目標(biāo)性功能訓(xùn)練對(duì)腦出血術(shù)后患者預(yù)后的影響

歐永杰，王艷艷，張世杰，鐘嘉儀，李旭明

東莞市康復(fù)醫(yī)院，廣東 東莞 523000

0 引言

腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性的腦實(shí)質(zhì)出血，具有極高的致殘率以及致死率，顱內(nèi)血腫清除術(shù)雖然可以清除血腫，減輕血腫對(duì)腦神經(jīng)的壓迫，緩解癥狀，但術(shù)后仍存在神經(jīng)功能以及認(rèn)知功能缺損狀況，影響預(yù)后[1]。針對(duì)此狀況臨床通常會(huì)在術(shù)后予以患者康復(fù)鍛煉，以此達(dá)到改善神經(jīng)以及認(rèn)知功能的目的，但是該類功能訓(xùn)練內(nèi)容廣泛且缺乏連續(xù)性，致使干預(yù)效果不盡如人意[2]。目標(biāo)性功能訓(xùn)練是一種循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方式，在患者恢復(fù)的不同階段輔以不同內(nèi)容的訓(xùn)練方案[3]，用于該疾病的干預(yù)可能會(huì)有效?；诖耍驹哼M(jìn)行相關(guān)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機(jī)數(shù)字表法將本院2019年3月-2020年9月收治的51例腦出血患者分為兩組對(duì)照組（n=25）和觀察組（n=26）。對(duì)照組男14例，女11例；年齡60～70歲，平均（65.36±4.01）歲；出血時(shí)間5～54h，平均（40.21±3.35）h；出血部位：基底核9例，丘腦7例，小腦5例，腦葉區(qū)4例；文化程度：小學(xué)5例，初中8例，高中8例，大學(xué)及以上4例。觀察組男15例，女11例；年齡60～70歲，平均（65.54±4.21）歲；出血時(shí)間5～53h，平均（40.34±3.41）h；出血部位：基底核8例，丘腦8例，小腦5例，腦葉區(qū)5例；文化程度：小學(xué)6例，初中8例，高中8例，大學(xué)及以上4例。上述資料兩組患者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且患者及其家屬均已簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②出血量為30～50mL，須行顱內(nèi)血腫清除術(shù)者；③發(fā)病時(shí)間小于72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變者；②伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙或精神障礙疾病者；③伴有顱內(nèi)感染等疾病者；④依從性差者。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 術(shù)前了解術(shù)式，熟悉手術(shù)步驟，做好充分的物品準(zhǔn)備。脊柱常規(guī)器械、矯正內(nèi)固定器械1套(壓縮棒、撐開棒、預(yù)彎器、開路器、螺絲釘、椎板鉤和關(guān)節(jié)鉤等)、手控高頻電刀、氣動(dòng)磨鉆、C臂機(jī)和自體血回輸機(jī)和恒溫箱等。檢查性能，確保正常使用。預(yù)約術(shù)中脊髓監(jiān)測(cè)。

1.2 方法

兩組均由同一主刀醫(yī)生行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液治療以及常規(guī)飲食、起居以及藥物干預(yù)等。

對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后患者返回病房后，根據(jù)其恢復(fù)情況予以康復(fù)訓(xùn)練。

在實(shí)際使用中，步進(jìn)控制器需要配合焊接控制器協(xié)調(diào)工作，當(dāng)整流子片數(shù)比較少時(shí)，其焊接熱量主要由焊接控制器精確控制，焊接過(guò)程中無(wú)須調(diào)整設(shè)定好的焊接時(shí)間，焊接一氣呵成，步進(jìn)控制程序啟動(dòng)焊接控制器后，通電時(shí)間無(wú)變化。當(dāng)整流子片數(shù)比較多時(shí)，在焊接進(jìn)行時(shí)，為了防止余熱對(duì)后面焊點(diǎn)的影響，需要減少焊接時(shí)間，而每次手工調(diào)整焊接時(shí)間既不現(xiàn)實(shí)也不方便，通過(guò)設(shè)計(jì)帶衰減功能的步進(jìn)控制程序，實(shí)現(xiàn)了不間斷連續(xù)焊接，保證了焊點(diǎn)前后一致性，提高了生產(chǎn)效率。

