淺析公立醫(yī)院醫(yī)?；鹗杖雽~問題

高藝萌 張雪

摘 要：隨著全民醫(yī)保制度的改革發(fā)展，公立醫(yī)院就診患者中的醫(yī)保身份患者占有相當(dāng)比重，相應(yīng)的來源于醫(yī)?；鸬氖杖胍苍卺t(yī)療總收入中占有相當(dāng)比重，準(zhǔn)確清晰地記錄與管理醫(yī)?；鹗杖胗l(fā)重要。鑒于醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、醫(yī)保信息系統(tǒng)、財務(wù)核算系統(tǒng)為不同公司開發(fā)設(shè)計，系統(tǒng)通常由不同業(yè)務(wù)部門分別操作與管理，系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)存在出現(xiàn)差異的可能性。而醫(yī)院通常是以HIS系統(tǒng)的醫(yī)保基金應(yīng)收數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)確認(rèn)醫(yī)?；鹗杖耄敲串?dāng)不同系統(tǒng)間醫(yī)保金數(shù)據(jù)出現(xiàn)差異時，如何保證醫(yī)?；鹗杖霐?shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，需要醫(yī)院財務(wù)人員在記錄收入的同時，能夠及時與相關(guān)業(yè)務(wù)人員做好系統(tǒng)間醫(yī)?；鹗杖氲膶~工作。文章從某三甲公立醫(yī)院工作實際出發(fā)，在醫(yī)?；鹗杖氲挠涗浥c核對過程中，分析造成醫(yī)?；鹗杖氪_認(rèn)與實際回款存在偏差的原因：發(fā)現(xiàn)因數(shù)據(jù)采集不準(zhǔn)確、系統(tǒng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)維護不及時，系統(tǒng)間數(shù)據(jù)不匹配、不同部門間對政策的把握不一致等問題，是造成醫(yī)?；鹗杖霐?shù)據(jù)不準(zhǔn)確的主要原因。并針對問題提出醫(yī)?；鹗杖牍芾淼慕ㄗh。

關(guān)鍵詞：醫(yī)?；鹗杖雽~ 數(shù)據(jù)采集 數(shù)據(jù)維護 信息溝通 數(shù)據(jù)平臺 聯(lián)動機制

中圖分類號：F840.684;F233

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2022）04-246-02

一、醫(yī)?；鸷藢Ψ椒?/p>

一是數(shù)據(jù)提取。提取X月醫(yī)保基金數(shù)據(jù)，從金算盤財務(wù)軟件中按明細(xì)科目導(dǎo)出城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民、征地超轉(zhuǎn)、異地醫(yī)保、軍休醫(yī)保、其他醫(yī)保（包括離休醫(yī)保和醫(yī)照醫(yī)保）的醫(yī)保基金本月發(fā)生數(shù);提取該月份醫(yī)保信息系統(tǒng)上傳數(shù)據(jù)并按照前述醫(yī)保身份類別進行分類匯總。二是數(shù)據(jù)比對。對兩個系統(tǒng)的提取數(shù)據(jù)，按類別對比不同醫(yī)保身份的醫(yī)保基金本月發(fā)生數(shù)差額，找出存在差異的醫(yī)保身份類別與具體差異數(shù)。三是差異核對。以個人為單位進行明細(xì)核對，查找構(gòu)成差異金額的具體明細(xì)數(shù)據(jù)，逐條與門診（住院）收費處、醫(yī)保辦進行查證，確定差異原因。

二、醫(yī)?；鹗杖雽~常見問題

（一）HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集問題

HIS系統(tǒng)采集的醫(yī)保數(shù)據(jù)與實際發(fā)生數(shù)據(jù)不符，常見的問題是HIS報表中醫(yī)?；饠?shù)據(jù)未按比例分割，均顯示為個人支付，導(dǎo)致財務(wù)應(yīng)收賬款科目中應(yīng)收醫(yī)?；鸬臄?shù)據(jù)少于實際發(fā)生數(shù)據(jù)，回款數(shù)據(jù)與應(yīng)收醫(yī)保數(shù)據(jù)不匹配。

（二）HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護問題

HIS系統(tǒng)中患者的基礎(chǔ)信息維護不及時，常見的問題是HIS系統(tǒng)沒有更新病人醫(yī)保身份類型，造成與首信系統(tǒng)病人醫(yī)保身份類型分類的不統(tǒng)一，如：XXX患者在首信系統(tǒng)中的醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工，但在HIS系統(tǒng)中醫(yī)保身份類型為城鄉(xiāng)居民。財務(wù)分別按身份類型記錄應(yīng)收醫(yī)?？蠲骷?xì)數(shù)據(jù)，但與實際收回該身份類型的醫(yī)保款金額不一致。

（三）系統(tǒng)間數(shù)據(jù)不匹配問題

HIS系統(tǒng)中已確認(rèn)為醫(yī)保基金收入的數(shù)據(jù)，未能成功上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，導(dǎo)致醫(yī)保實際回款金額小于財務(wù)賬目記錄的醫(yī)?；鹗杖霐?shù)據(jù)，可能存在前期醫(yī)?；鹗杖氪_認(rèn)不夠準(zhǔn)確的問題。

