促紅細胞生成素聯(lián)合亞低溫對缺氧缺血性腦病患兒血清因子、腦組織損傷和腦氧代謝指標(biāo)的影響

陳紅兵，周瑞（通信作者）

1.蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 兒科，安徽 蚌埠 233000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院，安徽 蚌埠 233000

0 引言

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxic ischemic encephalopathy，HIE）是指新生兒在圍產(chǎn)期因不同程度的缺血缺氧因素而發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)綜合征。它與意識喪失有關(guān)，如自發(fā)運動、聲音和反射的減弱，嚴重時還會出現(xiàn)抽搐。HIE是一個全球性問題，發(fā)病率約為1.5～2.0/1000例活產(chǎn)新生兒[1]。目前公認的減少新生兒腦損傷的治療策略是亞低溫，臨床證據(jù)表明，亞低溫可顯著提高中度至重度HIE足月嬰兒的存活率和神經(jīng)認知預(yù)后，并降低其發(fā)生腦癱的風(fēng)險[2]。然而，幸存者由于廣泛的神經(jīng)發(fā)育異常，仍有留下腦損傷后遺癥的風(fēng)險，因此迫切需要尋求輔助治療策略。

促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）具有良好的神經(jīng)保護、神經(jīng)再生和抗炎作用,是一種強有力的神經(jīng)保護劑。EPO通過對神經(jīng)元和少突膠質(zhì)細胞的抗興奮毒性、抗氧化和抗凋亡作用，達到神經(jīng)保護作用；對星形膠質(zhì)細胞和小膠質(zhì)細胞也有抗炎作用；對損傷后的神經(jīng)發(fā)生、分化和修復(fù)也有明顯的作用[3]。目前關(guān)于EPO聯(lián)合亞低溫對新生兒HIE臨床治療效果的研究較少。因此，本研究收集EPO聯(lián)合亞低溫治療新生兒HIE前后血清因子、腦組織損傷標(biāo)志物以及腦氧指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)，并進行的回顧性分析，為臨床EPO治療新生兒HIE治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月-2021年4月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院治療的新生兒HIE患兒51例，收集相關(guān)的檢查化驗資料，其中觀察組（26例）、對照組（25例）。觀察組與對照組的患兒的出生時體重、新生兒評分、性別、日齡、胎齡方面比較均無統(tǒng)計學(xué)意義差異（P＞0.05），見表1。本研究獲得本院倫理委員會批準且患兒及家屬知情同意。

表1 兩組一般資料比較（）

表1 兩組一般資料比較（）

1.2 納入標(biāo)準及排除標(biāo)準

納入標(biāo)準：按照兒科學(xué)新生兒HIE的診斷標(biāo)準的足月新生兒：①存在造成胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科明確的病因，伴有嚴重的胎兒宮內(nèi)窘迫癥狀，或是分娩過程中存在明顯窒息情況發(fā)生；②出生后不久有神經(jīng)系統(tǒng)病變現(xiàn)象，至少存在有24h。排除標(biāo)準：①電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血等因素造成的抽搐；②宮內(nèi)感染和其他相關(guān)先天性疾病造成的腦組織損傷。

1.3 方法

對照組在呼吸支持、補液、抗驚厥、降低顱內(nèi)壓、維持血液灌注等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行亞低溫治療。亞低溫治療是從出生后6h內(nèi)開始，全身冷卻至（33.5±0.5）℃，頭部冷卻至（34.5±0.5）℃，持續(xù)治療72h。結(jié)束后患兒自然恢復(fù)體溫，若6h后仍未到36℃，利用遠紅外輻射恢復(fù)體溫。觀察組為在對照組的基礎(chǔ)上合并使用EPO治療，從住院第2天開始，EPO（華北制藥金壇生物科技，石家莊，中國；批號：GYZZ S20 000026；規(guī)則批號：201405YC14；規(guī)格：3000IU/1mL）200IU/kg溶于10%葡萄糖溶液中，靜脈內(nèi)給藥，每天一次，連續(xù)7天。

1.4 療效評價與數(shù)據(jù)采集

治療后7天進行療效評價，評價標(biāo)準[4]：①顯效：患兒一般情況良好，呼吸平穩(wěn)，意識清醒，肌張力、原始反射恢復(fù)正常，無驚厥發(fā)生；②有效：患兒呼吸較穩(wěn)，意識較清醒，肌張力、原始反射顯著改善，驚厥次數(shù)顯著減少；③無效：患兒呼吸紊亂，意識障礙，肌張力增強或減弱，原始反射消失，頻繁驚厥甚至死亡?？傆行?（顯效+有效）/總?cè)藬?shù)×100%。

收集治療前和治療7天后血清學(xué)因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素8（IL-8）和腦損傷指標(biāo)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、血清S100β蛋白（S100β）、8-羥基脫氧鳥苷（8-OHdG）以及腦氧代謝指標(biāo)腦組織氧分壓（PO2）、動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）的數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，計量資料之間的比較使用兩樣本獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的使用秩和檢驗；計數(shù)資料之間采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較

觀察組的總有效率為92.31%，對照組總有效率為80.00%，兩組之間的有效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組的總有效率比對照組高，見表2。

表2 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組血清因子水平比較

兩組治療前血清TNF-α、IL-8之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組間血清因子水平的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)治療前后血清TNF-α、IL-8之間的差異也有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血清因子水平比較（）

表3 兩組血清因子水平比較（）

注：▲與本組治療前比較P＜0.05。

2.3 兩組腦組織損傷指標(biāo)比較

兩組間治療前損傷指標(biāo)NSE、S100β和8-OHdG之間的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組間治療后損傷指標(biāo)水平之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組內(nèi)治療前后損傷指標(biāo)之間的差異也具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表4。

