腹腔鏡膀胱瓣修復在復雜輸尿管狹窄治療中的應用（“大家泌尿網(wǎng)”觀看手術視頻）

祁小龍，毛祖杰，張大宏

（浙江省人民醫(yī)院泌尿外科，浙江杭州 310014）

各種原因如炎癥、手術創(chuàng)傷、結石、先天畸形等可以損害輸尿管組織，引起管壁組織纖維疤痕增生，從而導致管腔狹窄[1]。在醫(yī)源性輸尿管狹窄中，手術損傷和盆腔放療導致的輸尿管狹窄約占3/4[2]。長期的輸尿管狹窄可引起腎積水、感染、結石，甚至腎衰竭。故早期診斷并給予恰當?shù)闹委熓侵委熭斈蚬塥M窄的關鍵。

1 輸尿管狹窄的治療現(xiàn)狀

近年來，治療輸尿管狹窄的創(chuàng)新術式與技術層出不窮，外科醫(yī)生的治療選擇更加多元化。但是，國內(nèi)外目前都沒有可供借鑒的輸尿管狹窄診療指南。引起輸尿管狹窄的原因多種多樣，因此對于輸尿管狹窄的治療需個體化，不同原因引起的輸尿管狹窄應選用不同的治療方法。輸尿管狹窄的癥狀是因為管腔狹窄導致的，因此解除梗阻、恢復輸尿管的通暢性和整體性是臨床治療的目標。隨著人們對輸尿管狹窄的認識越來越深入和泌尿外科材料的發(fā)展，手術方式也越來越多。常見的有腔內(nèi)手術治療、腹腔鏡/機器人腹腔鏡手術治療、補片治療等。

1.1 腔內(nèi)手術治療PINGOUD 等[3]1980 年首次報道了運用球囊導管成形術來治療輸尿管狹窄的病例，經(jīng)過術后長時間的隨訪，取得了較好的效果。

隨著內(nèi)鏡技術的發(fā)展、球囊材料的改進、治療效果的提升及應用成本的下降,球囊導管成形術成為常用的腔內(nèi)治療方式之一。臨床上常見的腔內(nèi)手術治療有腔內(nèi)擴張和腔內(nèi)切開。常見的腔內(nèi)擴張有輸尿管鏡鞘擴張、球囊擴張、支架植入術。腔內(nèi)切開治療輸尿管狹窄是利用鈥激光、電鉤、冷刀及針狀電極等具有切割功能的工具將狹窄段從管腔內(nèi)切開。而嚴重的泌尿系統(tǒng)感染、嚴重的心肺疾病及一些影響腔內(nèi)治療的疾病，如異位腎、游走腎導致的輸尿管走行異常是輸尿管腔內(nèi)治療的禁忌證。同時，輸尿管狹窄長度越長、狹窄時間越久、術前腎積水越重，球囊擴張的治療效果也越差。因存在上述局限性，目前腔內(nèi)治療主要適用于輸尿管狹窄長度＜2 cm 的良性輸尿管狹窄[4]。

1.2 開放手術治療開放手術是最常規(guī)也是臨床醫(yī)生最熟悉的方法，其通過切除狹窄段恢復輸尿管的通暢性和完整性。根據(jù)輸尿管狹窄的長度及部位的不同，開放手術的手術方式各異。開放性重建術包括輸尿管狹窄段切除后行輸尿管端端吻合術、輸尿管-膀胱吻合術、膀胱壁肌瓣輸尿管成形術、膀胱腰大肌懸吊術、腸代輸尿管術、自體腎移植術、腎盂成形術等。雖然開放手術治療效果明確且整體治愈率較高，但開放手術創(chuàng)傷較大、手術時間長、術后恢復緩慢，術后出現(xiàn)吻合口再狹窄的可能性大，一旦狹窄再發(fā)，不但二次手術困難，而且患者往往不易接受再次治療。

1.3 腹腔鏡/機器人腹腔鏡手術治療腹腔鏡/機器人腹腔鏡手術治療輸尿管狹窄的原則與開放手術一樣，都是通過切除輸尿管的狹窄段來恢復輸尿管的連續(xù)性，且具有開放手術所不具備的手術創(chuàng)傷小、出血量少、恢復快等優(yōu)點[5]。

隨著腹腔鏡技術的不斷成熟及推廣，其已常規(guī)用于輸尿管狹窄手術[6]。與傳統(tǒng)腹腔鏡輸尿管重建術相比，機器人輔助腹腔鏡輸尿管重建術的縫合質量更高。機器人手術技術的問世縮短了術者的學習曲線、使腔鏡縫合技術更容易，但其相比于傳統(tǒng)腹腔鏡技術的優(yōu)勢還有待更多臨床數(shù)據(jù)的驗證[7]。在我國絕大部分地區(qū)手術機器人尚未普及，且該手術費用目前還未納入醫(yī)保范圍，使機器人腹腔鏡手術技術的推廣受到一定限制。相信機器人技術在未來會更加成熟，在上尿路修復重建中可得到更廣泛的應用。

