問題導(dǎo)向干預(yù)模式對持續(xù)皮下注射胰島素的2型糖尿病病人疾病感知水平及自我管理能力的影響

卓麗紅，傅鷺華，蘇東梅，溫艷萍，王惠玲

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)是內(nèi)分泌科常見的多發(fā)性疾病，近年發(fā)病率呈逐年上升及年輕化趨勢[1]。隨著病人病情的進展，胰島β細(xì)胞功能逐漸被破壞，導(dǎo)致病人體內(nèi)胰島素持續(xù)分泌不足，口服降糖藥物并不足以降低病人血糖，因此病人需要接受皮下胰島素注射替代治療[2]。然而，臨床上大部分T2DM病人對皮下注射胰島素方法掌握不理想，導(dǎo)致病人不良反應(yīng)發(fā)生率較高，從而影響血糖控制效果[3]。Garnero等[4]認(rèn)為，胰島素治療的不持續(xù)性是T2DM病人的一個常見問題，通過有效的醫(yī)患溝通提高病人對糖尿病及胰島素治療的認(rèn)知，對提高胰島素治療依從性和血糖控制效果具有意義。問題導(dǎo)向干預(yù)模式是以病人疾病治療過程中遇到的問題制定明確目標(biāo)并向病人展示設(shè)計案例情景，引導(dǎo)病人學(xué)會思考并尋求解決問題的途徑，充分調(diào)動病人疾病管理的積極性及主動性，激發(fā)病人內(nèi)在潛力，從而提高病人疾病管理能力[5-6]。因此，本研究將對持續(xù)皮下注射胰島素T2DM病人實施以問題為導(dǎo)向的護理干預(yù)，并探討該護理模式對病人疾病感知水平及自我管理能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年7月入住我院內(nèi)分泌科行持續(xù)皮下注射胰島素的96例T2DM病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國2型糖尿病防治指南》(2017版)[7]對T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②近3個月糖化血紅蛋白(HbA1c)持續(xù)大于6.3%，符合胰島素治療指證；③病人對本次研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器(如心肝腎等)功能不全；②合并急性感染性疾病、自身免疫疾?。虎酆喜盒阅[瘤；④妊娠糖尿病；⑤合并皮膚病或腹部皮膚破損；⑥合并結(jié)締組織病、嚴(yán)重低血糖、腦外傷病史；⑦合并精神病。根據(jù)信封隨機分組法將病人分為觀察組、對照組，每組48例。觀察組：男23例，女25例；年齡30～78(52.78±4.62)歲；病程1～12(6.88±1.23)年；小學(xué)12例，初中14例，高中12例，?？萍耙陨?0例。對照組：男24例，女24例；年齡32～78(53.26±4.85)歲；病程1～12(7.10±1.15)年；學(xué)歷：小學(xué)13例，初中15例，高中10例，?？萍耙陨?0例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 兩組病人均采用胰島素筆皮下注射胰島素，即3餐前及睡前注射長效胰島素。對照組皮下注射胰島素期間行常規(guī)健康教育，包括口頭講解皮下注射胰島素相關(guān)知識、飲食控制、并發(fā)癥預(yù)防、日常生活管理等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施基于問題向的護理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 成立問題導(dǎo)向的護理小組 小組成員包括內(nèi)分泌科主任醫(yī)師1人，主管護士2人，責(zé)任護士2人。干預(yù)小組通過查閱國內(nèi)外論文數(shù)據(jù)庫并結(jié)合科室實際情況制定適合T2DM皮下注射胰島素病人的針對性干預(yù)措施，對相關(guān)措施進行修正。采取“一對一”干預(yù)方式向病人講解皮下注射胰島素可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，收集病人皮下胰島素注射過程中遇到的問題，以實踐為目的，基于問題導(dǎo)向為病人制訂皮下注射胰島素護理干預(yù)策略。

