兒童心臟術后譫妄的早期識別與預防干預的研究進展

鄧思思，楊廣華，吳望秋，覃夢姣，莫晴雯，沙丁冉，盧欣歡

譫妄是一種急性腦功能障礙綜合征[1-2]，主要癥狀包括意識改變、睡眠-覺醒周期異常、思維紊亂、行為失控等，早期表現(xiàn)為注意力受損和意識改變。由于兒童處在生長發(fā)育的階段，機體各系統(tǒng)和器官的功能尚未成熟，是一個具有特殊性的群體。兒童譫妄通常以精神活動的變化為特征，包括反應延遲、持續(xù)且激動的身體活動及哭泣難以安撫或不正常的平靜等。譫妄患兒(特別是青少年)易出現(xiàn)幻聽和幻視，且易存在睡眠干擾或睡眠障礙[2-3]。譫妄的發(fā)生起病急、發(fā)展迅速。Siegel等[4]報道兒童譫妄發(fā)生率為15%～60%。兒童發(fā)生譫妄會延長機械通氣時間[5]，導致住院時間延長[5]、增加住院費用及死亡率[4]，還可能影響出院后的認知狀態(tài)和生活質(zhì)量[6]。國外研究報道發(fā)現(xiàn)，兒童心臟術后譫妄發(fā)生率高。Meyburg等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，接受了心臟手術的32例患兒中，38%的患兒出現(xiàn)持續(xù)2 d以上的重度譫妄。Alvarez等[8]的研究發(fā)現(xiàn)在兒科心臟重癥監(jiān)護室譫妄發(fā)生率為57%，Patel等[5,7]的報道有關兒童心臟術后譫妄發(fā)生率為49%～66%。早期識別譫妄的發(fā)生并及時提供干預，有助于改善患兒不良結局，國內(nèi)仍缺乏兒童心臟術后譫妄的早期識別及預防管理相關的文獻報道。本研究對兒童心臟術后譫妄的早期識別及預防管理進行綜述，旨在為提供標準化護理兒童心臟術后譫妄提供依據(jù)。

1 兒童譫妄的早期識別

1.1 危險因素

1.1.1 兒童自身危險因素 多種因素導致譫妄的發(fā)生，包括疾病嚴重程度、治療因素和重癥監(jiān)護室的環(huán)境等[9]。Silver等[10]研究發(fā)現(xiàn)年齡成為兒童譫妄發(fā)生的重要危險因素之一(P<0.001)，可能與學齡前兒童對睡眠-覺醒周期的中斷極其敏感有關，該研究發(fā)現(xiàn)2～5歲兒童發(fā)生譫妄的比例最高，為37.8%[10]；Traube等[11]研究發(fā)現(xiàn)在兒科重癥監(jiān)護室(pediatric intensive care unit,PICU)中，2歲以下的兒童較年長的兒童更容易發(fā)生譫妄。Patel等[5]認為術前病人的脆弱性是譫妄發(fā)生的危險因素，包括患兒營養(yǎng)缺乏及發(fā)育遲緩。此外，發(fā)育遲緩兒童譫妄發(fā)生率是發(fā)育正常兒童的3倍以上。兒童自身疾病的嚴重程度直接影響譫妄發(fā)生率[10]。研究表明，642例機械通氣的患兒譫妄發(fā)生率達29%，而905例未接受機械通氣的患兒其譫妄發(fā)生率為9%[10]?；加邢忍煨孕呐K病的兒童發(fā)生譫妄風險更大，可能是由于長期慢性缺氧、氧化應激反應、手術體外循環(huán)、輸血和營養(yǎng)狀況差等因素影響，這些因素都有可能獨立成為譫妄的誘發(fā)因素[4]。

1.1.3 評估不足 目前有關兒童心臟術后譫妄的早期識別存在不足。一項多中心的研究顯示，僅有2%的PICU建立常規(guī)的譫妄評估[13]。2018年，一項針對13個國家的心臟重癥監(jiān)護室研究發(fā)現(xiàn)[14]，只有25%的受訪者所在的病房進行常規(guī)的譫妄篩查，超過一半61%的參與研究的對象表示從未接受有關譫妄的課程培訓。值得注意的是，Alvarez等[8]認為相當一部分(31%)的兒童患有持續(xù)性譫妄，可能高達45%的譫妄兒童在轉出PCICU仍處于譫妄狀態(tài)。此外，應通過評估確定譫妄的亞型(躁動型、安靜型或混合型)提高治療效果。Traube等[11]對1 547例病人的研究發(fā)現(xiàn)，只有8%的病人表現(xiàn)為單純的躁動型，剩下的病人分別為安靜型(45%)和混合亞型(46%)。因此，F(xiàn)eroz等[15]認為，建立常規(guī)篩查對于識別譫妄的發(fā)生至關重要，缺乏評估會錯過安靜型譫妄病人的癥狀。

