超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與可視超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療兒童腎結(jié)石的效果比較

卞少華，李穎毅，張 輝，朱 江，康啟源，劉雙寧，劉 瑋，杜 喬

（寶雞市人民醫(yī)院泌尿外科，陜西寶雞 721000）

腎結(jié)石早期表現(xiàn)為尿路感染，后期可進(jìn)展至腎功能損害，臨床數(shù)據(jù)顯示，我國腎結(jié)石總發(fā)病率為5%～10%，兒童腎結(jié)石占其中的1%～3%[1-2]。以往兒童腎結(jié)石主要采用開放手術(shù)，由于腎結(jié)石患兒腎盂較小且薄脆，術(shù)中暴露困難，手術(shù)操作易造成腎盂損傷。隨著泌尿腔鏡技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用愈加廣泛[3]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）為治療腎結(jié)石的主要方法之一，也是兒童腎結(jié)石的一線治療方案[4-5]。曾國華等[6]于2013 年研制出外徑為F7 的超細(xì)腎鏡用于PCNL，穿刺通道為F10～12，操作更加精細(xì)，對(duì)腎臟損害更小，被命名為超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（super-mini percutaneous nephrolithotomy，SMP）[7]。本研究將超聲引導(dǎo)下PCNL 與超聲引導(dǎo)下可視SMP 用于兒童腎結(jié)石取石術(shù)中，對(duì)比其臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料回顧性分析2018 年5 月-2020 年8月寶雞市人民醫(yī)院收治的55 例接受超聲引導(dǎo)下PCNL 治療的腎結(jié)石患兒為PCNL 組，另納入同期55例接受可視SMP 治療的腎結(jié)石患兒的臨床資料作為SMP 組。納入的110 例患者中，結(jié)石直徑＜20 mm 者67 例，其中PCNL 組36 例，SMP 組31 例；結(jié)石直徑≥20 mm 43 例，其 中PCNL 組19 例，SMP 組24 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡4～12 歲，經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、尿常規(guī)等檢查確診為腎結(jié)石；②未合并其他臟器疾??；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并泌尿系狹窄畸形；③合并精神性疾病；④合并未控制的急性尿路感染。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 PCNL 組和SMP 組患兒一般資料比較 [例（%）]

1.2 手術(shù)方法PCNL 組：采用超聲引導(dǎo)下PCNL治療。氣管插管后全身麻醉，取截石位，用Wolf F8.0/9.8 輸尿管腎鏡將F4～5 輸尿管導(dǎo)管逆行插入患側(cè)輸尿管，生理鹽水沖洗，改取俯臥位，B 超床旁定位，選取第11 肋間或第12 肋緣下、腋后線與肩胛線之間為穿刺點(diǎn)，超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下于定位點(diǎn)進(jìn)針，穿刺目標(biāo)腎盞，穿刺成功后退出穿刺針，引入軟頭導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲置入Peel 擴(kuò)張器，依次擴(kuò)張穿刺通道至F16 建立經(jīng)皮腎通道，將Peel away 推入腎臟集合系統(tǒng)；F8.0/9.8 Wolf 輸尿管硬鏡經(jīng)通道送入目標(biāo)腎盞，鈥激光碎石，而后使用灌注泵水壓沖洗出碎石，使用取石鉗將不能沖洗出的結(jié)石取出，避免硬取貼壁的結(jié)石導(dǎo)致內(nèi)膜撕脫出血；對(duì)于術(shù)中出血較多的患兒不可強(qiáng)行取石，可暫停并擇期行二期取石；待目標(biāo)腎盞結(jié)石取凈后，依次檢查腎盞、腎盂、輸尿管上段等處有無殘留結(jié)石，術(shù)后放置F4.7 小兒專用雙J 管，退出腎鏡，縫線固定腎造瘺管。對(duì)側(cè)腎結(jié)石以同法取出。

