SYNTAX評(píng)分聯(lián)合紅細(xì)胞分布寬度對(duì)絕經(jīng)后女性ACS患者不良心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

鄭春華，周江，郭靖濤，羅東雷

承德市中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科，河北 承德 067000

0 引言

心血管疾病是世界范圍內(nèi)死亡和致殘的主要疾病之一，性別差異導(dǎo)致疾病的結(jié)局不同，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管疾病中最常見的類型，女性ACS患者較男性不良預(yù)后更差[1]。紅細(xì)胞分布寬度（red cell volume distribution width，RDW）是評(píng)估紅細(xì)胞大小異質(zhì)性的指標(biāo)，與心血管疾病具有緊密聯(lián)系，RDW可作為評(píng)估心力衰竭[2]、心房顫 動(dòng)[3]、ACS[4]等預(yù)后不良指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)女性RDW水平較男性更高[5]。SYNTAX評(píng)分是依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）結(jié)果進(jìn)行的精確、量化評(píng)分，對(duì)于冠脈病變嚴(yán)重程度的判定更準(zhǔn)確[6]。盡管對(duì)女性心血管疾病的認(rèn)識(shí)有所提高，但對(duì)于女性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尚不 足[7]。目前對(duì)于絕經(jīng)后女性ACS患者預(yù)后的評(píng)估相對(duì)較少，本研究評(píng)估SYNTAX評(píng)分聯(lián)合RDW與絕經(jīng)后女性ACS患者預(yù)后的相關(guān)性，對(duì)于絕經(jīng)后女性ACS患者預(yù)后具有指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

研究選取本院2020年6月-2021年2月收治的絕經(jīng)后女性ACS患者127例，5例失訪，失訪率3.9%,入組患者122例，包括不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris UAP）（82例）、急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction STEMI）（18例）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）（22例）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①自然絕經(jīng)，時(shí)間≥1年；②所有患者均符合JCS 2018關(guān)于ACS的診斷指南[8]，行CAG術(shù)，冠心病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)（至少一支直徑＞1.5mm冠脈血管管腔狹窄≥50%），應(yīng)用專用軟件（www.syntaxscore.com）計(jì)算SYNTAX積分。對(duì)于冠狀動(dòng)脈直徑＞2.5mm的罪犯血管，若管腔狹窄≥75%則行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。出院后均給予規(guī)范的藥物治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在感染性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重的肝腎功能不全、血液病、自身免疫性疾病及應(yīng)用免疫抑制劑、資料不全、未行冠脈造影術(shù)、不能按時(shí)隨訪的患者。

所有入組患者及家屬均已知情同意，且本研究通過了承德市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 標(biāo)本采集及測(cè)定

所有入選的研究對(duì)象于入院即刻采肘靜脈血，完善血細(xì)胞分析檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、RDW，完善超敏肌鈣蛋白I（cTNI）檢測(cè)。采集患者病史：年齡、絕經(jīng)時(shí)間、體重指數(shù)、吸煙及飲酒史、既往疾病史等，在我院臨床檢驗(yàn)科檢測(cè)到的生化資料包括總膽固醇(TC)、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）等。行心臟彩超檢查確定EF值（射血分?jǐn)?shù)）。

1.4 患者M(jìn)ACE事件及隨訪

出院后以電話、門診復(fù)查等方式隨訪本人或親屬，以主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）為隨訪終點(diǎn)，每月隨訪1次，隨訪時(shí)限為6個(gè)月。MACE事件包括急性心力衰竭、急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、惡性心律失常、心源性死亡、再次血運(yùn)重建治療（PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)），將患者分為MACE事件組28例和非MACE組94例，其中MACE事件組包括：急性心力衰竭4例、急性心肌梗死4例、不穩(wěn)定型心絞痛12例、惡性心律失常4例、心源性死亡1例、再次血運(yùn)重建治療3例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)及校正的χ2檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（第25百分位數(shù)～第75百分位數(shù)）[M（Q25,Q75）]表示，兩組間比較應(yīng)用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；應(yīng)用Cox回歸模型進(jìn)行多因素回歸分析，計(jì)算OR及95%CI；繪制ROC曲線，計(jì)算出RDW、SYNTAX評(píng)分及聯(lián)合預(yù)測(cè)MACE事件的敏感度、特異度等指標(biāo)。以Kaplan-Meier法繪制MACE事件的風(fēng)險(xiǎn)曲線。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)后女性ACS患者M(jìn)ACE事件組與非MACE事件組臨床資料比較