1.2 評估工具

1.2.1 診斷標準 目前國際公認的診斷譫妄的標準手冊是由美國精神病學會頒布的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版修訂版[16]，其指出符合以下5項即可診斷為譫妄：①注意力和意識障礙的紊亂(對環(huán)境的定向力下降)；②病情在短時間內(nèi)發(fā)展，并在24 h內(nèi)波動明顯；③記憶力減退或定向力等認知障礙；④不能用其他已經(jīng)存在的神經(jīng)認知障礙解釋的注意力、意識和認知的紊亂；⑤從病歷資料、體格檢查或實驗室檢查結果可找到引起譫妄的證據(jù)。

1.2.2 評估工具 兒童麻醉蘇醒期譫妄評估量表[17](Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale,PAED)是行為觀察性量表，用于評估1～17歲兒童麻醉后是否發(fā)生蘇醒期譫妄。該量表包括與照護者有目光接觸、有目的的行動、對周圍環(huán)境變化的認識、煩躁不安和不可安撫5個條目；每個條目按0～4分評分，得分≥8分，懷疑可能發(fā)生譫妄。該量表靈敏度為64%，內(nèi)部一致性為0.89，各條目評定者間信度為0.84。Locatelli等[18]使用該量表比較兒童在兩種麻醉藥物術后發(fā)生譫妄的情況，該研究發(fā)現(xiàn)PAED量表前3項(與照護者有目光接觸、有目的的行動、對周圍環(huán)境變化的認識)得分高與譫妄發(fā)生高度相關，躁動不安和不可安撫對診斷譫妄的敏感性較低。此外，PAED被認為對安靜型譫妄的敏感性較低[19]。

康奈爾兒童譫妄評估量表(Cornell Assessment of Pediatric Delirium，CAPD)是由Silver等[2]研發(fā)適用于評估0～21歲病人譫妄的工具。該研究通過與診斷譫妄的金標準進行比較，證實了CAPD具有良好的有效性。評估量表共有與照顧者的眼神交流、有目的的活動、對周圍環(huán)境的有意識、能溝通需要、煩躁不安、難以安撫、活動減少、對互動有反應8個條目。每個條目按0～4分評分，得分≥10分則判定為譫妄。該評估表靈敏度為91%，特異性為100%，內(nèi)部一致性為0.87。CAPD是快速評估譫妄的工具，只需不到2 min即可完成，但CAPD的使用要求是對患兒進行至少4～6 h觀察。CAPD的另外優(yōu)點是可應用于發(fā)育遲緩患兒的譫妄評估。歐洲兒科和新生兒重癥監(jiān)護協(xié)會(European Society of Paediatric and Neonatal Intensive Care,ESPNIC)[20]推薦使用該量表評估兒童譫妄，推薦等級為A。何珊等[21]于2017年將該量表進行漢化并評價量表的信度、結構效度及診斷效能。該中文版CAPD量表內(nèi)部信度Cronbach′s α系數(shù)為0.819；受試者工作特征(ROC)曲線分析示截斷值為10時,曲線下面積(AUC)為0.99,靈敏度為96.7%,特異度為93.1%，具有良好的診斷效能。

兒童ICU譫妄評估量表(Pediatric Confusion Assessment Method for the ICU,PCAM-ICU)是Smith等[22]研制的第一個針對危重癥患兒設計的譫妄評估量表，適用于年齡>5歲的兒童。Smith等[22]將該量表應用于68例危重癥患兒，測得靈敏度為83%，特異性為99%，內(nèi)部一致性為0.96，具有較高的使用價值。學齡前兒童ICU譫妄評估量表(Preschool Confusion Assessment Method for the ICU，psCAM-ICU)是Smith等[23]在PCAM-ICU的基礎上進行修訂，適用于6個月至5歲的兒童的譫妄評估量表。Smith等[23]將該量表應用于300例危重癥患兒中，測得靈敏度和特異性分別為75%和91%。PCAM-ICU與psCAM-ICU評估譫妄的4個特征：①精神狀態(tài)的急性變化或波動過程；②注意力不集中；③意識水平改變；④思維混亂。如出現(xiàn)特征①②及③或④即可診斷譫妄。PCAM-ICU和psCAM-ICU均可在2 min內(nèi)完成評估譫妄，且評估過程中需要與患兒進行互動。

Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分(RASS)[24]，可清晰準確反映出病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，是目前評估重癥監(jiān)護室(ICU)病人鎮(zhèn)靜深度和質(zhì)量最有效、最可靠的工具。Kerson等[25]證實RASS同樣適用于危重癥患兒。RASS評分為-5(不可喚醒)～4(非常激動)分，最佳鎮(zhèn)靜目標為-2～0分。Traube等[11]推薦共同使用RASS評分與CAPD評分評估患兒鎮(zhèn)靜及譫妄的狀態(tài)。研究認為RASS 評分為-3～0分譫妄兒童為安靜型譫妄，RASS評分從>0～4分的譫妄兒童為躁動型譫妄?；旌闲妥d妄可表現(xiàn)為RASS評分在負、正和/或RASS為0分間波動的譫妄兒童。

2 譫妄預防與管理

2.1 建立對譫妄的常規(guī)評估 Staveski等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，由于缺乏常規(guī)的譫妄評估，ICU譫妄的發(fā)生率被低估。此外，該研究的結果表明僅有不到一半的研究中心常規(guī)進行譫妄評估，且發(fā)生譫妄病人的病程中，很少有記錄了譫妄情況。醫(yī)療記錄中缺乏記錄譫妄狀況，提示譫妄可能未被識別和治療[14]。Creten等[26]認為常規(guī)譫妄評估是早期發(fā)現(xiàn)譫妄的一個重要策略，可能有助于重癥監(jiān)護人員啟動早期治療計劃。因此，建立常規(guī)的譫妄評估尤為重要。歐洲兒科和新生兒重癥監(jiān)護學會2016年的聲明指出，及早識別這種嚴重的神經(jīng)精神疾病至關重要[27]。同時，該聲明推薦每班至少進行1次譫妄的評估，或者根據(jù)患兒情況進行評估。然而，Leroy等[28]的研究認為有效和可靠的譫妄評估量表同樣存在局限性，例如缺乏對發(fā)育遲緩兒童的診斷特異性或者對出現(xiàn)疼痛、焦慮、孤獨或其他行為異常的非語言兒童進行評估會出現(xiàn)譫妄假陽性。

2.2 改善ICU環(huán)境 PICU的噪聲污染會導致患兒睡眠不佳，并可能增加發(fā)生譫妄的風險。Kawai等[29]試行的一項預防和管理兒童譫妄集束化質(zhì)量改善項目，重點是降低噪聲和睡眠質(zhì)量。通過應用一個簡單的床邊檢查表，噪聲污染平均降低了12.8 dB。Kudchadkar等[13]一項針對全球PICU提供者的調(diào)查中指出，很少有醫(yī)院制訂了優(yōu)先考慮睡眠的方案。Staveski等[30]針對北美26個PCICU和PICU的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沒有一個中心使用降低噪聲的方案。為降低譫妄的風險且改善患兒癥狀，可以保持病人的作息時間表，建立良好的睡眠環(huán)境，減少噪聲、燈光及睡眠中斷。Malas等[31]認為幫助建立一個熟悉的環(huán)境，有可識別的、舒適的物品和家庭成員的存在可以減少患兒發(fā)生譫妄。2018年，Staveski等[14]的一項調(diào)查研究顯示，95%的受訪者所在醫(yī)院允許父母24 h在床邊陪伴，因此在患兒病情允許的情況下，有患兒家人的參與照護、提供熟悉的圖片、音樂或物品，以及在適當?shù)臅r候去除患兒的束縛，滿足符合患兒的日常生活習慣，可以降低譫妄的風險或嚴重程度[3]。

