(fā)展顯得重要。現(xiàn)就此問題展開四述。

PAG不是成年婦科的縮微和縮小版[6]，有其特殊性。小兒及青少年生殖器官和內(nèi)分泌水平處于不斷成熟的動態(tài)變化過程中。為保證婦女在生育年齡圓滿完成母親角色及一生的生殖健康，必須了解DOHaD(development origin of health and disease)學(xué)說、胎兒起源假說、成人疾病胎兒起源及近年的胚胎源起源學(xué)說[7]概念的發(fā)展和演進(jìn)，并重視在生命早期的1000天，從孕育開始到2歲，男女嬰童此時的年齡期稱為“機遇的窗口”(window of opportunity)，會影響本身甚至下一代的健康。

1 PAG國內(nèi)外歷史回顧

據(jù)古書和中國婦產(chǎn)科發(fā)展史[8]記載，我國早在公元前11世紀(jì)商代的甲骨文中就有婦產(chǎn)科的內(nèi)容，公元700年至13～17世紀(jì)的《醫(yī)心方》《衛(wèi)生易簡方》《普濟方》和《女科經(jīng)論》等均有女童小兒外陰炎、月經(jīng)異常、發(fā)育異常等總結(jié)。公元前64年～公元前3年《漢書》中有真假兩性畸形的報道。公元473～476年，《梁書》《諸氏遺書》有某些婦女并不宜結(jié)婚、父母年齡與體質(zhì)可影響下一代健康、提倡晚婚的記載?！秲?nèi)經(jīng)》中已有女子一生的生長發(fā)育與衰老的過程生理方面的認(rèn)識，包括隨同年齡的變化而出現(xiàn)的月經(jīng)來潮、孕育、絕經(jīng)等一系列的生理變化?！芭悠邭q腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，以及三七、四七、五七、六七、七七等論述。戰(zhàn)國時期(公元前475年～公元前221年)即有“小兒醫(yī)”(兒科)記載。唐代太醫(yī)署中學(xué)生的專業(yè)分科已有兒科。元代朱丹溪(700年前)對子宮形態(tài)首次已有正確的描述。16世紀(jì)中期，萬泉在《廣嗣紀(jì)要》中描述5種先天性生殖器畸形伴生理缺陷的“五不女”即現(xiàn)今婦科和PAG中提及的先天性無陰道，陰道不全或完全性隔膜以及外陰陰道發(fā)育不全，陰蒂肥大等。明代的《脈學(xué)》記載了一種非常復(fù)雜的脈搏探索方法，可作出診斷和推測預(yù)后等，對PAG、成人和老年婦科中的“經(jīng)”(月經(jīng)病、調(diào)經(jīng)、崩漏、閉經(jīng))、“帶”(不同白帶的濕質(zhì)、氣味、相伴癥狀和疾病等)、“孕”(流產(chǎn)、滑胎、胎停、胎死)等均是一種臨床診斷、判斷預(yù)后的重要手段。上述我國古代的醫(yī)術(shù)理論和史實記載也均與現(xiàn)今的PAG相符合。

國外文藝復(fù)興之后，兒童患病時的情況受到特別關(guān)注[9]。19世紀(jì)對兒童生活的科學(xué)觀察，兒童營養(yǎng)和兒童病因的了解，出現(xiàn)了兒科的系統(tǒng)研究，重點為兒童發(fā)育、營養(yǎng)，難產(chǎn)對嬰兒畸形的影響，此均直接或間接地與女性、小兒及青少年有關(guān)。17世紀(jì)英國西敦哈姆(Thomas Sydenham,1624～1689年)堅持必須與患者接觸，他認(rèn)為醫(yī)學(xué)最急需的是在患者床側(cè)，仔細(xì)觀察其臨床表現(xiàn)，西敦哈姆學(xué)派中的塞納特著有《婦幼疾病》，哈里斯(Harris,1647～1732年)著有《嬰兒急病》(Demorbis acutis infantum,倫敦，1689年)，被當(dāng)時認(rèn)為是最好的兒科書籍。18、19世紀(jì)匈牙利、俄國已分別成立兒童醫(yī)院，捷克在布拉格 Karls大學(xué)醫(yī)學(xué)院設(shè)立兒童婦科的專科，同時將兒童婦科作為國家考試的一個科目。