觀察組給予目標(biāo)性功能訓(xùn)練：

除電腐蝕影響造成斷纜外，由于工程建設(shè)時(shí)的安裝不到位，在懸垂金具處光纜與鐵塔較勁受風(fēng)偏與張力的影響，光纜與鐵塔發(fā)生摩擦，造成光纜表層受到損傷，如圖2所示。建議在設(shè)計(jì)和安裝過(guò)程中，合理選擇ADSS光纜掛點(diǎn)，在可能與光纜發(fā)生摩擦的鐵塔上采取雙懸垂金具掛點(diǎn)方案，并在現(xiàn)場(chǎng)施工時(shí)注意細(xì)節(jié)和要點(diǎn)把握，規(guī)范操作，避免磨損出現(xiàn)，提前預(yù)防斷纜發(fā)生。

（2）計(jì)劃實(shí)施：①近期目標(biāo)，術(shù)后返回病房置患者于仰臥位，待麻醉清醒后，取合適的體位，提高舒適度；在家屬的協(xié)助下置其健側(cè)下肢于患側(cè)下肢上，且將患側(cè)大腿移至床邊，使其自然彎曲，處于公功能位；②中期目標(biāo)則為術(shù)后三個(gè)月的訓(xùn)練計(jì)劃，按照計(jì)劃實(shí)施方案，囑患者從坐位開始訓(xùn)練，逐步過(guò)渡到站立、直到可以助助行器行走。首先，進(jìn)行站立訓(xùn)練，訓(xùn)練初期扶墻站立，逐步緩慢的移動(dòng)雙腳，此時(shí)上肢應(yīng)處于直立狀態(tài)；其次，訓(xùn)練認(rèn)知功能，以講故事、讀書籍等方式對(duì)其認(rèn)知功能進(jìn)行訓(xùn)練，并且在此過(guò)程中進(jìn)行提問(wèn)，一方面可以掌握認(rèn)知功能恢復(fù)情況，另一方面也可以鍛煉記憶力；最后，待其能完全平衡站立時(shí)可以借助助行器逐步行走，每天行走總距離不超過(guò)20m，時(shí)間不長(zhǎng)于15min；③遠(yuǎn)期目標(biāo)為術(shù)后6個(gè)月的計(jì)劃，患者可從借助助行器行逐漸過(guò)渡到自行行走，繼而對(duì)其智力、記憶力以及語(yǔ)言進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練。借助助行器自行走一段時(shí)間后，可恢復(fù)至自行行走，增加行走距離，行走路線可從直線平地行走轉(zhuǎn)為上下樓梯，上下樓時(shí)間不超過(guò)5min；待其能自行行走后，在家屬的協(xié)助下可以進(jìn)行掃地等簡(jiǎn)單輕體力家務(wù)勞動(dòng)；囑患者每天閱讀繪本，然后將繪本中的內(nèi)容通過(guò)語(yǔ)言表達(dá)的方式復(fù)述，以此鍛煉智力以及語(yǔ)言功能。

雖然隨著年齡增加，聽力退化不可避免，但我們可以通過(guò)積極的生活方式干預(yù)，科學(xué)用耳，達(dá)到保護(hù)聽力的目的。老年人在日常生活中，要注意這些預(yù)防事項(xiàng)：

（1）制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃：訓(xùn)練計(jì)劃包括近、中、遠(yuǎn)期目標(biāo)。

以上干預(yù)措施持續(xù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者認(rèn)知功能、神經(jīng)功能、生活質(zhì)量和軀體癥狀。

干預(yù)前兩組NHISS評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后兩組NHISS評(píng)分均低于干預(yù)前且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