SMP 組：采用可視SMP 治療?；純喝砺樽恚〗厥?，沿患側(cè)尿路置入F4 輸尿管導(dǎo)管，準(zhǔn)備穿刺；患兒再取俯臥位，B 超可視下定位；選取第11 肋間或第12 肋緣下、腋后線與肩胛線之間為穿刺點(diǎn)，借助筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F12，建立超微經(jīng)皮腎通道，置入“卜”形鞘；超微經(jīng)皮腎通道置入F7 超細(xì)腎鏡進(jìn)行鈥激光碎石，帶負(fù)壓吸引功能的“卜”形鞘吸出碎石；并觀察有無結(jié)石殘留、明顯出血，導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管支架管。術(shù)畢常規(guī)使用抗生素并進(jìn)行止血。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患兒的①結(jié)石直徑＜20 mm 和≥20 mm 者的手術(shù)時(shí)間、經(jīng)皮腎通道建立時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；②兩組一期結(jié)石清除率、術(shù)后血紅蛋白損失量、術(shù)后紅細(xì)胞比容降低量；③根據(jù)改良Clavien 分級(jí)系統(tǒng)對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行進(jìn)行分級(jí)，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、血尿但不需對(duì)癥治療，可自行消失的患兒不計(jì)入，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、血尿，且需對(duì)癥治療為Ⅰ級(jí)并發(fā)癥，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、血尿需對(duì)癥治療，同時(shí)需治療性抗感染，定義為Ⅱ級(jí)并發(fā)癥，輸尿管鏡治療輸尿管內(nèi)殘石為Ⅲ級(jí)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究由雙人錄入相關(guān)數(shù)據(jù)。采用SPSS 22.0 軟件。計(jì)數(shù)資料如一期結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率等以例（%）表示；組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以±s描述手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血紅蛋白損失量等計(jì)量資料，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同大小結(jié)石患兒相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)石直徑＜20 mm 患兒中，SMP 組經(jīng)皮腎通道建立時(shí)間、住院時(shí)間短于PCNL 組，術(shù)中出血量少于PCNL 組（P＜0.05）；SMP 組手術(shù)時(shí)間略長于PCNL 組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)石直徑≥20 mm 患兒中，兩組手術(shù)時(shí)間、經(jīng)皮腎通道建立時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 不同大小結(jié)石患兒PCNL 和SMP 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表2 不同大小結(jié)石患兒PCNL 和SMP 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

PCNL：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；SMP：超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

參數(shù)t值P值t值P值手術(shù)時(shí)間/min經(jīng)皮腎通道建立時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL住院時(shí)間/d結(jié)石直徑＜20 mm PCNL組（n=36）92.39±23.17 14.31±3.66 17.02±4.31 9.67±2.46 SMP組（n=31）99.58±25.89 10.73±2.70 12.99±3.28 8.24±2.11 1.200 4.492 4.251 2.532 0.235 0.000 0.000 0.014結(jié)石直徑≥20 mm PCNL組（n=19）94.05±23.86 14.92±3.85 17.54±4.60 10.55±2.69 SMP組（n=24）101.67±26.41 12.95±3.29 14.98±3.83 9.07±2.30 0.980 1.809 1.992 1.944 0.333 0.078 0.053 0.059

2.2 兩組患兒術(shù)后指標(biāo)比較SMP 組一期結(jié)石清除率、術(shù)后血紅蛋白損失量、術(shù)后紅細(xì)胞比容降低量與PCNL 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 PCNL 組和SMP 組患兒一期結(jié)石清除率、術(shù)后血紅蛋白損失量、術(shù)后紅細(xì)胞比容降低量比較 （±s）

表3 PCNL 組和SMP 組患兒一期結(jié)石清除率、術(shù)后血紅蛋白損失量、術(shù)后紅細(xì)胞比容降低量比較 （±s）

PCNL：經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)；SMP：超微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。

組別PCNL組（n=55）SMP組（n=55）χ2/t值P值一期結(jié)石清除率/例（%）43（78.18）47（85.45）0.978 0.323術(shù)后血紅蛋白損失量/g·L-1 7.64±2.08 7.31±2.15 0.818 0.415術(shù)后紅細(xì)胞比容降低量（%）2.41±0.73 2.16±0.69 1.846 0.068

2.3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患兒均未出現(xiàn)大出血、尿漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。PCNL 組Ⅰ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為7.27%（4/55），Ⅱ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為10.91%（6/55），總發(fā)生率為18.18%（10/55）；SMP組Ⅰ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為5.45%（3/55），Ⅱ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為3.64%（2/55），總發(fā)生率為9.09%（5/55）。SMP 組并發(fā)癥發(fā)生率與PCNL 組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.930，P=0.165）。

3 討論

小兒腎結(jié)石的主要癥狀為血尿、尿頻、腰痛等，國內(nèi)指南推薦的治療方法包括PCNL、體外沖擊波碎石等[8]。其中PCNL 被認(rèn)為是直徑≥2 cm 和復(fù)雜性結(jié)石患兒的一線治療方案，相比開放性手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血少，更有利于術(shù)后恢復(fù)[9-10]。研究表明超聲引導(dǎo)下PCNL 治療腎結(jié)石的安全性和有效性較好[11]。小兒腎結(jié)石患者相比成年人血容量小、體溫自控能力差、免疫功能較低，PCNL 術(shù)后由于尿路畸形，結(jié)石排出受阻，易導(dǎo)致出血、術(shù)后感染、發(fā)熱等并發(fā)癥[12]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，碎石通道的大小與術(shù)后出血、感染、發(fā)熱等密切相關(guān)，更小直徑的碎石通道不僅可減少出血量，還可減少術(shù)后并發(fā)癥[13]。SMP 通道由F16 縮小至F12，術(shù)野、操作空間等受到一定限制，需要配合更細(xì)小的腎鏡及高效的碎石方式，以避免手術(shù)時(shí)間延長及腎盂內(nèi)壓升高所致的并發(fā)癥。SMP 的“卜”形鞘連接的斜壁上調(diào)壓孔能夠使負(fù)壓增加，促進(jìn)碎石排出，從而提高取石效率[14-15]。同時(shí)“卜”形鞘持續(xù)負(fù)壓吸引能夠有效減少腎內(nèi)液體灌注量，從而降低腎內(nèi)壓。

