基于循證理念指導的干預方案在ICU獲得性衰弱患者中的護理效果

陸志英，梁進麗，李冬芬，徐二喜，柯顏基

佛山市南海區(qū)第四人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，廣東 佛山 528211

0 引言

ICU獲得性衰弱是重癥患者一種常見的并發(fā)癥，以四肢癱瘓、肌肉萎縮、難以擺脫呼吸機、反射性減弱等為主要臨床表現(xiàn)，該并發(fā)癥一旦發(fā)生，不僅會增大臨床治療難度，且患者痛苦程度升高，機械通氣時間及住院時間延長，嚴重情況下可導致患者死亡[1]。研究指出，ICU患者并發(fā)癥獲得性衰弱后，機體的遠期恢復情況比較差，無法有效恢復身體功能，進而影響生活質量[2]?，F(xiàn)階段，臨床尚無確切的方案治療ICU獲得性衰弱，因此其預防及護理工作就具有非常重要的作用[3]。本院ICU治療及護理患者期間，應用了基于循證理念指導的干預方案，應用后取得較好的護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取本院ICU患者104例，收治時間2019年3月-2021年8月，將其按照隨機數(shù)表法分組，對照組與觀察組各納入52例，本研究經(jīng)倫理委員會審核通過。對照組中男29例，女23例；年齡21～76歲，平均（42.35±6.51）歲；急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）等級：Ⅰ級28例，Ⅱ級24例；外科大手術后17例，多發(fā)傷15例，重癥肺炎7例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期7例，急性心力衰竭3例，重癥胰腺炎3例。觀察組中男27例，女25例；年齡23～80歲，平均（43.68±6.44）歲；APACHEⅡ等級：Ⅰ級26例，Ⅱ級26例；外科大手術后16例，多發(fā)傷15例，重癥肺炎8例，慢性阻塞性肺疾病急性加重期6例，急性心力衰竭4例，重癥胰腺炎3例。

納入標準：①行機械通氣治療，且治療時間24h以上；②年齡18歲以上；③ICU治療時間超過7d；④意識清醒，可回應簡單指令；⑤血流動力學相對穩(wěn)定；⑥知情同意，自愿參與。排除標準：①神經(jīng)肌肉疾病及四肢功能障礙由其他因素導致；②生命體征不穩(wěn)定，伴有顱內壓升高；③6個月內生存預期在50%以下；④存在意識障礙或嚴重精神疾病。經(jīng)比較，兩組一般資料無明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組護理工作常規(guī)開展，包含生命體征指標密切監(jiān)測、遵醫(yī)囑嚴格開展相應支持與幫助、營養(yǎng)支持，同時開展被動肢體活動訓練、前屈鍛煉等功能康復訓練，每次20～40min，每天1～2次；此基礎上，觀察組應用基于循證理念的干預方案，具體如下。

1.2.1 建立循證護理小組

組長由護士長擔任，組員為本科室護士，要求入組的護士護理經(jīng)驗豐富、專業(yè)理論知識扎實、護理技巧較高。

1.2.2 提出循證問題

結合既往臨床實踐，參照相關文獻資料及臨床資料，總結何為“ICU獲得性衰弱”，并提出與之相關的常見護理問題，如“導致ICU獲得性衰弱發(fā)生的相關因素”“預防ICU獲得性衰弱的有效措施”“護理措施改進要點”等。

1.2.3 循證支持

根據(jù)提出的循證問題，在“中國知網(wǎng)”“萬方數(shù)據(jù)庫”等平臺收集相關的資料，再結合護理專業(yè)臨床經(jīng)驗和技能，制定相應的循證護理方案。

1.2.4 循證應用

（1）早期綜合評估：患者入住ICU后，從第2d開始就會出現(xiàn)獲得性衰弱的早期征象，如肌肉興奮性降低，因此綜合評估應在患者入住之后即開始，評估工作由專科醫(yī)生、護理人員共同進行，結合評估結果制定針對性的預防及康復計劃，由責任護士嚴格落實計劃。