20世紀(jì)30年代之后，國外PAG發(fā)展迅速，對現(xiàn)今各國PAG發(fā)展起了很大的促進(jìn)作用。但世界各國范圍內(nèi)PAG學(xué)科的發(fā)展和建設(shè)，較其他亞學(xué)科的發(fā)展遲緩，其歷史原因跟政府衛(wèi)生機構(gòu)、學(xué)術(shù)團體、?？漆t(yī)院、綜合性醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)以及醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)識深淺，重視程度，人員的限制等有關(guān)。

2 我國PAG發(fā)展現(xiàn)況

現(xiàn)代PAG作為婦科的亞學(xué)科和分支，已有90年左右的歷史，此亞學(xué)科在我國的起步和發(fā)展落后于國外，雖然已建立有PAG門診，但數(shù)量少且步履艱難。2000年至今，全國僅有浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院等少數(shù)醫(yī)院能堅持全天開設(shè)PAG門診。每周有幾次PAG門診的醫(yī)院也甚少，也有出現(xiàn)“雙流現(xiàn)象”，流于形式和未能堅持，“流產(chǎn)”告終。

與國際近代PAG情況發(fā)展相比，我國PAG雖然近年發(fā)展比較遲緩，但也逐見進(jìn)展。我國上世紀(jì)80年代后國內(nèi)婦科專著中如王淑貞主編《婦產(chǎn)科理論與實踐》，蘇應(yīng)寬、江森等主編《新編實用婦科學(xué)》，近年曹澤毅主編《中華婦產(chǎn)科學(xué)》第2版中均有一章PAG內(nèi)容。真正對PAG比較全面論述的，國內(nèi)最早的專著是1985年蔡桂茹、馬庭元主編的《實用兒童和青少年婦科學(xué)》[10]，約16 余萬字，后續(xù)有2003年和2008年楊冬梓、石一復(fù)主編第1版和第2版《小兒與青春期婦科學(xué)》均約40萬字左右[11-12]。2006年郎景和、向 陽主譯《兒童及青少年婦科學(xué)》100萬字[13]，2011年郎景和主編《青少年婦科學(xué)》30萬字[14]，2019年石一復(fù)、朱雪瓊主編《小兒與青少年婦科學(xué)》約110萬字[15]。此外，地方性出版社有青海、福建等出版社有關(guān)PAG書籍以供參閱。這些著作的出版，逐步促進(jìn)了國內(nèi)婦產(chǎn)科及兒科醫(yī)生對PAG知識的了解。但現(xiàn)行我國中醫(yī)、西醫(yī)、護(hù)理學(xué)大學(xué)教材中除薛鳳霞、馬玉燕主編的供留學(xué)生用教材中有PAG章節(jié)的敘述外，均無有關(guān)PAG的敘述和介紹。所以，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中對PAG內(nèi)容還應(yīng)逐步加重。有個別學(xué)者已開展了高瞻遠(yuǎn)矚的工作，如20世紀(jì)80年代末和90年代初廣州巿婦嬰醫(yī)院符玉良主任已進(jìn)行幼兒園女童HPV調(diào)研工作，此也屬于我國開展幼童HPV調(diào)研的先行者。