結(jié)果顯示，MACE組SYNTAX評(píng)分、RDW較非MACE組高，且MACE組EF值較非MACE組更低，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而MACE組與非MACE組比較，年齡、絕經(jīng)時(shí)間、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病、WBC、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Cr、cTNI等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體情況如表1所示。

表1 MACE 患者與非MACE 患者臨床資料比較

2.2 絕經(jīng)后女性ACS患者RDW、SYNTAX評(píng)分與MACE事件的Cox回歸分析

以隨訪時(shí)間為時(shí)間變量，以是否發(fā)生MACE事件為結(jié)局變量，分組賦值（非MACE組=0，MACE組=1），以RDW、SYNTAX評(píng)分、EF值為自變量，行Cox回歸分析，RDW、SYNTAX評(píng)分高是MACE事件發(fā)生的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。EF值高是MACE事件的保護(hù)因素（P＜0.05）。具體情況如表2。

表2 Cox 回歸分析結(jié)果

2.3 SYNTAX評(píng)分、RDW及SYNTAX評(píng)分聯(lián)合RDW對(duì)MACE事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

RDW、SYNTAX評(píng)分預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性ACS患者發(fā)生MACE的曲線下AUC分別為0.842、0.715,最佳截?cái)嘀捣謩e為14.95%、23.5；聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.898，預(yù)測(cè)敏感度為82.10%，特異度為92.60%。SYNTAX評(píng)分聯(lián)合RDW預(yù)測(cè)MACE事件較SYNTAX評(píng)分、RDW單一指標(biāo)價(jià)值更高。詳見表3、圖1。

表3 RDW、SYNTAX 評(píng)分對(duì)發(fā)生MACE 的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 RDW、SYNTAX 評(píng)分及聯(lián)合預(yù)測(cè)MACE 的ROC 曲線

2.4 SYNTAX評(píng)分、RDW預(yù)測(cè)MACE事件的截?cái)嘀捣治?/h3>

依據(jù)RDW截?cái)嘀?4.95%及SYNTAX評(píng)分截?cái)嘀?3.5，分為低危組：RDW≤14.95%組和（或）SYNTAX≤23.5，高危組：RDW＞14.95%組和（或）SYNTAX＞23.5，Kaplan-Meier曲線分析顯示高危組絕經(jīng)后女性ACS患者6個(gè)月MACE累積發(fā)生率明顯高于低危組患者（logrank檢驗(yàn)：χ2=70.589，P＜0.001）。如圖2。