（2）多元化活動干預：①懸吊運動療法；對于臥床應用鎮(zhèn)靜藥物患者，自主運動無法開展，即可開展此項活動干預，在床邊循環(huán)測力器輔助下吊起患者雙腿，讓其小腿平行于床面，小腿和大腿之間保持90°角，護士幫助開展騎自行車運動訓練，根據(jù)患者情況合理確定訓練時間和訓練量，開始時每次訓練5min，逐漸增加到每次20min，每周至少2次。②四肢神經(jīng)肌肉電刺激治療：治療儀采用Vital-Stim，治療由專業(yè)康復理療師進行，采用矩形對稱雙相波形，頻率、波寬、電荷、波幅分別設置為30～80Hz、700ms、1000Ω、25MA，電流在肌肉發(fā)揮作用后使肌肉收縮得到強化，促進機體收縮能力及血流量提高，每次30min，每天2次。③日常生活能力訓練：醫(yī)生及護士共同評估患者病情確定病情允許情況下開展此項訓練，基本日?；顒又饕苫颊擢毩⑼瓿?，護士在旁邊給予適當協(xié)助；協(xié)助患者坐在床邊，雙腳是否接觸地面視病情而定，將患者軀干扶穩(wěn)，待其獨立、穩(wěn)定坐著后將手松開，每次直立坐姿保持10～20min，每天1～3次，病情進一步穩(wěn)定后協(xié)助患者在床旁站立，允許進行1～2小步的原地踏步，每次站立10～20min，每天1～3次。④游戲療法：患者病情穩(wěn)定但仍需機械通氣時可開展此種療法，開展前先了解患者的運動安好，再結合了解結果將有適當內容的視頻互動游戲機安裝好，接著將患者移動到床旁，引導患者模仿游戲視頻中做出的動作，如拳擊動作、網(wǎng)球動作，每次20min。⑤音樂療法：借助體感共振療法進行，刺激音頻選擇低音正弦波，治療音樂采用《夜鶯》《春之歌》等已經(jīng)證實療效較好的音樂，治療時給患者戴上耳機，音量控制不超過60dB，每次20～30min，每天1～2次。

（3）血糖管理：開展強化胰島素治療，治療期間嚴密監(jiān)測患者血糖情況，構建多元化血糖管理模式，該模式以護士為主導，堅持多學科團隊合作；結合患者個體情況，在保證營養(yǎng)的基礎上控制糖分、脂肪等的攝入量。

（4）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理：患者疼痛評估定時開展，要求護士能對其疼痛做出準確識別，再以鎮(zhèn)痛優(yōu)先的原則為指導，選擇適當?shù)逆?zhèn)靜策略，使催眠鎮(zhèn)靜藥物的用量減少；開展每日喚醒操作，并進行組織呼吸試驗；意參照患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平評估結果，對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物做出合理的選擇。

1.2.5 應用效果評價

落實及執(zhí)行循證護理方案過程中，要對患者生命狀態(tài)、獲得性衰弱相關的影響有因指標做出動態(tài)的監(jiān)測，及時評價護理效果，根據(jù)護理效果，結合患者狀態(tài)，及時調整、優(yōu)化護理方法。

1.3 觀察指標

觀察ICU獲得性衰弱發(fā)生情況，分別于入住ICU第1d、第3d、第7d進行，參照的診斷標準為《2014年美國胸科協(xié)會ICU獲得性衰弱診斷指南標準》；記錄機械通氣時間、ICU住院時間；分別于干預前、干預后評估患者肌力，采用英國六級肌力評定法（MRS），項目共6個，總分60分，分數(shù)越高表示肌力越強；分別于干預前、干預后評估患者日常生活活動能力，采用Barthel指數(shù)（BI），條目共10個，總分100分，分數(shù)越高表示日常生活活動能力越強。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析，平均數(shù)±標準差（）表示計量資料，利用t檢驗，數(shù)（n）和率（%）表示計數(shù)資料，利用χ2檢驗，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ICU獲得性衰弱發(fā)生率比較

兩組入住ICU第1d的獲得性衰弱發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）；觀察組入住ICU第3d、第7d的獲得性衰弱發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對照組ICU 獲得性衰弱發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 機械通氣時間、ICU住院時間比較

觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組機械通氣時間、ICU 住院時間比較（）

表2 觀察組與對照組機械通氣時間、ICU 住院時間比較（）

2.3 干預前后MRS、BI評分比較

干預前，兩組MRS、BI評分無明顯差異（P＞0.05）；干預后，觀察組MRS、BI評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組與對照組干預前后MRS、BI 評分比較（）