1.4 補片法治療補片法治療一般通過縱行切開輸尿管狹窄段或后壁加強吻合的方式形成“輸尿管板”，隨后將自體組織補片吻合于輸尿管缺損處完成重建。該技術能夠重建寬大通暢的輸尿管管腔、保護輸尿管局部血供，同時避免了回腸代輸尿管術、自體腎移植術可能導致的術后并發(fā)癥，因此是一種理想的治療方式。通過前輩們不斷的探索，目前相對成功的自體補片包括口腔黏膜（頰黏膜、舌黏膜）、腸道組織（回腸、闌尾）和尿路組織（腎盂、膀胱、包皮）等。自體補片的吻合方式包括直接補片成形和后壁加強吻合補片成形兩種。目前的相關研究已初步證實了該技術的安全性與有效性。未來仍需進一步的研究來解決補片類型和吻合方式的選擇、補片技術適用的輸尿管狹窄長度范圍等問題。

早在1906 年，腸代輸尿管術已經(jīng)出現(xiàn)，當時是利用一部分的回腸替代輸尿管。利用回腸修補不會受到輸尿管狹窄長段的限制，術后引流較為通暢，而且吻合度高，特別適合輸尿管多發(fā)性和長段的狹窄。術后常見并發(fā)癥包括尿液反流、吻合口漏、吻合口狹窄、腸黏液分泌過多、代謝性酸中毒等[8]。腸管裁剪技術和Yang Monti 改良回腸代輸尿管術可減少腸管面積，在一定程度上有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。由于腸代輸尿管術的手術難度大，圍術期并發(fā)癥發(fā)生率較高，目前仍未廣泛推廣。

2 膀胱瓣修復輸尿管狹窄

與補片法不同，膀胱肌瓣輸尿管替代術利用自體泌尿系統(tǒng)組織完整替代病變段輸尿管，從組織相容性和生理功能上較其他方法更合理，術后并發(fā)癥更少。1894 年，BOARI 設計了利用膀胱壁瓣法修復盆段輸尿管損傷，他們將該術式應用于犬并獲得成功。1930年BAIDIN 等[4]首次將該術式用于人體，主要用于骨盆邊緣以下或下1/3 段輸尿管的全程替代[10]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，2001 年FUGITA 等于腹腔鏡下完成了首例Boari 膀胱壁瓣法輸尿管膀胱再植術。近年來也有機器人輔助完成Boari 膀胱壁瓣的報道[11]。因考慮到肌瓣血供不足可能導致手術失敗，最初膀胱瓣僅被用來修復長度6～8 cm 的中下段輸尿管缺損[12]。隨著技術的進步，該方法逐漸被用以修復20 cm 以上的輸尿管缺損（圖1A），術中可通過將患側腎臟下移固定和將膀胱懸吊于腰大肌表面以減輕輸尿管-膀胱瓣的吻合張力[13]。膀胱肌瓣代輸尿管術的主要并發(fā)癥為輸尿管膀胱反流、輸尿管肌瓣連接處狹窄。在輸尿管全程缺損替代過程中，需要考慮切取膀胱肌瓣的長度、血供、術后膀胱容量的恢復及尿液反流對腎功能的影響。對于復雜的長段輸尿管缺損，我們采用腹腔鏡下膀胱肌瓣替代缺損的輸尿管進行治療。

2.1 手術方法全麻后，留置導尿管，健側70°～90°臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于患側平臍腹直肌旁做1 個長約1 cm 切口，布巾鉗提起腹直肌外鞘后置入5 mm Trocar。進 氣 腹(壓 力12～15 mmHg)，更 換10 mm Trocar，進觀察鏡。在腹腔鏡監(jiān)視下分別于患側腋前線平臍、腋中線肋緣下、鎖骨中線肋緣下、鎖骨中線臍下8 cm 處置入10、5、5、5 mm Trocar，并置入相應腹腔鏡手術器械。

2.2 手術過程①游離結腸旁溝：切開患側腹膜，游離結腸旁溝，將患側結腸推向內(nèi)側，充分暴露手術視野。②游離斷端輸尿管上方：沿腎下極平面切開腎周筋膜，游離腎下極并挑起，于腎臟內(nèi)側游離腎盂及殘留的輸尿管。③取膀胱壁瓣：打開膀胱頂壁及前壁，充分游離膀胱恥骨前間隙，并將膀胱側壁及頂壁懸吊于患側腰大肌。充盈膀胱后，在膀胱前壁以懸吊處為基底，斜向健側膀胱頸方向量取并翻轉適量長度的膀胱壁。翻轉膀胱瓣寬度約2.0～2.5 cm，皮瓣的底部稍寬。④瓣管成形：輸尿管斷端（或腎盂出口）與膀胱瓣遠端4-0 縫線吻合，內(nèi)放置兩根雙J 管（圖1B）。膀胱瓣行連續(xù)管狀縫合。2-0 縫合線關閉膀胱切口。⑤帶蒂大網(wǎng)膜游離包裹：取帶蒂大網(wǎng)膜包裹膀胱壁瓣與上尿路殘端吻合口，2-0 縫線固定。