國外學(xué)者GUDDETI 等[16]對(duì)＜20 mm 的腎結(jié)石患者分別采用PCNL 與可視SMP，結(jié)果顯示可視SMP 具有更高的安全性，住院時(shí)間更短，但所需手術(shù)時(shí)間更長。有研究指出，SMP 治療兒童上尿路結(jié)石具有較高的清除率和安全性[17-18]。本研究結(jié)果提示可視SMP 治療結(jié)石直徑＜20 mm 的兒童腎結(jié)石可縮短腎通道建立時(shí)間，減少術(shù)中出血量，且術(shù)后恢復(fù)更快。而對(duì)于結(jié)石直徑≥20 mm 的患兒是否更適合采用可視SMP 治療，有待下一步增加樣本繼續(xù)探討。可視化可明顯降低通道建立的時(shí)間，減輕腎及周圍組織的損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[19]。本研究中結(jié)石直徑＜20 mm 的經(jīng)皮腎通道建立時(shí)間較超聲引導(dǎo)下PCNL 短，可能原因?yàn)榭梢昐MP 避免了反復(fù)穿刺，對(duì)降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后恢復(fù)有一定幫助。

SMP 組一期結(jié)石清除率與PCNL 組無明顯差異。提示可視SMP 在提高一期結(jié)石清除率方面無顯著效果，與既往報(bào)道具有一致性[20]。兒童腎結(jié)石治療的首要目的是解除尿路梗阻，若一味追求高清石率與超微創(chuàng)，可能使手術(shù)時(shí)間延長，從而增加術(shù)中、術(shù)后出血、低鈉血癥等風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，腎結(jié)石術(shù)后兒童相比成年人血紅蛋白下降更為嚴(yán)重，且可能誘發(fā)腎臟出血、器官功能障礙等[21]。本研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后血紅蛋白、紅細(xì)胞比容均下降，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未予以輸血治療。原因可能在于容量稀釋性血紅蛋白下降，術(shù)后導(dǎo)尿管與腎造瘺管未出現(xiàn)活動(dòng)性出血，因此患兒均無需輸血治療。

血尿是兒童腎結(jié)石的常見癥狀，本研究中SMP組40 例，PCNL 組47 例出現(xiàn)血尿，均未經(jīng)治療，3～5 d自愈（根據(jù)研究設(shè)計(jì)，未納入術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)）。血尿的出現(xiàn)可能與術(shù)中過度操作、碎石排出等過程中黏膜出現(xiàn)損傷有關(guān)。平秦榕等[22]研究顯示，32 例行SMP患者均出現(xiàn)不同程度血尿，但均未治療而自行消失。

發(fā)熱在小兒腎結(jié)石術(shù)后較常見，既往報(bào)道顯示，小兒腎結(jié)石術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率在5%～50%之間[23]。本研究中SMP 組、PCNL 組術(shù)后發(fā)熱分別為32 例、36例，未予退熱治療，自行降溫（未納入并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)），SMP 組Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，低于PCNL 組的18.18%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2 組均未出現(xiàn)大出血、尿漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。SOFIMAJIDPOUR 等[24]指 出，SMP 適用于 直 徑10～20 mm 泌尿系結(jié)石兒童，術(shù)后并發(fā)癥較少，與本次研究結(jié)果一致。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下PCNL 與可視SMP 治療兒童腎結(jié)石均安全、有效，但可視SMP 更有利于治療結(jié)石直徑＜20 mm 的腎結(jié)石患兒，相比超聲引導(dǎo)下PCNL 清石率高，并發(fā)癥少，且經(jīng)皮腎通道建立時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)快，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。由于本研究納入患兒尚處于生長發(fā)育階段，不同體重指數(shù)患兒的手術(shù)效果差異較大，下一步應(yīng)根據(jù)患兒的體重指數(shù)進(jìn)行分組，比較不同體重指數(shù)對(duì)可視SMP 治療效果的影響，這對(duì)可視SMP 手術(shù)的選擇可能更有幫助。