表4 兩組腦組織損傷指標(biāo)比較（）

表4 兩組腦組織損傷指標(biāo)比較（）

注：▲與本組治療前比較P＜0.05。

2.4 兩組腦氧代謝指標(biāo)比較

兩組間治療前腦氧代謝指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組間的比較具有統(tǒng)計學(xué)意義差異（P＜0.05）；兩組內(nèi)治療前后腦氧代謝指標(biāo)PO2和Da-jvO2之間的比較均有統(tǒng)計學(xué)意義差異（P＜0.05），見表5。

表5 治療前后腦氧代謝指標(biāo)比較（）

表5 治療前后腦氧代謝指標(biāo)比較（）

注：▲與本組治療前比較P＜0.05。

3 討論

HIE是足月和近足月嬰兒腦損傷的重要原因。這些患兒往往伴有慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病和殘疾，亞低溫治療作為目前唯一被認可的治療方案，仍有多達40%的患兒在接受亞低溫治療后死亡或者遺留腦癱和智力障礙等長期殘疾[5]。促紅細胞生成素是一種由腎臟以及肝臟分泌的糖蛋白,其在臨床上多用于治療貧血。近年來有研究表明，EPO可減輕HIE相關(guān)損傷對新生兒的影響。在臨床前動物模型中，證實促紅細胞生成素通過增強神經(jīng)發(fā)生、少突膠質(zhì)細胞生成和血管生成以及通過刺激包括腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子在內(nèi)的生長因子來改善缺氧缺血性損傷急性期后腦組織的再生[6]。最近EPO治療HIE引起了臨床工作者的重視，張君[7]通過對比患兒治療前后神經(jīng)細胞因子胰島素生長因子（IGF-1）、腦損傷標(biāo)志物視椎蛋白樣蛋白1（VILIP-1）、神經(jīng)肽Y（NPY）及NSE的水平以及神經(jīng)行為（NBNA）評分，證實亞低溫聯(lián)合EPO治療能夠降低新生兒HIE的腦損傷程度，提高患兒的神經(jīng)行為并改善其神經(jīng)功能。劉麗娟等[4]通過對比觀察新生兒治療前后智力發(fā)育指數(shù)（MDI）、精神運動發(fā)育指數(shù)（PDI）、NBNA評分及精神運動發(fā)育商（MDQ）評分，發(fā)現(xiàn)亞低溫聯(lián)合重組人EPO可以降低重度HIE患兒的神經(jīng)功能損傷，促進患兒智力及精神發(fā)育。

本研究采用EPO聯(lián)合亞低溫方案對HIE患兒進行治療，觀察了一些新的指標(biāo)，如血清學(xué)因子TNF-α、IL-8和腦損傷指標(biāo)NSE、S100β、8-O H d G 以及腦氧代謝指標(biāo)腦組織氧分壓（PO2）、動脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2），進一步證實EPO在治療HIE方面的治療效果。

在血清炎癥因子方面，有研究得出，HIE的發(fā)生與發(fā)展和機體免疫炎癥損傷存在密切相關(guān)[8]。在眾多炎癥細胞因子中，起主要作用的是TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等。TNF-α是TNF/TNFR細胞因子超家族的成員，參與慢性炎癥，自身免疫等病理過程，可協(xié)助其他免疫因子的合成與分泌。TNF-α可作為早期腦組織損傷的標(biāo)志物。IL-8為一種中性粒細胞激活因子，它參與組織局部的炎癥反應(yīng),也可以增強TNF-α神經(jīng)毒性作用，進一步加強炎性反應(yīng)[9]。本研究得出，兩組治療雖然都獲得較好的臨床治療效果，恢復(fù)情況基本滿意，但是觀察組的總體有效率數(shù)值較對照組高，血清因子TNF-α、IL-8數(shù)值，觀察組中優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示EPO聯(lián)合亞低溫可以減輕炎癥反應(yīng)，減少炎癥因子對腦組織的損傷。

8-OHdG常被用作氧化應(yīng)激和致癌的生物標(biāo)志物[10]。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞獨特的一種酸性蛋白酶，常被當(dāng)作神經(jīng)元損傷的特異性標(biāo)志物，可以用于新生兒腦部疾病中的診斷[11]。王歡歡等[12]研究表明，隨著新生兒HIE病情加重，血清NSE、8-OHdG水平逐漸升高。本研究中，觀察組的腦組織損傷指標(biāo)NSE、S100β和8-OHdG低于對照組（P＜0.05），說明EPO聯(lián)合亞低溫對HIE患兒氧化應(yīng)激反應(yīng)、保護腦組織作用優(yōu)于單獨亞低溫治療，這對臨床治療工作具有重要指導(dǎo)意義。

當(dāng)HIE患兒身體組織器官的血液供應(yīng)以及血氧含量出現(xiàn)異常，腦組織血氧含量會隨之顯著降低，這極大地影響腦組織的發(fā)育，甚至出現(xiàn)嚴重的不可逆損傷[13]。在本研究中，對比兩組治療前后腦氧代謝指標(biāo)腦PO2和Da-jvO2，其中腦PO2有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），但Da-jvO2只在組內(nèi)有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明EPO聯(lián)合亞低溫可以提高HIE患兒減少全身耗氧量的同時提高腦部供氧量，進而保護腦組織。此外，組內(nèi)治療前后對比上述各類指標(biāo)，均具有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），說明兩種治療方案對HIE患兒均有效。

綜上所述，EPO聯(lián)合亞低溫治療新生兒HIE臨床效果優(yōu)于亞低溫單獨治療。另外，本研究依舊有一些不足，如樣本量少，科研周期較短。以后的研究中，應(yīng)擴大樣本量，并進行長期隨訪觀察。