運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法在腦卒中患者上肢康復(fù)訓(xùn)練中的效果分析

竇新鑫

（睢寧縣中醫(yī)院，江蘇睢寧 221200）

運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法（motor relearning program，MRP）是于20世紀(jì)70年代末和80年代初由澳大利亞學(xué)者Carr和Shepherd提出的，是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)訓(xùn)練視為一種再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過程，以神經(jīng)生理學(xué)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)、生物力學(xué)、行為科學(xué)等為基礎(chǔ)，對患者進(jìn)行針對性訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)早期練習(xí)相關(guān)運(yùn)動(dòng)，并主張通過多種反饋來強(qiáng)化訓(xùn)練效果，充分利用反饋在運(yùn)動(dòng)控制中的作用來達(dá)到康復(fù)的效果[1]。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法可作為上肢功能康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分，在具體訓(xùn)練環(huán)境中，康復(fù)治療師應(yīng)注重誘發(fā)患者肌肉活動(dòng)，訓(xùn)練上肢伸向物體的控制能力，并保持肌肉強(qiáng)度，防止出現(xiàn)攣縮等不良癥狀，同時(shí)誘發(fā)手部操作肌肉活動(dòng)，做好訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)的有效控制?；诖耍狙芯窟x取43例腦卒中患者作為研究對象，旨在分析運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法的臨床效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2018年7月至2020年12月在睢寧縣中醫(yī)院接受治療的腦卒中上肢康復(fù)患者，共43例。使用隨機(jī)數(shù)字表法將符合所有患者分為兩組，其中觀察組患者21例，男性10例，女性11例，年齡50~74歲，平均年齡（58.90±5.83）歲，左肢12例，右肢9例；對照組22例，男性12例，女性10例，年齡51~75歲，平均年齡（57.37±4.96）歲，左肢10例，右肢12例。通過對比兩組患者基礎(chǔ)資料，可知組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者家屬及監(jiān)護(hù)人同意參與本次研究，本研究經(jīng)睢寧縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②患者表現(xiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者生命體征不穩(wěn)定；②腦卒中昏迷者；③喪失自主行為能力和語言功能者；④合并惡性腫瘤和其他嚴(yán)重并發(fā)癥患者。

1.2 治療方法 對照組患者采取常規(guī)康復(fù)治療，包括：肢體功能訓(xùn)練、物理療法、Motomed智能訓(xùn)練等。肢體功能訓(xùn)練包括兩手握拳訓(xùn)練、上肢抬起與交替屈伸訓(xùn)練；在物理療法中，指導(dǎo)患者正確擺放體位，對上肢環(huán)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，每間隔2~3 h翻身1次，30 min/次。在Motomed智能訓(xùn)練模式下，指導(dǎo)患者在電機(jī)和軟件系統(tǒng)的幫助下，對左右手進(jìn)行交替訓(xùn)練，以增加殘余肌肉力量。

觀察組采取常規(guī)康復(fù)治療聯(lián)合運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法。常規(guī)康復(fù)治療同對照組，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法具體如下：

①制定再學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。分析患者上肢功能動(dòng)作、訓(xùn)練功能性動(dòng)作、將訓(xùn)練同步到日常生活中。對患者制定具體的訓(xùn)練方案，增強(qiáng)訓(xùn)練的趣味性和挑戰(zhàn)性，通過反復(fù)訓(xùn)練，能使患者充分體驗(yàn)每一個(gè)簡單動(dòng)作到每一組復(fù)雜動(dòng)作的正常運(yùn)動(dòng)感覺和所需力度，從而較好地掌握和提高運(yùn)動(dòng)控制能力，促進(jìn)肌群間的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，最終使已經(jīng)喪失或不完全喪失的機(jī)體功能得到恢復(fù)。例如：訓(xùn)練伸腕，伸腕動(dòng)作是發(fā)揮手功能的關(guān)鍵，要求重點(diǎn)訓(xùn)練。其訓(xùn)練要點(diǎn)是：坐位，手臂放在桌上，前臂中立位，用手背觸碰物體練習(xí)腕背伸；同姿勢，手握杯子，嘗試將手抬起（橈偏）、放下（尺偏）。再學(xué)習(xí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案制定的目標(biāo)是增加患者上肢活動(dòng)頻率，做好整體控制與協(xié)調(diào)，并指導(dǎo)患者自行拿取物品[3]。

