經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后行機器人輔助前列腺根治術(shù)患者的尿控恢復(fù)評價及影響因素

杜浩朋，于栓寶,屈武功,鄧浩天,崔金山,洪國棟,陶 金,范雅峰,董 彪,張雪培,2

（1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450052；2.河南省慢性腎臟疾病精準(zhǔn)診療重點實驗室，河南鄭州 450052）

良性前列腺增生和前列腺癌是老年男性下尿路癥狀的常見原因，因前列腺增生行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)后的病理標(biāo)本診斷為前列腺癌的病例并不少見(3%～16%)[1-2]。根治性前列腺切除術(shù)是治療低、中危前列腺癌的推薦方法，也是高危前列腺癌多模式治療的重要組成[3]。TURP 術(shù)后接受前列腺根治術(shù)時前列腺周圍炎癥反應(yīng)、纖維化及局部解剖的改變會增加前列腺根治術(shù)的難度[4]。機器人輔助腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy,RARP)由于良好的手術(shù)視野和精確操控，可帶來良好的腫瘤控制、尿控功能恢復(fù)和性功能保留效果[5-6]。前列腺根治術(shù)后尿失禁是影響患者生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥之一，但目前關(guān)于TURP 術(shù)后RARP 患者尿控恢復(fù)的研究較少，且樣本量較小[7-8]。本研究收集104例TURP 術(shù)后確診為前列腺癌并由單一術(shù)者行RARP 的患者資料，評估TURP 術(shù)后行RARP 術(shù)患者的尿控恢復(fù)率，并分析影響尿控恢復(fù)的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧2015 年1 月-2020 年12 月130例TURP 術(shù)后診斷為前列腺癌、由我院單一術(shù)者行RARP 的患者資料，包括患者年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓、冠心病、糖尿病、腹部手術(shù)史、TURP 前血清總前列腺特異性抗原(total prostate specific antigen,tPSA)、前列腺電切次數(shù)、病理參數(shù)(TURP 術(shù)后Gleason 評分、臨床T 分期、手術(shù)病理Gleason 評分、病理T分期)、術(shù)前新內(nèi)分泌輔助治療及時長、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等。其中104 例(80%)患者資料完整，年齡中位數(shù)（median，M）為68[四分位間距(interquartile range,IQR) 65～72]歲；高血壓者36 例(34.6%)，冠心病者10 例(9.6%)，糖尿病者16 例(15.3%)，合并腹部手 術(shù) 史者19 例(18.3)；TURP 前血 清tPSA [M(IQR)]為11.2（3.1～23.5) ng/mL；TURP Gleason 評 分：3+3 分37 例(35.6%)，3+4 分11 例(10.6%)，4+3 分14 例(13.5%)，≥4+4 分42 例(40.4%)；臨 床T 分期：≤T2c 90 例(86.5%)，≥T3a 14 例(13.5%)。