近日根據(jù)本人與浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院PAG孫莉穎主任和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院朱雪瓊教授個人咨詢資料，近10年來我國有關(guān)PAG也有長足的進(jìn)步，全國已開展PAG和青春期婦科門診的醫(yī)院有20余家，其中浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院自2000年開始，全日PAG門診堅持至今，團隊有8名PAG全職醫(yī)生，近年也逐步在小兒外科的支持下開展少量手術(shù)。近年深圳兒童醫(yī)院也有全職PAG醫(yī)務(wù)人員3名開展工作等。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院PAG門診開設(shè)不久，每周定期開放，有1名正高和中級職稱者兼職，吸引了不少PAG患者。其他醫(yī)院婦產(chǎn)科也逐步重視PAG。但真正全日制開展PAG仍少，大都是每周開放1～3次或附在每周定期的青春期婦科、兒童保健門診或婦產(chǎn)科門診之中。也有一些有意向開設(shè)的醫(yī)院，但絕大多數(shù)醫(yī)院僅為開始的初級階段，也有僅僅以某一種疾病為特色。

可喜的是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院的PAG團隊堅持20余年，已成為目前我國首個全日的PAG中心，已于2012～2017年承辦了多屆全國性PAG學(xué)習(xí)班，并逐步加強國際聯(lián)系，走出國門，參加國際或地區(qū)性PAG會議，并與我國香港中文大學(xué)威爾遜親王醫(yī)院的PAG中心分別成為國際兒童和青少年婦科聯(lián)盟(International Federation of Infantile and Juvenile Gynecology,FIGIJ)認(rèn)可的PAG和研究中心。

近年來北京協(xié)和醫(yī)院、上海交大仁濟醫(yī)院及其他各地醫(yī)院均有派員到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院PAG門診短期進(jìn)修學(xué)習(xí)?，F(xiàn)我國兼職PAG醫(yī)生培訓(xùn)還處在初級階段，另外有一些單位僅開展女性青春期門診，也算與PAG有一定關(guān)系，但與PAG完全不能等同。也未包括有關(guān)中醫(yī)相關(guān)年齡段的女性的保健，醫(yī)療診治和預(yù)防范圍的內(nèi)容。完整的PAG工作范圍外，還重視有關(guān)精神衛(wèi)生、性及毒品、暴力等社會問題和多學(xué)科合作。

有關(guān)PAG為主題的醫(yī)學(xué)總結(jié)和論文，主要包括有：生長發(fā)育、生殖道炎癥、月經(jīng)異常(包括功能失調(diào)性子宮出血、痛經(jīng)、閉經(jīng)等)，近年的生殖道畸形及其矯正、陰道異物、少女妊娠、少女人工流產(chǎn)等均因我國至今尚無PAG專科雜志而分散在保健、婦產(chǎn)科和計劃生育等雜志中或少見有某些PAG疾病的個案報道，缺少標(biāo)準(zhǔn)，尚需統(tǒng)一。大數(shù)據(jù)的聯(lián)合性報道，還有待PAG組織工作完成并日臻完善。

通過政策制定，做好宣傳、教學(xué)工作等，讓社會各界，包括兒童和兒童的家長及婦女組織、機關(guān)、學(xué)校、醫(yī)療機構(gòu)等，逐步正確認(rèn)識“六個不是”：① PAG不是成人婦科的縮微；② PAG 不是青春期婦科；③ PAG絕對不是只要與PAG范圍有一定關(guān)系就算是PAG；④ PAG不是只管一、兩種疾病，而是有廣泛的內(nèi)容；⑤ PAG不是完全照抄西方，應(yīng)有中國特色的融入中醫(yī)學(xué)內(nèi)容的中西醫(yī)結(jié)合；⑥ PAG 不是婦科和兒科的相加。

3 國際PAG發(fā)展概況

近代國際上PAG發(fā)展相對較為迅速。1939年匈牙利布達(dá)佩斯建立小兒婦科(但最早匈牙利 Dobszay1939年研究女性兒童生殖器官生理和病理，同年在布達(dá)佩斯開設(shè)小兒婦科學(xué))。1940年捷克首都布拉格建立小兒婦科。1942年Schanfflor專門研究兒童婦科病，出版了第一本小兒婦科學(xué)。1966年法國首都巴黎、美國芝加哥、紐約和奧地利分別建立小兒婦科。

