內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)診治食管早癌及癌前病變的臨床價(jià)值

李雪梅，張 超，程兆令，賀迎春，吳衛(wèi)東

（菏澤市立醫(yī)院消化內(nèi)科，山東菏澤 274000）

伴隨近幾年內(nèi)鏡技術(shù)的持續(xù)發(fā)展以及內(nèi)鏡器械的更新完善，臨床食管癌的診斷方式也得到豐富與完善。食管早癌（early esophageal cancer,EEC）及癌前病變患者病情輕，治療效果好，但 EEC 臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此不斷提升其診斷效果成為臨床研究的重點(diǎn)[1]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) (ESD) 是近幾年應(yīng)用較為廣泛的胃、食管腫瘤整體切除術(shù)之一，其能夠一次性將較大范圍的病變組織清除，既能有效提升腫瘤治療有效率，同時(shí)也可有效評(píng)估病變組織[2]。另外，ESD 作為一種新興微創(chuàng)技術(shù)比傳統(tǒng)外科手術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更加明顯，此種方式能有效保留患者正常食管解剖結(jié)構(gòu)與生理功能，同時(shí)也可改善遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)已成為 EEC 及癌前病變的重要治療手段之一[3]?；诖?，為進(jìn)一步研究ESD在EEC及癌前病變?cè)\治中的應(yīng)用價(jià)值，本次研究回顧性分析60例EEC及癌前病變患者行ESD治療的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年12月菏澤市立醫(yī)院收治的60例EEC及癌前病變患者為研究對(duì)象，對(duì)其臨床、病理、隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧分析。此次納入患者中，男性41例、女性19例，患者年齡45~75歲，平均年齡（63.25±7.78）歲，體質(zhì)量指數(shù)18.98~23.68 kg/cm2，平均體質(zhì)量指數(shù)（21.25±0.81）kg/cm2，病程1~12個(gè)月，平均病程（6.87±1.23）個(gè)月。此次研究獲得菏澤市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核批。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡、活檢下確診，并行窄帶成像放大內(nèi)鏡技術(shù)、超聲內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)存在黏膜層及黏膜下層淺層病變，符合《中國(guó)早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)(2015年,北京)》食管早癌及癌前病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②術(shù)前檢測(cè)中完善肝功、血常規(guī)、凝血及心電圖檢查，無(wú)手術(shù)禁忌證；③經(jīng)胸腹部 CT 掃描，無(wú)遠(yuǎn)處或局部轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料有缺失者；②無(wú)法配合術(shù)后隨訪及復(fù)查者。

1.2 治療與隨訪方法 ESD實(shí)施中需為所有患者行氣管插管麻醉，并指導(dǎo)其調(diào)整體位到左側(cè)臥位，手術(shù)流程如下述：①經(jīng)普通白光鏡明確病變位置，進(jìn)而切換窄帶成像（NBI）及碘染色，對(duì)病變邊界進(jìn)行明確。②對(duì)病灶周?chē)M(jìn)行標(biāo)記：使用:Dual刀（KD-650L）/氬離子凝固器（APC）沿病變外緣0.2 cm間隔進(jìn)行標(biāo)記，確定靶病變周長(zhǎng)。③黏膜下液體墊：完成退鏡后，安裝透明帽到內(nèi)鏡前端，進(jìn)鏡至標(biāo)記病變處，將混合液—玻璃酸鈉+靛胭脂混合液+甘油果糖+腎上腺素在黏膜下注射，同時(shí)采用多點(diǎn)重復(fù)注射方式，注射到黏膜抬舉為理想情況。④切開(kāi)邊緣：外緣沿著標(biāo)記點(diǎn)，以Dual刀/鉤刀切開(kāi)，切開(kāi)位置至黏膜下層。⑤黏膜剝離：以Dual刀/鉤刀經(jīng)黏膜切口處進(jìn)行剝離，此過(guò)程中需反復(fù)黏膜下注射，并需及時(shí)進(jìn)行夾閉血管止血，夾閉中使用電熱止血鉗鉗夾/APC/金屬夾。⑥針對(duì)術(shù)后人工潰瘍需細(xì)致檢查創(chuàng)面，進(jìn)而以電熱止血鉗針對(duì)存在出血風(fēng)險(xiǎn)的病灶使用電凝方式止血，預(yù)防延遲出血；對(duì)于剝離較深創(chuàng)面，應(yīng)使用金屬夾進(jìn)行夾閉，預(yù)防術(shù)后穿孔。⑦術(shù)后需以網(wǎng)兜取出標(biāo)本，測(cè)量標(biāo)本大小，以碘染明確切除的完整性，此后將其浸入甲醛溶液（40%）中送檢病理。術(shù)后規(guī)律隨訪，術(shù)后3個(gè)月予以碘染色+窄帶成像結(jié)合放大內(nèi)鏡 (NBI-ME) 檢查，確定術(shù)后潰瘍愈合情況，同時(shí)觀察腫瘤是否存留；針對(duì)殘留者需結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行內(nèi)鏡下干預(yù)或追加治療。術(shù)后4與8個(gè)月分別再次實(shí)施內(nèi)鏡檢查，以確認(rèn)是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，若無(wú)異常則后續(xù)每年實(shí)施內(nèi)鏡復(fù)查，以明確病情，排除病灶。同時(shí)還需以?xún)?nèi)鏡超聲及計(jì)算機(jī)斷層 CT 掃描等形式評(píng)估是否有淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 觀察指標(biāo)與病理診斷 ①記錄術(shù)中患者并發(fā)癥發(fā)生率，包括出血、穿孔、高熱、術(shù)后狹窄、胸腔積液并肺部感染等。②治療效果及隨訪參考《中國(guó)早期食管鱗狀細(xì)胞癌及癌前病變篩查與診治共識(shí)（2015，北京）》[4]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包含整塊切除率、完全切除率、治愈性切除率、復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。③早期食管癌 (EEC) 及癌前病變病理診斷[4]：將食管鱗狀上皮內(nèi)異型增生分為3種：輕、中、重度；上皮內(nèi)瘤變過(guò)程與腫瘤演進(jìn)過(guò)程基本一致，可結(jié)合其瘤變程度分為低/高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low grade intraepithelial neo-plasia,LGIN；high-GIN,HGIN)，前者與輕/中度異型增生相仿，后者則與原位癌及重度異型增生相仿。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[例（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)；一致性對(duì)比以Kappa檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療情況及隨訪結(jié)果觀察 經(jīng) ESD 治療后，所有 60 例患者均手術(shù)成功，成功率100%。術(shù)中患者無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，出現(xiàn)高熱 2 例、術(shù)后狹窄 1 例、胸腔積液并肺部感染 1 例；并發(fā)癥總發(fā)生率為 6.67%。所有患者均實(shí)現(xiàn) ESD 整塊切除；完全切除率、治愈性切除率均為 93.33%，見(jiàn)表 1。術(shù)后 8 個(gè)月隨訪，所有患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表1 治療情況及隨訪結(jié)果觀察（n=60）