表3 觀察組與對照組干預前后MRS、BI 評分比較（）

3 討論

ICU患者多數(shù)是危重癥患者，其在治療期間不允許家屬陪伴，因而清醒后無法獲得家屬的安慰，再加上病痛的折磨，導致負面情緒很容易產(chǎn)生，進而使治療依從性降低，不利于后續(xù)治療及康復[4-5]。從本質上看，ICU獲得性衰弱屬于神經(jīng)肌肉障礙，發(fā)生后會延長其住ICU時間、機械通氣時間及總住院時間，這不僅會使家庭負擔增加，且致死率也會有一定的升高，遠期生活質量也會受到影響[6]?；谘C理念指導的干預方案是一種具有較強規(guī)范性的護理干預方法，其在堅持循證理念的基礎上，通過提出循證問題-查找循證證據(jù)-制定干預方案的步驟開展護理工作，有助于增強護理的預見性與合理性，進而提高護理效果[7-8]。基于循證理念指導的干預方案實施后，護理人員會全面的強化心理疏導工作，有效溝通患者，給予其充分的鼓勵，使其不良情緒得到緩解，提高治療依從性[9]?；谘C理念是臨床上一種新型理念，相比傳統(tǒng)理念其更具有優(yōu)勢，以相關循證為基礎，支撐其理論應用，以患者為基礎，為患者營造個性化護理康復環(huán) 境[10]，降低各種負面因素對患者康復產(chǎn)生的影響，強化治療效果，改善患者臨床癥狀，有助于患者及早康復，縮短康復周期，及早出院，擺脫病痛折磨。同時利用其護理模式還有助于改善患者生活質量，降低病癥對患者日常生活產(chǎn)生的影響，改善身體肌力，強化自身機體功能，幫助患者樹立治療自信心，以積極心態(tài)面對疾病，應用價值顯著，具有較高的推廣優(yōu)勢。臨床上較多的學者對其開展研究，如學者胡凱等[11]在27例重癥急性胰腺炎患者預防ICU獲得性衰弱的護理研究中提出用過合理的護理干預可有效改善患者病癥，并以實際的案例為對象開展分析，患者經(jīng)過護理后有效的縮短康復周期，各項癥狀得到及時控制，提升患者生活質量，參與使患者及早恢復健康。學者覃玲珊等[12]在早期護理干預對ICU—AW患者康復效果的影響分析過程中提出護理干預應用價值，可以為患者營造良好的康復環(huán)境，促使患者及早恢復身體機能，康復出院，這與本文研究結果相一致。

ICU患者由于病情嚴重，會伴有感覺和運動功能障礙，開展機械通氣治療、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療期間，制動機體的狀態(tài)會長時間存在，導致嚴重的衰退生理功能，引發(fā)營養(yǎng)不良，造成肌蛋白的分解、合成失衡，最終誘發(fā)ICU獲得性衰弱。研究指出，ICU患者無法自主活動情況下，全關節(jié)運動、肢體運動的適當被動開展可使ICU獲得性衰弱的發(fā)生率相對降低。本研究發(fā)現(xiàn)，在入住ICU第1d時，兩組的ICU獲得性衰弱發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），但在第3d和第7d時，觀察組發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），說明基于循證理念指導的干預方案應用到ICU患者護理中后，ICU獲得性衰弱的發(fā)生率可有效降低，這可能與早期綜合評估、盡早開展多元化活動干預等措施相關。此外，本研究發(fā)現(xiàn)干預后觀察組的MRS評分顯著高于對照組（P＜0.05），提示此種護理干預模式有助于將患者肌肉功能明顯改善。

機械通氣治療是ICU患者常見的治療手段之一，通常需要長時間進行，這會逐漸的降低呼吸機作用，加之慢性疾病的消耗，使呼吸肌無力，并形成呼吸機依賴，造成機械通氣時間延長，不利于病情的恢復。本研究結果顯示，經(jīng)干預后，觀察組機械通氣時間、ICU住院時間均明顯低于對照組（P＜0.05），提示基于循證理念指導的干預方案可使患者機械通氣時間、ICU住院時間明顯縮短，分析原因，可能相關于運動早期開展、不良情緒緩解等措施。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組干預后的BI評分顯著高于對照組（P＜0.05），證實此種護理模式有助于促進患者日常生活活動能力升高。

綜上所述，臨床護理ICU患者時，應用基于循證理念指導的干預方案可顯著降低ICU獲得性衰弱發(fā)生率，促進患者盡早脫離呼吸機，盡早轉出ICU，康復出院。