2.3 應用ABCDEF集束化管理方案 應用ABCDEF集束化管理方案不僅能有效降低成人譫妄發(fā)生率，而且在兒童管理譫妄中也發(fā)揮重要作用。該集束化管理方案側重于最大限度地減少鎮(zhèn)靜、優(yōu)化睡眠、支持盡早活動及鼓勵家庭成員參與病人護理[32]，包括評估和管理疼痛(assess and manage pain,A)、每日覺醒和呼吸試驗(spontaneous awakening and breathing trials,B)、鎮(zhèn)靜藥物的選擇(choice of analgesia and sedation，C)、譫妄(delirium，D)、早期活動與鍛煉(early mobility and exercise,E)、家庭參與和支持(family engagement and empowerment,F)。早期物理康復和早期下床活動為兒童心臟手術后的愈合、恢復和預防潛在的譫妄帶來多方面的益處[29,33]。Simone等[34]試行了一套針對兒童譫妄的鎮(zhèn)靜和早期活動方案，使譫妄發(fā)生率由19.3%下降到11.8%。然而，Ely等[32]報道只有少數(shù)(3%)的監(jiān)護室正式實施ABCDEF集束化管理方案。李萌等[35]對68例觀察組患兒實施ABCDEF集束化管理方案，發(fā)現(xiàn)觀察組呼吸機相關性肺炎(VAP)發(fā)生率、死亡率、譫妄發(fā)生率均較對照組下降，但該研究的樣本數(shù)有限，仍需進一步擴大樣本量。但目前應用ABCDEF集束化管理方案的干預研究較少，可進一步關注該管理方案的應用效果。

2.4 加強對醫(yī)護人員的培訓 Bryant等[19]認為醫(yī)生和護士對兒童譫妄的認識不足可能會導致ICU中兒童譫妄的診斷和治療不足。Staveski等[30]發(fā)現(xiàn)盡管大多數(shù)譫妄診斷主要由心臟ICU主治醫(yī)師(76%)做出，但該研究的61%受訪者稱從未參加過譫妄培訓講座。Flaigle等[36]認為目前尚無文獻明確描述兒科重癥監(jiān)護醫(yī)師譫妄知識的充分性。段穎杰等[37]針對全國26所兒童醫(yī)院的ICU醫(yī)護人員進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有32.2%的醫(yī)護人員接受過ICU譫妄知識的培訓，兒童ICU醫(yī)護人員對譫妄知識掌握不足。此外，在PCICU進行譫妄教育培訓，雖然評估譫妄的護理知識明顯提高，但有關譫妄本身的護理知識沒有明顯提高[19]。因此，加強對醫(yī)護人員譫妄知識的培訓十分重要。

PCICU護士不僅需要了解譫妄，還要學會如何準確使用評估工具及適當進行干預。床邊護士特別能注意到病人一天中精神狀態(tài)的變化并實施篩查[31]。Bryant等[19]認為管理譫妄的核心評估和重新評估譫妄，這也是護士最需要完成的事情之一。BRAIN MAPS是幫助管理譫妄的重要部分，包括帶來氧氣(bring oxygen,B)、去除/減少導致譫妄的藥物(remove/reduce delirium-causing drugs,R);環(huán)境(atmosphere,A)、感染/活動減少/炎癥(infection/immobilization/inflammation,I)和新的器官功能障礙(new organ dysfunction,N)，考慮代謝紊亂(metabolic disturbances,M)、清醒(awake,A)、疼痛(pain,P)和鎮(zhèn)靜(sedation,S)方面[19]。護士可以使用 BRAIN MAPS來評估譫妄發(fā)生的原因，以便進行適當?shù)母深A，且應在實施干預后評估干預效果，為下一步?jīng)Q策提供參考。護士在實施環(huán)境干預以提高病人舒適度和減輕持續(xù)譫妄的風險因素方面發(fā)揮著關鍵作用，可以在病人出現(xiàn)譫妄之前實施環(huán)境干預作為預防措施[31]。

3 小結

本研究對兒童心臟術后譫妄的早期識別及預防管理進行綜述，目前針對兒童心臟術后譫妄的研究仍存不足：①評估譫妄時間在白天，缺少晚上的評估，可能遺漏了僅在夜間發(fā)生譫妄的兒童，因此降低了譫妄的發(fā)生率；②未確定譫妄的亞型(躁動型、安靜型或混合型)。今后的研究可繼續(xù)深入研究兒童心臟術后譫妄的發(fā)生，建立對兒童譫妄的常規(guī)篩查，明確譫妄的分型，加強對醫(yī)護人員有關譫妄知識的培訓。研究提示了加強對心臟術后兒童針對性進行譫妄早期識別的必要性，以改善這一弱勢病人群體的預后。