②提供早期康復(fù)訓(xùn)練。需要注意以下幾點(diǎn)：一是強(qiáng)化訓(xùn)練，康復(fù)護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者病情進(jìn)展和上肢肌力評估結(jié)果，誘發(fā)患者肌肉主動(dòng)活動(dòng)能力，并關(guān)注肌肉組織的協(xié)同控制，注重對患者耐力的訓(xùn)練，增加其依從性和耐受度。二是在早期康復(fù)訓(xùn)練中，應(yīng)特別關(guān)注患者軟組織的長度和柔韌度。三是在具體護(hù)理過程中，應(yīng)擺正患者肢體，使用護(hù)具和電療等方式對患者進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)，做好肢體的定期按摩工作，預(yù)防廢用性肌萎縮和其他不良適應(yīng)性運(yùn)動(dòng)行為。四是在早期康復(fù)訓(xùn)練中，應(yīng)關(guān)注患者是否發(fā)生肌肉痙攣，針對痙攣嚴(yán)重的患者，則使用肉毒素注射治療。

③日常生活能力訓(xùn)練。在日常生活能力訓(xùn)練中，應(yīng)針對患者上肢肌肉活動(dòng)能力進(jìn)行專項(xiàng)練習(xí)，訓(xùn)練對象主要是其控制能力和操作能力，即誘使手部觸碰物體，并對手部握力進(jìn)行訓(xùn)練，指導(dǎo)患者使用雙手配合完成拿水杯、進(jìn)食、刷牙、開水龍頭等與日常生活密切相關(guān)的動(dòng)作。在上述具體動(dòng)作的訓(xùn)練過程中，均由被動(dòng)訓(xùn)練過渡到主動(dòng)訓(xùn)練，并做好訓(xùn)練期間患者的輔助指導(dǎo)。為確保訓(xùn)練效果達(dá)到預(yù)期，康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)人員應(yīng)對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并對其出現(xiàn)的病理姿勢進(jìn)行糾正。每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持在30 min左右，每天訓(xùn)練1次。需要注意的是，護(hù)理指導(dǎo)人員應(yīng)根據(jù)患者耐受度，對運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的時(shí)間和頻率進(jìn)行調(diào)整，以發(fā)揮出良好的護(hù)理效果，為患者康復(fù)提供支持。