圖2 Kaplan-Merier 生存曲線圖

3 討論

ACS在老年女性患者中占很大比例，且隨著年齡的增加，女性ACS患者的預(yù)后更差[9]。針對(duì)老年STEMI的研究發(fā)現(xiàn)，女性較男性患者平均年齡大、病情重，且不良事件發(fā)生率高[10]。本研究評(píng)估絕經(jīng)后女性ACS患者RDW及SYNTAX評(píng)分對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，以及早識(shí)別高?；颊撸霸缃o予強(qiáng)化治療，降低不良事件的發(fā)生率。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中炎癥反應(yīng)起著關(guān)鍵作用，絕經(jīng)后女性機(jī)體炎癥反應(yīng)增強(qiáng)，冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，另炎癥反應(yīng)通過誘導(dǎo)斑塊不穩(wěn)定性而引發(fā)ACS[11-12]。RDW是循環(huán)中炎癥和氧化應(yīng)激的新生標(biāo)志物，機(jī)體炎癥性應(yīng)激、腎上腺素能激活、營(yíng)養(yǎng)紊亂和紅細(xì)胞生成障礙等因素均影響RDW水平[13]。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)在不穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死組RDW水平明顯高于穩(wěn)定型心絞痛組，且RDW水平越高，冠脈病變程度越重，證實(shí)了RDW是早發(fā)冠心病的預(yù)測(cè)因素[14]。在急性心肌梗死危重患者中，較高的RDW與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[15]。Topaz等[16]研究納入13018名就診于急診的胸痛患者，發(fā)現(xiàn)高水平的RDW與急性冠脈綜合征及全因死亡率相關(guān)。SYNTAX評(píng)分不僅提供了冠脈造影血管病變的數(shù)量、重要性和位置信息，可用于評(píng)價(jià)冠脈病變程度及復(fù)雜性，也是指導(dǎo)選擇適當(dāng)?shù)难\(yùn)重建策略的工具，還與PCI術(shù)后遠(yuǎn)期死亡率和主要不良事件顯著相關(guān)[17]。另有文獻(xiàn)證實(shí)PCI術(shù)前SYNTAX評(píng)分高是冠心病行PCI術(shù)后患者發(fā)生主要不良心血管事件、全因死亡的危險(xiǎn)因素，對(duì)冠心病PCI術(shù)后預(yù)后具有預(yù)測(cè)價(jià)值[18]。本研究結(jié)果顯示，MACE事件組患者RDW、SYNTAX評(píng)分明顯高于非MACE組，進(jìn)一步回歸分析證實(shí)RDW、SYNTAX評(píng)分高是絕經(jīng)后女性ACS患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。與既往研究結(jié)論一致[19-20]。而EF值高是MACE事件的保護(hù)因素，隨心臟射血分?jǐn)?shù)的增高，發(fā)生不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低。

本研究結(jié)果證實(shí)SYNTAX評(píng)分聯(lián)合RDW預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性ACS患者M(jìn)ACE事件有更高的預(yù)測(cè)效能。生存分析可見高RDW值與高SYNTAX評(píng)分的絕經(jīng)后女性ACS患者不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)更高。RDW是血常規(guī)檢測(cè)必不可少的指標(biāo)，方便易行，費(fèi)用低，且紅細(xì)胞的壽命可長(zhǎng)至120天，RDW隨時(shí)間的生物學(xué)變化不大，但單一的RDW檢測(cè)不能代表預(yù)測(cè)心臟疾病的最準(zhǔn)確策略。而SYNTAX評(píng)分針對(duì)冠脈造影進(jìn)行的量化評(píng)分系統(tǒng)，能夠預(yù)測(cè)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，但未能結(jié)合臨床化驗(yàn)指標(biāo)，本研究采用RDW聯(lián)合SYNTAX評(píng)分能夠起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，提高M(jìn)ACE事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。RDW增加的可能機(jī)制：絕經(jīng)后女性ACS患者機(jī)體炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激增強(qiáng)，炎癥反應(yīng)抑制促紅細(xì)胞生成素（EPO）合成，增加促紅細(xì)胞前體細(xì)胞系的促紅細(xì)胞生成素抵抗，以及通過促進(jìn)細(xì)胞凋亡,導(dǎo)致未成熟紅細(xì)胞從骨髓釋放至外周血，外周循環(huán)中的等細(xì)胞減少，紅細(xì)胞大小異質(zhì)性發(fā)生改變。而氧化應(yīng)激通過降低紅細(xì)胞壽命、損傷成熟的紅細(xì)胞膜，導(dǎo)致紅細(xì)胞減少，從而使紅細(xì)胞過早釋放到外周循環(huán)中。ACS患者機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌、腎素血管緊張素系統(tǒng)激活，影響機(jī)體骨髓造血，進(jìn)而紅細(xì)胞成熟障礙。RDW的增加降低了紅細(xì)胞的變形能力，可能導(dǎo)致微循環(huán)的阻塞，進(jìn)而外周血阻力增加，導(dǎo)致組織水平的氧供應(yīng)減少，進(jìn)而可增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究有助于臨床結(jié)合RDW水平及SYNTAX評(píng)分更好地預(yù)測(cè)絕經(jīng)后女性ACS患者不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，具有較好的應(yīng)用前景。對(duì)于絕經(jīng)后女性ACS患者應(yīng)及早評(píng)估，給予相應(yīng)措施降低死亡率。但本研究存在一定局限性，單中心、樣本量小，且未進(jìn)行多次測(cè)量RDW，尚需進(jìn)一步行多中心、大樣本研究支持。