干預(yù)前兩組患者定向力、記憶力、回憶能力、語(yǔ)言能力和注意力以及計(jì)算力對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后兩組上述得分均高于干預(yù)前且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

（3）生活質(zhì)量：干預(yù)前以及干預(yù)6個(gè)月后運(yùn)用Barthel指數(shù)評(píng)定表（BI）[7]和腦卒中生存質(zhì)量量表[8]（QOF）評(píng)分評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，其中BI量表總分100分；QOF量表總分10分，分越高，生活質(zhì)量越高。

（4）軀體癥狀：干預(yù)前以及干預(yù)6個(gè)月后采用Fugl-Meyer評(píng)分量表[9]（Fugl-Meyer assessment scale,FMA）對(duì)患者軀體癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括運(yùn)動(dòng)（50個(gè)條目）、感覺(jué)（12個(gè)條目）、平衡（7個(gè)條目）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（22個(gè)條目）和疼痛（22個(gè)條目）5個(gè)維度每個(gè)條目分值為0～2分，滿分為266分，分越高患者軀體癥狀越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者認(rèn)知功能對(duì)比

（2）神經(jīng)功能：干預(yù)前以及干預(yù)6個(gè)月后運(yùn)用NHISS[6]量表評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能，本表總分42分，分越高神經(jīng)受損越嚴(yán)重。

表1 兩組患者認(rèn)知功能對(duì)比（，分）

表1 兩組患者認(rèn)知功能對(duì)比（，分）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

2.2 兩組患者神經(jīng)功能對(duì)比

（1）認(rèn)知能力：干預(yù)前以及干預(yù)6個(gè)月后運(yùn)用智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)[5]評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能，該量表包括定向力（10分）、記憶力（3分）、回憶能力（3分）、語(yǔ)言能力和注意力（9分）以及計(jì)算力（5分）5個(gè)維度，分值越高表明患者認(rèn)知功能越好。

表2 兩組患者神經(jīng)功能對(duì)比（，分）

表2 兩組患者神經(jīng)功能對(duì)比（，分）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比

干預(yù)前兩組患者BI以及QOF評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后兩組BI以及QOF評(píng)分均高于干預(yù)前且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（，分）

表3 兩組患者生活質(zhì)量對(duì)比（，分）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

2.4 兩組患者軀體癥狀對(duì)比

干預(yù)前兩組運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)6個(gè)月后兩組運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、平衡、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和疼痛評(píng)分均高于干預(yù)前且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

高職教育的人才培養(yǎng)質(zhì)量與社會(huì)需求之間的矛盾已成為人們關(guān)注的重點(diǎn)，產(chǎn)生這一矛盾的主要原因是由于高素質(zhì)應(yīng)用型人才的培養(yǎng)目標(biāo)與具有明顯學(xué)科化傾向的課程模式不協(xié)調(diào)造成的。職業(yè)教育強(qiáng)調(diào)校企合作、工學(xué)結(jié)合,不進(jìn)行課程改革是很難落實(shí)的[1]。

表4 兩組患者軀體癥狀對(duì)比（，分）

表4 兩組患者軀體癥狀對(duì)比（，分）

注：*P＜0.05，與干預(yù)前組內(nèi)比較。

3 討論

腦出血手術(shù)是治療腦出血的有效手段，可以減輕血腫對(duì)腦神經(jīng)的壓迫，而術(shù)后予以功能鍛煉，通過(guò)對(duì)損傷神經(jīng)元進(jìn)行重塑，促進(jìn)軸突和樹突的再生，不僅能降低致殘率還可加速其神經(jīng)功能的恢復(fù)，因此臨床通常會(huì)在術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，目前臨床現(xiàn)存的功能鍛煉較零散，無(wú)完整的訓(xùn)練計(jì)劃，且該類患者功能鍛煉時(shí)間久[10]，導(dǎo)致干預(yù)效果不盡如人意。目標(biāo)性功能鍛煉是根據(jù)患者恢復(fù)的情況，循序漸進(jìn)的增加鍛煉難度，一方面符合疾病的恢復(fù)進(jìn)程，另一方面該方案是一個(gè)完整的訓(xùn)練方案，可能會(huì)彌補(bǔ)常規(guī)訓(xùn)練的不足。