1971年瑞士洛桑成立FIGIJ，現(xiàn)有55個成員國，建立網(wǎng)站(網(wǎng)址www.figig.org)，已召開十八屆PAG國際會議。

1978年德國墨尼黑建立小兒婦科，1986年北美成立北美兒童和青少年婦科協(xié)會(North American Socity of Pediatric and Adolescent Gynecology ),每年舉行大型會議，專科雜志Journol of Pediatric and Adolescent Gynecology定期出版。

目前亞洲及太平洋地區(qū)有菲律賓、澳大利亞、韓國、馬來西來、中國共5國7家醫(yī)院加入PAG組織和具有FIGIJ批準(zhǔn)PAG培訓(xùn)認(rèn)證，其中我國香港中文大學(xué)威爾遜親王醫(yī)院、浙江大學(xué)附屬醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院分別于2012年、2017年、2021年加入。2017年中國香港舉辦第25屆亞太婦產(chǎn)科會議上討論成立亞太PAG組織。

其他國際或地區(qū)PAG及相關(guān)會議歷年召開，甚為活躍，我國也有派員參加。

4 發(fā)展我國PAG學(xué)科建設(shè)和醫(yī)療工作的建議和商榷

為進(jìn)一步促進(jìn)我國PAG學(xué)科建設(shè)和發(fā)展，開展臨床PAG工作，滿足醫(yī)療、家庭和社會的需求，縮小與國外差距，跟上國際水平，關(guān)于創(chuàng)建具有中國特色彰顯中西醫(yī)結(jié)合特色的PAG，有幾點建議商榷如下：

1、各級衛(wèi)生行政部門進(jìn)一步加強對小兒及青少年婦科的重視，從長計議，繼承和發(fā)揚數(shù)千年前的“小人醫(yī)”，逐步跟上和趕超國際PAG水平，改變發(fā)展滯后的狀態(tài)，滿足社會需求。

2、醫(yī)學(xué)相關(guān)(中醫(yī)學(xué)、西醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等)教材教學(xué)工作，臨床醫(yī)療中均宜全力加快彌補有關(guān)缺失，對全職和兼職PAG人員定期培訓(xùn)，加快培養(yǎng)PAG 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員。

3、建議中華醫(yī)學(xué)會宜盡快籌建PAG專門學(xué)會和雜志，領(lǐng)導(dǎo)和組織學(xué)術(shù)活動和交流、培訓(xùn)等，改變現(xiàn)階段PAG內(nèi)容文章分散、內(nèi)容不全的現(xiàn)象，有利于學(xué)術(shù)交流活動和專業(yè)培訓(xùn)，提高我國PAG水平，并展開國際交流活動。

4、各省市、自治區(qū)至少應(yīng)有一所醫(yī)院逐步建立全日PAG門診，開始階段，至少每周有1～3個半天的門診，病床可先借用有關(guān)科室的床位，再逐步建立?？撇》浚谌骈_展PAG工作，解決大部分地區(qū)PAG醫(yī)療所需。

5、PAG開設(shè)在婦產(chǎn)科醫(yī)院或兒科醫(yī)院各有利弊。前者擅長青春期女性有關(guān)保健和醫(yī)療，后者擅長出生的新生兒至青春前期的女性生命開始階段的生長發(fā)育、保健和醫(yī)療，又有小兒外科作支撐，但通常面對許多婦科問題時會受限制，所以各有所長和不足。此外，設(shè)備、條件、學(xué)科等齊全的綜合性醫(yī)院，建立PAG也有其優(yōu)勢。但不管怎樣，均應(yīng)有專業(yè)隊伍人員，不能只設(shè)兼職，否則無法深入開展工作。

