植入輸液港的白血病患兒應(yīng)用不同封管液的效果觀察

張璐瑒，尹艷，王春艷，張麗娟，曹曼迪

深圳市兒童醫(yī)院 血液腫瘤科，廣東 深圳 518000

0 引言

白血病患兒在治療過程中需大量輸注化療藥物，化療過程中化療藥外滲，靜脈反復(fù)穿刺等因素易引起靜脈炎的發(fā)生。完全植入性中心靜脈輸液港（簡稱輸液港）是一種可供長期化療的靜脈通路裝置，由埋置于前胸壁皮下的注射座及連接注射座的導(dǎo)管兩部分組成[1]。導(dǎo)管尖端置于管徑較大的上腔靜脈，從而稀釋藥物濃度，降低白血病患兒輸注化療藥對血管壁的毒性作用并降低藥物外滲的風(fēng)險[2]。由于輸液港港體埋植于皮膚下，無體外外露部分，日?；顒硬皇苡绊?，保證患者自我形象完整的同時有效提高了患者的生活質(zhì)量[3]。然而，像其他深靜脈置管一樣導(dǎo)管阻塞是靜脈輸液港常見的并發(fā)癥之一，將直接影響白血病患兒化療方案的進(jìn)行，影響輸液港使用的年限和安全性[4]。美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）2021實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)推薦可用不含防腐劑的0.9%氯化鈉或肝素10U/mL封管，但無充分證據(jù)顯示某個沖管溶液優(yōu)于其他[5]。國內(nèi)2019臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專家共識推薦2014版“靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范”輸液港采用100U/mL肝素溶液封 管[6]。有文獻(xiàn)報(bào)道即使是沖洗導(dǎo)管的少量肝素也可能誘導(dǎo)血小板減少[7-9]。且此標(biāo)準(zhǔn)未區(qū)分兒童及成人患者，同時，了解國內(nèi)多家兒童醫(yī)院輸液港封管液標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一。因此本研究旨在尋找一種有效同時能降低白血病患兒出血風(fēng)險且適合兒童的封管液。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取隨機(jī)分組法，選取20 21年3月-2021年10月在本院血液腫瘤科住院且置入輸液港的90例白血病患兒為研究對象。將研究對象隨機(jī)分為A、B、C三組，每組各30例。A組：男13例，女17例，平均年齡（6.2±3.7）歲。B組：男14例，女16例，平均年齡（6.5±3.5）歲。C組：男12例，女18例，平均年齡（5.54±2.5）歲。三組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為白血病、年齡2～12歲的患兒；②植入（同一品牌5F）輸液港；③入院時凝血功能正常；④置入輸液港使用時間＞1個月且＜3個月；⑤置港后未發(fā)生過導(dǎo)管堵塞；⑥暫未經(jīng)輸液港輸注營養(yǎng)液及無輸注營養(yǎng)液計(jì)劃的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療過程中，患兒出現(xiàn)凝血功能異常；②患兒出現(xiàn)了導(dǎo)管相關(guān)性感染或非計(jì)劃性拔管等并發(fā)癥；③患兒使用肝素，凝血因子等影響凝血功能的藥物。本研究通過倫理委員會審核，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

采用隨機(jī)分組法將研究對象分為A、B、C三組，三組均在連續(xù)輸液期采用0.9%的生理鹽水10mL脈沖式?jīng)_管，A組在脈沖式?jīng)_管后加5mL生理鹽水正壓封管，B組在脈沖式?jīng)_管后加5mL肝素鈉溶液（10U/mL）正壓封管，C組在脈沖式?jīng)_管后加5mL肝素鈉溶液（100U/mL）正壓封管。三組均由經(jīng)專門培訓(xùn)過且具備一定經(jīng)驗(yàn)的執(zhí)業(yè)護(hù)士進(jìn)行日常輸液港的維護(hù)。在輸注化療藥物后，均用20mL生理鹽水與輸注化療藥相同速度進(jìn)行沖管，輸注血液制品后，均用20mL生理鹽水沖管。三組均在下一次使用前試抽回血，判斷輸液港的通暢情況。并將結(jié)果登記在調(diào)查表中。

1.3 觀察指標(biāo)