1.2.2 以問題為導(dǎo)向的護理內(nèi)容 ①明確護理問題：干預(yù)小組通過小組交流方式及頭腦風(fēng)暴法了解病人皮下胰島素注射過程中遇到的問題，幫助病人認(rèn)識問題的危害，以改變問題為導(dǎo)向制定干預(yù)策略。如病人出現(xiàn)胰島素筆使用不當(dāng)、飲食不規(guī)律、血糖自我監(jiān)測不足、缺乏運動鍛煉、日常生活不規(guī)律等問題時，干預(yù)小組應(yīng)重視病人存在的問題，并與病人及其家屬分析問題發(fā)生的原因，共同制定針對性干預(yù)措施。②制訂有效的干預(yù)方案：干預(yù)小組針對T2DM病人皮下注射胰島素過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)并結(jié)合相關(guān)治療經(jīng)驗，與病人共同探討胰島素注射過程中存在的問題，如指導(dǎo)病人正確使用胰島素筆、飲食指導(dǎo)、運動鍛煉指導(dǎo)、血糖監(jiān)測指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)等。③列舉解決問題的方案：根據(jù)病人情況列舉解決問題的方案，由病人選擇最適合自己的干預(yù)方案，如病人可根據(jù)血糖值及日常飲食習(xí)慣，按每日熱量攝入標(biāo)準(zhǔn)，計算食物攝入量，確保每日飲食種類中包含蛋白質(zhì)、谷類、蔬果類及膳食纖維類，確保飲食均衡的同時有效控制血糖。另外，病人可根據(jù)自身喜好選擇有氧運動進行鍛煉，如太極、慢走、瑜伽等。④制訂計劃：根據(jù)病人選擇的干預(yù)方案為依據(jù)，制定有效的干預(yù)步驟，并指導(dǎo)病人每天記錄疾病日記，日記內(nèi)容應(yīng)包括皮下注射胰島素遇到的問題、每日血糖情況、飲食情況、運動情況、日常生活情況等，病人住院期間干預(yù)小組每日查房時查看病人病情日記，病人出院后于每次門診復(fù)診時將日記帶上并交給干預(yù)小組，干預(yù)小組根據(jù)病人病情日記記錄情況，適時為病人調(diào)整干預(yù)方案。⑤實施計劃：干預(yù)小組參考病人制訂的干預(yù)方案，在病人住院期間每天通過查房的方式監(jiān)督病人按計劃開展相關(guān)護理措施，病人出院后干預(yù)小組通過微信隨訪或電話隨訪掌握病人院外血糖管理情況，并指導(dǎo)病人家屬參與疾病管理中，為期3個月。⑥評價：隨訪結(jié)束后由干預(yù)小組評價病人疾病認(rèn)知及管理情況，并記錄病人皮下注射胰島素期間不良反應(yīng)發(fā)生率、血糖控制情況。

1.3 觀察指標(biāo) 由干預(yù)小組在病人入組當(dāng)天及隨訪結(jié)束當(dāng)天以現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式獲得病人相關(guān)研究數(shù)據(jù)。①疾病認(rèn)知：應(yīng)用疾病感知問卷簡化版(BIPQ)[8]進行評價，問卷包括綜合理解、情緒描繪、認(rèn)知描繪3個維度，共8個條目，每條目評0～10分，總分0～80分，評分越高說明病人對疾病的感知水平越高，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.845，信度系數(shù)為0.802，提示量表信效度理想。②自我管理能力：應(yīng)用自擬的皮下注射胰島素自我管理能力問卷進行評價，量表包括皮下胰島素注射技巧管理、并發(fā)癥管理、日常生活管理、運動鍛煉管理等4個維度，合計20個條目，每個條目評1～4分，總評分為所有條目相加(20～80分)，評分越高說明病人自我管理能力水平越高，量表Cronbach′α系數(shù)為0.902，效度系數(shù)為0.812，表明量表具有良好信效度。③不良反應(yīng)：包括皮下硬結(jié)、瘀血、皮下脂肪增生、低血糖等。④血糖控制有效率：近3個月病人HbA1c<6.3%，空腹血糖>7.0 mmol/L。⑤滿意率：采用自擬的內(nèi)科病人滿意度調(diào)查問卷進行評價，包括就醫(yī)體驗、皮下胰島素注射技巧宣教、基礎(chǔ)護理、服務(wù)態(tài)度等方面，共10個條目，每個條目賦值0～4分，總分0～40分，總分>30分為滿意。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后疾病認(rèn)知水平比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后自我管理能力評分比較 單位：分