3 膀胱瓣修復輸尿管狹窄的優(yōu)勢

據(jù)報道，輸尿管鏡手術中輸尿管損傷的發(fā)生率為3%～6.7%，其中最嚴重并發(fā)癥是輸尿管的撕脫，其發(fā)生率為0.06%～0.45%[14]。輸尿管斷裂或撕脫導致的長段輸尿管狹窄或缺損的處理是目前臨床較棘手的問題。對于長度大于15 cm 的輸尿管缺損，以往的術中處理方法是自體腎移植或回腸代輸尿管吻合術[15]。自體腎移植為開放手術，需要進行腎臟切取及動脈、靜脈和輸尿管的吻合，手術難度高，對于那些不經(jīng)常進行腎臟移植的醫(yī)療中心來說，這是一個巨大的挑戰(zhàn)。部分移植腎因術后腎積水、高血壓以及移植腎缺血再灌注損傷等原因導致移植腎無功能，故此技術在臨床應用中受到一定限制[16]。另一方面，輸尿管鏡手術一般術前無腸道準備，若術中因輸尿管損傷需行急診回腸代輸尿管手術，不充分的腸道準備容易造成術后并發(fā)癥的發(fā)生。其他的并發(fā)癥還包括：引流不暢、輸尿管返流、氮質血癥、高氯性酸中毒、吻合口狹窄、逆行感染和腎功能損害等[17]。以上這些都制約著回腸代輸尿管吻合術的推廣應用。

膀胱肌瓣的血供較為豐富，有良好的血管網(wǎng)絡。近來，腹腔鏡下膀胱瓣修復輸尿管撕脫被認為是一種新型有效的策略，特別是高位或全長輸尿管撕脫傷[18]。起初應用膀胱Boari 瓣修復輸尿管中下端段狹窄，但Boari 瓣能取的長度有限，不適用于長度超過15 cm 的輸尿管缺損。而我們的方法可以克服這一問題[19]。首先，腹腔鏡技術具有微創(chuàng)效果，腹部切口小，皮膚美容效果好，患者對手術的接受度較高。其次，組織來源于自身膀胱，組織相容性好，我們既往的病例隨訪期間無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。由于不需要處理腸道，手術操作相對簡單，也大大縮短了操作時間。再次，操作過程中不影響腎臟血供，與自體腎移植不同，極大地保護了患者腎臟功能。最后，通過膀胱頂壁與腰大肌進行懸吊可以很大程度縮短膀胱與腎盂的距離，實際上用到的膀胱壁瓣組織僅10～12 cm，所以對膀胱瓣膜的血供損傷較小，不影響吻合口的愈合。術中用大網(wǎng)膜包裹吻合口也可改善局部血供，減少漏尿和早期吻合口周圍的粘連及纖維化的形成。

膀胱壁瓣具有以下優(yōu)點：①選取的膀胱瓣呈基底較寬的梯形，保留了膀胱上動脈遠端血供，維持肌瓣的血液供應，降低了吻合口狹窄發(fā)生的可能性。②該方法進行膀胱懸吊，保留肌瓣血供，適用于輸尿管全程撕脫傷。③傳統(tǒng)的開放手術，手術創(chuàng)面分離范圍相對較大，損傷也相對較大。住院時間和費用也相對較高。我們的采用腹腔鏡手術，創(chuàng)傷相對較小，恢復速度也更快。④使用大網(wǎng)膜包裹吻合口，利用大網(wǎng)膜血供豐富的特點，可以營養(yǎng)吻合口，減少吻合口壞死和狹窄的發(fā)生概率。此外，吻合口處有大網(wǎng)膜覆蓋，可降低吻合口漏尿和尿液外滲的發(fā)生率。本中心應用此法治療長段輸尿管損傷和狹窄以來，手術成功率90.5%（19/21），所有患者均能成功完成吻合手術，除2 例患者術后需要長期留置輸尿管支架管外，大多數(shù)患者療效滿意（圖1C），隨訪未發(fā)現(xiàn)有漏尿、膀胱肌瓣壞死等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 膀胱肌瓣輸尿管替代術治療長段輸尿管狹窄

4 小結

腹腔鏡下膀胱瓣修復復雜輸尿管狹窄是一種安全、有效的治療方法，具有創(chuàng)傷小，恢復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點。有很好的應用和推廣前景。腹腔鏡下膀胱肌瓣成型及大網(wǎng)膜包裹的遠期療效還需要更多的病例資料和更長的隨訪時間。