④上肢肌肉功能訓(xùn)練。護(hù)理人員協(xié)助患者取床邊坐位，幫助患者將上臂后伸，肘部伸直，肩部向外側(cè)旋轉(zhuǎn)，同時(shí)將手部平放在床上，以便承受身體上部的重量。上述動(dòng)作訓(xùn)練可幫助患者預(yù)防肩關(guān)節(jié)肌群攣縮，對保持上肢肌力可產(chǎn)生積極影響。需要特別指出的是，患者在上述訓(xùn)練過程中，應(yīng)確保身體重量能夠充分向后側(cè)移動(dòng)，保持患手處于負(fù)重狀態(tài)下，并且不得屈曲患側(cè)肘部關(guān)節(jié)。倘若患者能夠控制部分肩關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)，則增加訓(xùn)練難度，嘗試訓(xùn)練上臂向前屈伸和外展。為確保訓(xùn)練的可靠性與安全性，應(yīng)盡量避免前臂旋前、控制肩關(guān)節(jié)外展，并對肩胛骨的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)進(jìn)行檢查。在誘發(fā)手操作的肌肉活動(dòng)期間，康復(fù)訓(xùn)練師可使用腕橈誘發(fā)患者腕伸肌的活動(dòng)，并保持其前臂在中立位。上述訓(xùn)練完成后，在指導(dǎo)人員干預(yù)下，引導(dǎo)患者練習(xí)抬物、伸腕、屈腕和放下物體等動(dòng)作。除此之外，為訓(xùn)練患者的上肢手部拇指外展，可促使其使用拇指推移物體。為有效使用手部功能，康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)人員還需要協(xié)同訓(xùn)練患者的肩部、肘部和腕關(guān)節(jié)，并保持連續(xù)性與協(xié)調(diào)性。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①統(tǒng)計(jì)并對比兩組患者臨床治療有效率，其中顯效為腦卒中臨床癥狀消失，患者上肢功能完全恢復(fù)；有效為臨床癥狀部分消失，上肢部分康復(fù)；無效為上述癥狀均未發(fā)生變化，部分患者不良癥狀加重。②在兩組患者分別治療2個(gè)月后，由專人按照改良Barthel指數(shù)評定量表（MBI量表）進(jìn)行評價(jià)分析，評分項(xiàng)目包括患者進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、輪椅操作10項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目10分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高表示恢復(fù)效果越好[4]。③對比兩組患者的簡易Fugl-Meyer評定量表（FMA），評分值在50分以下，說明患者存在嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能障礙；50~84分提示患者存在明顯運(yùn)動(dòng)功能障礙；85~95分，表明中度運(yùn)動(dòng)障礙；96~99分為輕度運(yùn)動(dòng)功能障礙，分值越高，患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好[5]。④評估兩組患者的臨床神經(jīng)功能缺損程度，使用睢寧縣中醫(yī)院自制的神經(jīng)功能缺損程度量表，共分為7個(gè)項(xiàng)目，上肢肌力正常評估為Ⅵ度，分值為0分；上肢肌力不能抵抗外力，則評估為V度，分值記錄為1分；患者抬臂可高于肩部時(shí)，則評估為IV度，記錄為2分；上肢能夠平肩或以下則同樣評估為III度，記錄3分；當(dāng)上肢未能達(dá)到肩部以下45°時(shí)，評估為II度，記錄4分；上肢與軀干夾角≤45°時(shí)，則評估為I度，記錄5分；當(dāng)上肢不能活動(dòng)時(shí)，記錄為0度，得6分。本評估量表最高得分為42分，最低分值為0分；輕型上肢肌力不足為0~15分；中型上肢肌力不足為16~30分；重型上肢肌力不足為31~42分。⑤評估兩組患者的簡易上肢功能檢查量表（STEF），評分標(biāo)準(zhǔn)如下：評分項(xiàng)目共計(jì)10項(xiàng)，每項(xiàng)10分，對患者上肢功能進(jìn)行檢查，分值最高分為100分，本次研究中，共檢查3次，取平均分，分值越高，表明患者上肢功能越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用軟件SPSS 22.0對所得調(diào)研數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分別對比觀察組與對照組的計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料，其中計(jì)數(shù)資料使用[例（%）]表示，χ2值檢驗(yàn)數(shù)據(jù)差異；計(jì)量資料使用（）表示，t值檢驗(yàn)數(shù)據(jù)組間差異，當(dāng)P＜0.05時(shí)，代表差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療總有效率比較 觀察組患者臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)有意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較[例（%）]

2.2 兩組患者上肢功能康復(fù)情況比較 觀察組患者治療后，上肢功能恢復(fù)良好，MBI和FMA評分均高于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體分析見表2。

表2 兩組患者上肢功能康復(fù)情況比較（分， ）

表2 兩組患者上肢功能康復(fù)情況比較（分， ）

MBI：改良Barthel指數(shù)評定量表；FMA：簡易Fugl-Meyer評定量表。

組別 例數(shù) MBI評分 FMA評分觀察組 21 75.52±5.63 95.44±3.13對照組 22 69.87±6.43 85.66±3.91 t值 3.059 9.028 P值 0.004 ＜0.001