1.2 手術(shù)方法患者均行全身麻醉下經(jīng)腹腔入路RARP，取頭低腳高半截石位，于臍上緣置入12 mm Trocar 為鏡頭孔，維持氣腹壓力12～15 mmHg，后直視下完成其他5 個操作通道建立[9]；切斷膀胱臍正中韌帶、臍側(cè)韌帶，進入Retzius 間隙，打開盆內(nèi)筋膜，用2-0 可吸收線縫合陰莖背深靜脈復(fù)合體；牽拉尿管找到膀胱頸口用電剪切開膀胱頸口，注意保護輸尿管口；向后分離找到輸精管，切斷輸精管壺腹部，提起輸精管將精囊分離；結(jié)合患者年齡、Gleason 評分、腫瘤分期、術(shù)前性功能等因素，應(yīng)用筋膜內(nèi)（不切開Denonvilliers 筋膜，在狄氏筋膜前層與前列腺包膜之間的平面內(nèi)游離前列腺背側(cè)）、筋膜間（切開狄氏筋膜，在狄氏筋膜前、后層疏松間隙進行分離）或筋膜外（在狄氏筋膜后層和直腸前壁的脂肪層之間進行分離）技術(shù)分離前列腺背側(cè)至尖部，靠近前列腺基底部以Hem-o-lok夾閉側(cè)血管蒂并切斷；向頭側(cè)牽拉前列腺，切斷DVC，貼近前列腺尖部冷刀離斷尿道，盡量保留尿道，完整切除前列腺；適當(dāng)修剪膀胱頸部，采用雙針從兩側(cè)沿逆時針和順時針方向連續(xù)縫合膀胱頸口和尿道，縫至一半時拉緊兩根縫線，確保膀胱尿道后壁連接緊密，置入尿管，連續(xù)縫合至12 點處并打結(jié)；清掃雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)，將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋，留置引流管，撤出機器人，擴大臍上正中切口取出標(biāo)本，依次關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后2～3 周拔除導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者做Kegel 運動。在尿管拔除當(dāng)天和術(shù)后1、3、6、12、24、36、48、和60 個月進行8 次隨訪，評估TURP 術(shù)后行RARP 患者術(shù)后尿控恢復(fù)狀況。尿控恢復(fù)定義為每天不使用尿墊，尿失禁定義為每天使用尿墊≥1個[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)清理和分析均使用R 軟件（Version 3.6.2）。計量資料采用M和IQR描述，應(yīng)用Mann-Whitney U檢驗進行分析；分類資料采用構(gòu)成比描述，應(yīng)用χ2檢驗或Fisher's確切概率法檢驗進行分析。采用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析TURP 術(shù)后RARP 患者術(shù)后尿控恢復(fù)的影響因素。以上檢驗的顯著性水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 TURP 術(shù)后RARP 患者尿控恢復(fù)情況TURP術(shù)后RARP 患者的手術(shù)時間M（IQR）為112 (80～150) min，術(shù)中出血量M（IQR）為100 ( 50～100) mL；手 術(shù) 病 理Gleason 評 分：3+3 者29 例(27.9%)，3+4者9 例(8.7%)，4+3 者16 例(15.4%)，≥4+4 者50 例(48.1%)。104 例患者隨訪時間M（IQR）為31 (20～49)個月，隨訪期間共70 例(67.3%)患者恢復(fù)尿控。RARP 術(shù) 后1、3、6、12 和24 個 月 的 尿 控 率 分 別 為13% (14/104)、33%(34/104)、50%(52/104)、63%（64/102）和71%(70/99)。術(shù)后24 個月后無新患者恢復(fù)尿控(圖1A)。

2.2 TURP 術(shù)后RARP 患者尿控恢復(fù)與尿失禁的臨床特征比較尿控恢復(fù)患者中有糖尿病史的比例(15.3%)顯著低于尿失禁患者(28.8%) (P=0.013，)，其他臨床特征（年齡、合并癥、腹部手術(shù)史、TURP 次數(shù)、TURP 前tPSA、內(nèi)分泌治療、手術(shù)參數(shù)和病理特征）在兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05,表1)。

表1 TURP 術(shù)后行RARP 患者尿控恢復(fù)與尿失禁的臨床參數(shù)比較 [例（%）]

2.3 TURP 術(shù)后RARP 患者尿控恢復(fù)的影響因素分析單因素Cox回歸分析表明糖尿病(HR=0.38,95%CI: 0.17～0.89)是隨訪期間尿控恢復(fù)的影響因素(圖1B)；而其他臨床特征包括年齡、合并癥、腹部手術(shù)史、TURP 次數(shù)、TURP 前tPSA、內(nèi)分泌治療、手術(shù)參數(shù)和病理特征與TURP 術(shù)后RARP 患者尿控恢復(fù)無顯著相關(guān)(表2)。

表2 TURP 術(shù)后RARP 患者尿控恢復(fù)的Cox 回歸分析

圖1 TURP 術(shù)后RARP 患者尿控恢復(fù)隨時間變化情況

3 討論

該研究系統(tǒng)評估了104 例TURP 術(shù)后RARP 患者1～60 個月的尿控恢復(fù)情況，結(jié)果表明患者的尿控功能隨時間逐漸恢復(fù)，并于術(shù)后24 個月達到穩(wěn)定。合并TURP 史的RARP 患者術(shù)后3 個月、1 年和2 年的尿控恢復(fù)率分別為33%、63%和71%。Cox回顧分析表明糖尿病能夠顯著延遲并降低合并TURP 史RARP 患者的尿控恢復(fù)率。