2.2 術(shù)前活檢與術(shù)后病理對(duì)比一致性 ESD 術(shù)后病理評(píng)估與術(shù)前病理診斷結(jié)果一致率為66.12%，見(jiàn)表2。對(duì)比術(shù)前及術(shù)后病理Kappa一致性檢驗(yàn)顯示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (Kappa=0.218，P＜0.05)，具一致性。

表2 術(shù)前活檢與術(shù)后病理一致性對(duì)比（例）

3 討論

EEC主要指局限于黏膜/黏膜下層的一類(lèi)食管癌，該類(lèi)病癥一般需予以?xún)?nèi)窺鏡手術(shù)干預(yù)，通過(guò)將病變黏膜或黏膜下層組織切除即可實(shí)現(xiàn)根治效果。常見(jiàn)內(nèi)窺鏡手術(shù)方案包含 ESD 與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)兩 種， 但EMR 適用于＜2 cm 的病灶EEC治療，針對(duì)較大病變組織則需分段切除，存在標(biāo)本邊緣評(píng)估困難及淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。ESD則能夠一次性整塊切除病灶，不計(jì)大小，故根治性切除率較為理想[7]。在本研究中，針對(duì)入院患者實(shí)施了 ESD 干預(yù)，術(shù)后整塊切除率為100%，完全及治愈性切除率均為93.33%；經(jīng)術(shù)后8個(gè)月的跟蹤隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移患者。在丁瑩紅等[8]的研究中：以150例消化道早癌及癌前病變患者為例分析，觀察組采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，術(shù)后病灶完整切除率為100.00%，這一結(jié)果同本文的 93.33%高度一致，說(shuō)明ESD在EEC及癌前病變治療中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

此外，本次研究顯示術(shù)前活檢與術(shù)后病理結(jié)果一致率為 66.12%，Kappa 一致性系數(shù)為 0.218，這顯示術(shù)前活檢與術(shù)后結(jié)果存在一致性，但整體一致性并不理想。從中可以看出，不能單一將術(shù)前活檢病理作為食管病變良惡性判斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，還需結(jié)合其他病灶表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估，分析原因可能與術(shù)前活檢取材部位存在局限性、病變分布不均等有關(guān)[9-10]。另外，ESD術(shù)后標(biāo)本可提供完整的病理也是提升術(shù)后診斷陽(yáng)性率的重要原因；因而在內(nèi)鏡下出現(xiàn)HGIN或早癌，但胃鏡活檢顯示為L(zhǎng)GIN的情況下，可考慮進(jìn)行診斷性ESD干預(yù)，以獲得準(zhǔn)確評(píng)估，降低漏誤診幾率；同時(shí)將病灶完整切除，為EEC及癌前病變的早期診治提供參考。

綜上所述，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)診治食管早癌及癌前病變具有一定臨床價(jià)值，此種手段治療效果理想，但在診斷上單獨(dú)使用需要關(guān)注患者的病變情況，以準(zhǔn)確鑒別患者病情。