表3 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率、血糖控制率及滿意率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 問題導(dǎo)向干預(yù)模式對持續(xù)皮下注射胰島素T2DM病人疾病感知水平的影響 疾病感知能力是指病人對疾病的感受及信念，當(dāng)病人疾病感知能力處于較高水平時，病人應(yīng)對疾病的自信心及積極性能明顯提高，有利于促進病人康復(fù)[9]。Voigt等[10]的研究認(rèn)為，T2DM病人對BIPQ評分低與糖尿病非積極控制高度相關(guān)，會對病人日常生活產(chǎn)生不良影響，并有更多可歸因的癥狀。而另有研究認(rèn)為，改善應(yīng)對方式的干預(yù)措施可能提高T2DM病人治療依從性和臨床結(jié)果[11]。以問題為導(dǎo)向的干預(yù)模式能提高病人疾病感知能力，糾正病人不健康行為，促進病人盡早康復(fù)[12]。本研究對皮下注射胰島素T2DM病人實施以問題為導(dǎo)向的護理，結(jié)果顯示干預(yù)后觀察組病人疾病感知總分及相關(guān)維度評分高于對照組(P<0.05)，與張瑩等[13]對老年T2DM病人實施問題導(dǎo)向干預(yù)的結(jié)果一致，表明問題為導(dǎo)向的干預(yù)模式能有效提高皮下注射胰島素T2DM病人疾病感知能力。慢性病病人對疾病感知能力源于其對疾病知識的掌握水平，而以問題為導(dǎo)向的干預(yù)模式通過與病人共同分析問題及找出問題發(fā)生的原因，并與病人共同制定針對性的護理干預(yù)方案，從而有效提高了病人對皮下注射胰島素相關(guān)知識的認(rèn)識，進而提高了病人疾病感知能力[14-16]。

3.2 問題導(dǎo)向干預(yù)模式對持續(xù)皮下注射胰島素T2DM病人自我管理能力的影響 自我管理能力是指病人在醫(yī)護人員指導(dǎo)下自發(fā)參與疾病管理，通過自身努力改變不良行為，處理各種異常狀況及疾病所致的各種身心問題，從而提升自我健康狀態(tài)的能力[17-18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人自我管理總分及相關(guān)維度評分高于對照組(P<0.05)，說明基于問題為導(dǎo)向的干預(yù)模式能提高皮下注射胰島素T2DM病人自我管理能力。究其原因，以問題為導(dǎo)向的干預(yù)模式通過與病人共同分析皮下注射胰島素過程中存在的問題及指導(dǎo)病人書寫疾病日記，從而強化了病人相關(guān)行為及知識，使病人能更好地認(rèn)識疾病管理過程中存在的問題并積極糾正，有利于病人健康意識形成，提高病人自我管理能力[19-21]。

3.3 問題導(dǎo)向干預(yù)模式對持續(xù)皮下注射胰島素T2DM病人預(yù)后的影響 與對照組比較，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯下降(P<0.05)，而血糖控制有效率及滿意率明顯升高(P<0.05)，說明基于問題為導(dǎo)向的干預(yù)模式能有效減少皮下注射胰島素T2DM病人并發(fā)癥，有利于提高病人治療效果。傳統(tǒng)護理模式是由醫(yī)生作為導(dǎo)向，病人需要完全遵醫(yī)囑，導(dǎo)致病人參與疾病管理的主動性及積極性較差，從而影響病人自我管理能力[22]?；趩栴}為導(dǎo)向的護理干預(yù)讓病人與醫(yī)護人員充分溝通，使病人對皮下注射胰島素可能出現(xiàn)的問題及血糖控制相關(guān)知識有深刻的認(rèn)知及了解，從而提高病人疾病管理能力，有效降低不良反應(yīng)發(fā)生率，從而提高T2DM病人皮下注射胰島素治療效果及治療滿意率[23-24]。

4 小結(jié)

問題導(dǎo)向干預(yù)模式能有效提高持續(xù)皮下注射胰島素T2DM病人疾病感知水平及自我管理能力，有效減少不良反應(yīng)，提高皮下注射胰島素治療效果及安全性，從而提高病人滿意率。然而本研究納入病例數(shù)較少，缺乏大樣本隨機抽樣，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差，在日后研究中需要擴大樣本量深入研究。