我們之前的研究表明RARP 術(shù)后3、12 和24 個月的尿控率分別為44%、89%和89%[11]，均高于本研究中合并TURP 史RARP 患者的尿控恢復(fù)率(33%、63%和71%)，其他研究也表明TURP 可顯著影響前列腺根治術(shù)后的尿控恢復(fù)[12-13]。TURP 術(shù)改變前列腺的解剖結(jié)構(gòu)，造成前列腺癌根治術(shù)尤其是膀胱頸和前列腺背側(cè)面分離困難；同時，TURP 術(shù)可引起前列腺周圍產(chǎn)生瘢痕組織、纖維化和炎癥，難以保持足夠的殘余尿道長度與輸尿管吻合[14]。此外，患者多因膀胱出口梗阻行TURP，膀胱出口梗阻可導(dǎo)致膀胱頸增厚、變硬，使輸尿管吻合困難，并影響尿控恢復(fù)[15]。雖然一項研究顯示TURP 不影響前列腺根治術(shù)后1 年的尿控恢復(fù)，但該系統(tǒng)綜述只包含了5 項小樣本量的研究[16]。因此，將來應(yīng)開展更多設(shè)計良好、高質(zhì)量的前瞻性隨機研究，探討TURP 對根治性前列腺切除術(shù)后尿控恢復(fù)的影響。

隨著人類生活方式的快速變化，糖尿病是一項越來越普遍危害健康的公共衛(wèi)生問題，長期存在的高血糖引發(fā)血管和神經(jīng)的并發(fā)癥，甚至包括阻塞性和刺激性下尿路癥狀[17]。該研究分析了TURP 術(shù)后RARP患者尿控恢復(fù)的影響因素，發(fā)現(xiàn)糖尿病是影響TUPR術(shù)后RARP 患者尿控恢復(fù)的獨立危險因素；此外，我們之前的研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病能夠顯著延遲RARP 的術(shù)后尿控恢復(fù)[11]。CAKMARK 等[4]和TEDER 等[18]的研究也表明糖尿病能夠影響前列腺癌根治術(shù)后的即刻和早期尿控恢復(fù)，但不影響前列腺根治術(shù)的長期尿控恢復(fù)。但在本研究中，發(fā)現(xiàn)糖尿病顯著延遲并降低TURP 術(shù)后RARP 患者的尿控恢復(fù)率。多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)后尿失禁可能主要是由手術(shù)導(dǎo)致的括約肌損傷引起，早期尿失禁部分取決于逼尿肌不穩(wěn)定，而持續(xù)性尿失禁主要取決于括約肌功能障礙[18]。糖尿病延遲RARP 術(shù)后尿控可能主要是由于糖尿病性神經(jīng)病變影響支配膀胱頸和括約肌的自主神經(jīng)纖維，同時，糖尿病對組織損傷及術(shù)后的恢復(fù)和愈合過程均有負(fù)面影響[4,17-18]。關(guān)于糖尿病降低TURP 術(shù)后RARP患者的尿控恢復(fù)率需進一步探索。

綜上所述，該研究系統(tǒng)描述了TURP 術(shù)后RARP患者的尿控恢復(fù)，并探索了其影響因素。發(fā)現(xiàn)TURP術(shù)后RARP 患者的尿控恢復(fù)率在術(shù)后24 個月達到穩(wěn)定，其尿控恢復(fù)率低于穿刺后前列腺根治術(shù)患者；糖尿病是TURP 術(shù)后RARP 患者尿控恢復(fù)的顯著且獨立的危險因素，其他臨床特征包括年齡、腹部手術(shù)史、內(nèi)分泌治療和病理特征不影響RARP術(shù)后的尿控恢復(fù)。