2.3 兩組患者神經(jīng)功能缺損與簡易上肢功能評分比較 觀察組患者臨床神經(jīng)功能缺損評分低于對照組，STEF評分高于對照組，組間對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損與簡易上肢功能評分比較（分， ）

表3 兩組患者神經(jīng)功能缺損與簡易上肢功能評分比較（分， ）

STEF：簡易上肢功能評價(jià)量表。

組別 例數(shù) 神經(jīng)功能缺損評分 STEF評分觀察組 21 17.52±2.49 68.25±4.58對照組 22 20.82±3.78 60.44±3.15 t值 3.636 6.542 P值 0.002 ＜0.001

3 討論

腦卒中也被稱為中風(fēng)，致病原因是腦部血管突然破裂或是血管發(fā)生阻塞，使得血液不能及時(shí)充分地流入大腦組織，是臨床中較為常見的腦血管意外疾病[5]。在現(xiàn)代康復(fù)領(lǐng)域，由于腦卒中發(fā)病率居高不下，是臨床常見疾病一種，而大多數(shù)的患者會(huì)在不同程度上遺留運(yùn)動(dòng)障礙，這會(huì)對其日常生活能力造成較大影響[7]。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法就是把中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后失去的平衡、行走、抓握操作等功能進(jìn)一步再學(xué)習(xí)或再訓(xùn)練的過程，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法的理論依據(jù)是借由大腦的可塑性，包括未受損的大腦可塑性和腦損傷后的可塑性，達(dá)到功能重組的目的。大腦可塑性分為結(jié)構(gòu)可塑和功能可塑，其中，功能可塑是通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，使大腦某些區(qū)域的功能可以由鄰近的腦區(qū)代替，也可表現(xiàn)為腦損傷患者在經(jīng)過學(xué)習(xí)、訓(xùn)練后，腦功能在一定程度上的恢復(fù)。而運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)就是一種靠反復(fù)學(xué)習(xí)在腦中形成運(yùn)動(dòng)模式，從而改善上肢功能障礙，提高患者日常生活能力的療法。

有研究表明，使用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法對患者進(jìn)行干預(yù)，對其上肢進(jìn)行反復(fù)動(dòng)作訓(xùn)練，可促使患者掌握運(yùn)動(dòng)控制能力，有效改善了患者存在的肌肉無力、協(xié)調(diào)障礙等不良癥狀[8]。臨床中，對患者采取運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的治療措施，產(chǎn)生的效果較為明顯，能夠促進(jìn)其建立新的上肢神經(jīng)回路，使得患者神經(jīng)功能缺損的問題得到糾正，為后期康復(fù)治療奠定了基礎(chǔ)。本研究中，對觀察組患者使用了運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)干預(yù)方法，結(jié)果表明，觀察組患者治療效果高于對照組，MBI、FMA、臨床神經(jīng)功能缺損評分和STEF評分均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

研究表明，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法在腦卒中上肢功能康復(fù)訓(xùn)練中的應(yīng)用，產(chǎn)生了顯著應(yīng)用價(jià)值，能夠?qū)颊邠p傷的神經(jīng)組織進(jìn)行重新塑造，以達(dá)到理想的控制效果[9]。臨床上，針對腦卒中上肢康復(fù)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的建議是，為了幫助患者重新獲得正常能力，可通過預(yù)期和持續(xù)發(fā)展兩種形式，對患者運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行針對性訓(xùn)練，由此確保姿勢調(diào)整和患肢康復(fù)訓(xùn)練的有機(jī)結(jié)合。

綜上所述，針對腦卒中上肢功能康復(fù)訓(xùn)練的患者，使用運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法效果較為明顯，能夠提高患者治療有效率，改善患者日常行為能力和運(yùn)動(dòng)功能。治療人員應(yīng)認(rèn)識到該療法的應(yīng)用優(yōu)勢，對其進(jìn)行推廣與普及。