（四）部門間信息溝通不暢

醫(yī)?；鸸芾硇枰舍t(yī)院醫(yī)保部門、信息部門和財務(wù)部門共同配合完成。信息中心主要是將HIS系統(tǒng)記錄的醫(yī)?；饠?shù)據(jù)上傳給首信系統(tǒng);財務(wù)處是根據(jù)HIS系統(tǒng)報表記錄的醫(yī)?；饠?shù)據(jù)進行賬務(wù)處理，計入財務(wù)核算系統(tǒng);醫(yī)保辦是對首信系統(tǒng)的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進行監(jiān)控，確定最終的醫(yī)?；鹗杖虢痤~。在實際的操作過程中，如果部門間溝通不暢，三個系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護的時間點不一致或維護的基礎(chǔ)信息不統(tǒng)一，很容易出現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)傳送的遺漏或偏差。且糾偏工作同樣需要各處室聯(lián)動，做好系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)核對，及時發(fā)現(xiàn)問題，共同查找原因，才能確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

三、醫(yī)?；鸷藢ㄗh

（一）加強HIS系統(tǒng)建設(shè)，做到醫(yī)保信息及時維護

在信息化程度越來越高的情況下，公立醫(yī)院應(yīng)依托大數(shù)據(jù)與網(wǎng)絡(luò)平臺來進行醫(yī)保回款對賬工作。對于信息系統(tǒng)的維護與升級，醫(yī)院應(yīng)拿出足夠的預(yù)算資金。鑒于患者的醫(yī)保身份信息并非一成不變，醫(yī)保身份信息改變后，醫(yī)保信息系統(tǒng)可以及時維護更新身份信息，但醫(yī)院HIS系統(tǒng)對患者醫(yī)保身份信息變更的調(diào)整情況則很大程度上取決于系統(tǒng)對此類信息變更的識別度。建議醫(yī)院能夠進一步加強HIS系統(tǒng)建設(shè)，增強系統(tǒng)識別變更信息的靈敏度，能夠在病人掛號讀取醫(yī)?？〞r，HIS系統(tǒng)可實現(xiàn)自動同步更新患者醫(yī)保身份信息;或是在讀取患者醫(yī)保卡身份信息，發(fā)現(xiàn)與HIS系統(tǒng)已有信息不一致時，能夠彈窗警告，提醒收費員手工更新病人信息，以保證患者醫(yī)保身份信息與醫(yī)保信息系統(tǒng)的一致性，減少因醫(yī)保身份類型偏差出現(xiàn)的醫(yī)?；鹗杖霐?shù)據(jù)不準(zhǔn)確的情況。在信息系統(tǒng)工作的同時，在線下應(yīng)對信息部門的醫(yī)?；鹕蟼魅藛T進行信息技術(shù)與醫(yī)保政策雙理論知識的學(xué)習(xí)，提高工作的專業(yè)度。了解醫(yī)?；鸬闹匾?，根據(jù)政策調(diào)整不斷地更新系統(tǒng)，以保證信息系統(tǒng)對醫(yī)?；饠?shù)據(jù)的上傳和維護做到階段性更新，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度。

（二）建立部門間聯(lián)動機制，及時追溯系統(tǒng)間差異

建立部門間聯(lián)動的對賬機制，明確各方職責(zé)，定期進行系統(tǒng)間數(shù)據(jù)核對。醫(yī)保部門要做好與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核對對賬，確保賬實相符、賬賬相符。財務(wù)處要根據(jù)相關(guān)財務(wù)規(guī)定明確需核對的具體內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，并準(zhǔn)確詳實記錄醫(yī)?；鹗杖霐?shù)據(jù)，確保財務(wù)核算系統(tǒng)數(shù)據(jù)與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)的一致性;收費處、醫(yī)保辦及信息中心相關(guān)工作人員要隨時監(jiān)管所管轄系統(tǒng)中醫(yī)?；饠?shù)據(jù)情況，關(guān)注可能出現(xiàn)差異的關(guān)鍵點，發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)偏差，及時與財務(wù)溝通，盡早糾正偏差。

（三）加強培訓(xùn)與交流，提高相關(guān)崗位人員業(yè)務(wù)能力

定期開展醫(yī)保基金管理工作的培訓(xùn)活動，搭建學(xué)習(xí)平臺，通過公眾號、短視頻等網(wǎng)絡(luò)手段引導(dǎo)并促進相關(guān)崗位工作人員學(xué)習(xí)掌握新的醫(yī)保政策，對于信息的了解要快，對于政策的解讀要保持連貫性;跨部門開展學(xué)習(xí)交流活動，從不同角度對醫(yī)保新政策進行解讀，對工作中遇到的新問題進行探討，以形成全面統(tǒng)一的認(rèn)識;充分預(yù)判醫(yī)?；鸸芾砉ぷ髦袝霈F(xiàn)的問題，部門間協(xié)同，或防患未然或統(tǒng)籌做好應(yīng)對措施。

四、結(jié)語

醫(yī)保基金收入為醫(yī)院醫(yī)療收入的主要來源，準(zhǔn)確清晰地核算與管理醫(yī)?；鹗杖霐?shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為醫(yī)院發(fā)展的成本控制與收入確定提供保證。

[北京市醫(yī)院管理局“登峰”計劃專項經(jīng)費資助（編號：DFL20182001）]

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（作者單位：北京回龍觀醫(yī)院 北京 100096）

[作者簡介：高藝萌（1995—），女，北京回龍觀醫(yī)院助理會計師;張雪（1981—），女，北京回龍觀醫(yī)院 高級會計師，研究方向：管理會計。]

（責(zé)編：若佳）