6、籌建PAG前應(yīng)物色人員，選擇愿為PAG工作全身投入者，加強自學(xué)，鉆研相關(guān)業(yè)務(wù)知識和選送外出培訓(xùn)。各單位均宜回顧性地統(tǒng)計、總結(jié)和分析醫(yī)院過去有關(guān)PAG的資料，包括各種疾病、病理、影像、檢驗、手術(shù)(包括人工流產(chǎn)、外傷、外陰陰道異物、生殖道畸形，小兒婦科腫瘤等)及常見治療方法及效果等，既可了解和摸清過去PAG的工作，又可作為相互交流經(jīng)驗的資料和日后開展工作的借鑒和參考，在此基礎(chǔ)上結(jié)合各院情況，為正式開展PAG做前瞻性的工作。

7、電視、廣播、報刊、學(xué)校、街道等應(yīng)加強宣傳力度，借用院內(nèi)大廳宣傳屏幕、衛(wèi)生宣教等多種宣傳形式，擴大影響，讓群眾知曉PAG的特殊性和優(yōu)越性，避免推諉或無處可獲得準(zhǔn)確的醫(yī)治，以免延誤診治。

8、必須加強有關(guān)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對建立PAG重要性的認(rèn)識，從有益于國家長遠(yuǎn)利益，有益于小兒和青少年女性健康發(fā)育成長，有益于醫(yī)院學(xué)科發(fā)展出發(fā)，選拔一批愿為PAG工作的醫(yī)護(hù)人員積極籌建和開展PAG并促進(jìn)學(xué)科建設(shè)和發(fā)展。建立PAG初期病員不多，可通過門診掛號或?qū)пt(yī)協(xié)助篩選，凡屬PAG門診應(yīng)予以分診。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)調(diào)配場地、設(shè)備、器械(器械實際費用甚少)，關(guān)鍵是醫(yī)院要轉(zhuǎn)變收益觀念，對PAG醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)獎金，實行內(nèi)部平衡政策，只要積極努力，傾心投入，至少以平均獎來穩(wěn)定人員和開展工作。領(lǐng)導(dǎo)如果不重視PAG門診等，終將走向“雙流”——流于形式，直至“流產(chǎn)”關(guān)閉。

9、積極主動聯(lián)合國內(nèi)各地各院開展標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、真實可信的PAG有關(guān)臨床、病理、內(nèi)分泌、影像學(xué)、手術(shù)、青少年妊娠和人工流產(chǎn)、避孕、月經(jīng)、白帶、陰道微生態(tài)、炎癥、小兒婦科腫瘤、生殖道畸形、遺傳學(xué)等大數(shù)據(jù)調(diào)研，獲得中國PAG的真實資料，為政府和衛(wèi)生行政部門制定政策、支持、發(fā)展等提供參考，也為進(jìn)一步發(fā)展我國PAG發(fā)展打好堅實基礎(chǔ)。

10、中醫(yī)中藥是我國的瑰寶，在月經(jīng)病、帶下等許多方面積累了豐富的經(jīng)驗，在現(xiàn)今發(fā)展PAG中可進(jìn)一步發(fā)揮作用，就中醫(yī)的湯藥、中成藥、陰部熏洗、針灸等治療某些PAG疾病進(jìn)行經(jīng)驗總結(jié)、發(fā)揚并走出國門，將對創(chuàng)建具有中國特色，具有中西醫(yī)結(jié)合，與西方完全不一致的我國的PAG增添榮光。

小兒和青少年對于家庭和社會都十分寶貴，PAG的發(fā)展和建設(shè)，關(guān)系到中華民族的健康素質(zhì)，小兒及青少年生殖健康是社會、家庭及本類人群及個體的大問題。結(jié)合我國已開放的“三孩政策”，望能借助《中國婦女發(fā)展綱要》《中國兒童發(fā)展綱要》的2021～2030年10年規(guī)劃的東風(fēng)，把握PAG的發(fā)展良機。