本研究中觀察組Fugl-Meye各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明目標(biāo)性功能訓(xùn)練可改善腦出血患者軀體癥狀?？赡艿脑蚴悄繕?biāo)性功能鍛煉具有完整的訓(xùn)練進(jìn)展，根據(jù)疾病恢復(fù)的不同階段設(shè)立近、中以及遠(yuǎn)期目標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)患者的管理，并且在上一個(gè)期內(nèi)容完成后，緊接著進(jìn)行下一期內(nèi)容，并且逐步的增加訓(xùn)練內(nèi)容，由簡(jiǎn)到繁，循序漸進(jìn)，使患者在心理上更能夠接受功能鍛煉，以此調(diào)動(dòng)其積極性，使得功能鍛煉的效果最大化，進(jìn)而逐步提高其軀體癥狀，這與張惠玉[11]的研究結(jié)果一致。

本研究中觀察組MMSE各維度評(píng)分高于對(duì)照組，NHISS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組BI和QOF評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明目標(biāo)性功能訓(xùn)練通過(guò)改善該類患者認(rèn)知功能以及神經(jīng)功能，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。由于腦出血患者神經(jīng)功能在發(fā)病后幾天開始恢復(fù)，而本研究中近期目標(biāo)在患者術(shù)后予以相應(yīng)體位擺放，通過(guò)正常擺放正確的體位，抑制異常運(yùn)動(dòng)模式的發(fā)生，誘導(dǎo)正常反射，減輕手指、肘關(guān)節(jié)以及腕關(guān)節(jié)屈曲、前肩旋前等的發(fā)生，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，建立正常軀體癥狀，不僅為后期進(jìn)行站立以及行走作鋪墊，還可對(duì)其神經(jīng)功能進(jìn)行初步調(diào)節(jié)[12]；其次中期目標(biāo)中患者可逐步過(guò)渡至站立以及借助助行器行走，該方式不僅可有效預(yù)防肌肉萎縮，還可增加下肢的感覺(jué)尤其是患側(cè)感覺(jué)，有序地增加肢體活動(dòng)范圍，緩解下肢肌張力，進(jìn)一步改善平衡能力，一方面可以改善患者生活質(zhì)量，另一方面提高患者的信心，形成一個(gè)良性循環(huán)。最后遠(yuǎn)期階段患者可以進(jìn)行行走并且對(duì)其語(yǔ)言、智力以及記憶力通過(guò)閱讀書籍等方式進(jìn)行訓(xùn)練，可以刺激腦神經(jīng)因子分泌，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)功能以及認(rèn)知功能的恢復(fù)。整個(gè)訓(xùn)練計(jì)劃環(huán)環(huán)相扣，可以增加患者的依從性，確保方案的順利實(shí)施。

舉行典禮的廣場(chǎng)上擠滿了人，那個(gè)撿到鼻子的小孩站在頒獎(jiǎng)臺(tái)上，結(jié)結(jié)巴巴不知說(shuō)什么才好：“我……看到有個(gè)人掉了鼻子，我就撿起鼻子追了上去，因?yàn)榕艿蔑w快，半路上把一個(gè)小姑娘的耳朵碰了下來(lái)——當(dāng)然，我停下來(lái)替她把耳朵裝好，再繼續(xù)追……”

綜上所述，目標(biāo)性功能訓(xùn)練可改善ICH術(shù)后患者的神經(jīng)功能，提高認(rèn)知功能以及生活質(zhì)量，促進(jìn)軀體癥狀恢復(fù)，改善預(yù)后。