輸液港使用前需試抽回血，判斷導(dǎo)管通暢情況。導(dǎo)管堵塞評標(biāo)準(zhǔn)：一級：注射器回抽無回血，生理鹽水推注通暢，尿激酶溶栓1～3次后，回抽見回血，注射生理鹽水通暢；二級：注射器回抽無回血，生理鹽水推注有阻力，尿激酶溶栓1～3次后，回抽見回血，注射生理鹽水通暢；三級：注射器回抽無回血，生理鹽水推注有阻力，尿激酶溶栓1～3次后，回抽仍無回血，觀察24h后回抽仍無回血，注射生理鹽水有阻力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 26.0軟件做分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間采取χ2檢驗(yàn)，堵管程度的等級變量的組間比較使用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管堵管發(fā)生率情況比較

A組封管626次，發(fā)生9例（0.015%）導(dǎo)管堵管，B組共封管635次，發(fā)生9例（0.014%）導(dǎo)管堵管，C組共封管588次，發(fā)生8例（0.014%）導(dǎo)管堵管，三組在治療期導(dǎo)管堵管發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 導(dǎo)管堵管程度情況比較

A組發(fā)生7例次Ⅰ級導(dǎo)管堵塞，2例次Ⅱ級導(dǎo)管堵塞；B組發(fā)生6例次Ⅰ級導(dǎo)管堵塞，3例次Ⅱ級導(dǎo)管堵塞；C組發(fā)生6例次Ⅰ級導(dǎo)管堵塞，2例次Ⅱ級導(dǎo)管堵塞；三組均未發(fā)生Ⅲ級導(dǎo)管堵塞。三組在治療期導(dǎo)管堵管程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 連續(xù)輸液期間導(dǎo)管堵管情況比較

3 討論

白血病患者的治療過程中，需要靜脈輸注化療藥等高危藥物，兒童患者年齡小，血管條件及輸液配合度較差，發(fā)生藥液外滲的可能性也因此增加。有文獻(xiàn)指出，化療藥物在靜脈給藥過程中滲漏的發(fā)生率為0.1%～6.0%[10]，一旦滲漏會導(dǎo)致局部組織壞死。中心靜脈導(dǎo)管的使用可有效避免化療藥外滲的風(fēng)險，提高輸注高危藥物的安全性，且輸液港總體并發(fā)癥發(fā)生率比PICC顯著降低了約50%[11]。因此我科白血病患兒80%都選擇輸液港進(jìn)行化療。由于血液回流導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞是輸液港的常見的并發(fā)癥之一，因此，為了避免因血液回流引起血栓形成，臨床中多選用肝素封管。但肝素給藥也有潛在風(fēng)險，如肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）、醫(yī)源性過量、配伍不當(dāng)、用藥錯誤等[12]。同時，化療藥的骨髓抑制副作用可使血液腫瘤患兒的血小板減少和凝血機(jī)制受 損[13]。在兒童患者中，肝素最常見的應(yīng)用可能是維持中心靜脈導(dǎo)管（隧道和非隧道）、外周插入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）和植入血管通路設(shè)備的通暢[14]。研究發(fā)現(xiàn)，在接受肝素治療的患者中，多達(dá)1/7的患者可能會出現(xiàn)藥物不良事件[15]。

國內(nèi)外的研究中，無充分證據(jù)顯示肝素封管優(yōu)于生理鹽水封管。同時了解國內(nèi)多家兒童醫(yī)院在輸液港封管藥物的濃度和選擇上都缺乏一致性，且大樣本量的小兒白血病患者的研究也不多見[16]。本研究納入三組植入靜脈輸液港的90例白血病患兒，分別采用生理鹽水與不同濃度的肝素封管，統(tǒng)一輸液港使用的時間，排除輸注過或即將輸注高濃度藥物如營養(yǎng)液及發(fā)生過導(dǎo)管堵塞的輸液港，研究導(dǎo)管堵管率的同時關(guān)注不同封管液對導(dǎo)管堵塞程度的影響。研究結(jié)果顯示在連續(xù)輸液期間生理鹽水、10U/mL及100U/mL肝素封管輸液港堵管率及堵管程度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示生理鹽水封管不會增加導(dǎo)管堵管率及加重堵管程度。由于肝素會增加血液病患兒的出血風(fēng)險，因此，對于白血病患兒使用生理鹽水封管更優(yōu)于肝素封管，可降低白血病患兒出血的風(fēng)險，減少藥物不良事件的發(fā)生，同時可簡化操作流程、減少工作人員的時間及藥品成本，具有很好的經(jīng)濟(jì)社會效益，是一種更安全可靠的方法，值得臨床推廣。