iSIM模式在普外臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

吳勇　楊曉東　邢春根

[摘 要] 為檢驗(yàn)優(yōu)化醫(yī)學(xué)模擬診療模式（iSIM）應(yīng)用于普外科臨床帶教過(guò)程的應(yīng)用效果，選取2020年6月—2021年6月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院實(shí)習(xí)的卓越班“5+3”實(shí)習(xí)醫(yī)生共30人為主要對(duì)象，按學(xué)號(hào)隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組15人，對(duì)照組15人。實(shí)驗(yàn)組采用iSIM模式聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)帶教，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方式。1年實(shí)習(xí)期結(jié)束后，對(duì)兩組見(jiàn)習(xí)生的理論知識(shí)、實(shí)際操作能力進(jìn)行考核，另外對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的教學(xué)模式、帶教效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。實(shí)驗(yàn)組理論考核評(píng)分與操作考核評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。iSIM模擬教學(xué)方法結(jié)合社會(huì)化標(biāo)準(zhǔn)病人在普外科臨床實(shí)習(xí)帶教中，顯著提高了臨床教學(xué)的考核成績(jī)，同時(shí)提高了實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維、實(shí)踐操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和自我反饋能力，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] iSIM模擬教學(xué);普外科;臨床實(shí)習(xí);標(biāo)準(zhǔn)化病人

[基金項(xiàng)目] 2019年度蘇州大學(xué)教改立項(xiàng)研究課題青年項(xiàng)目“iSIM優(yōu)化模擬醫(yī)學(xué)教學(xué)法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用”（2019sdjg62）

[作者簡(jiǎn)介] 吳 勇（1984—），男，江蘇東臺(tái)人，碩士，蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二臨床醫(yī)學(xué)院副教授，普外科副主任醫(yī)師，主要從事普外科理論與研究;楊曉東（1978—），男，江蘇蘇州人，博士，蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二臨床醫(yī)學(xué)院副教授（通信作者），普外科主任醫(yī)師，主要從事普外科理論與研究;邢春根（1965—），男，江蘇南京人，博士，蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部第二臨床醫(yī)學(xué)院教授，普外科主任醫(yī)師，主要從事普外科教學(xué)管理研究。

[中圖分類號(hào)] G642.0 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-9324（2022）11-0041-04 [收稿日期] 2021-09-06

外科臨床教學(xué)是外科學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是前期理論結(jié)合臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)，是醫(yī)學(xué)生走向臨床工作的重要課堂，在今后的工作中發(fā)揮了關(guān)鍵性作用[1]。由于倫理學(xué)的要求、生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，在臨床患者身上開(kāi)展技能操作訓(xùn)練遇到了極大的挑戰(zhàn)。在傳統(tǒng)教育模式無(wú)法滿足現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育需要的大環(huán)境下，模擬醫(yī)學(xué)教育應(yīng)運(yùn)而生并迅速發(fā)展。模擬醫(yī)學(xué)教育是一門(mén)利用模擬技術(shù)，創(chuàng)設(shè)高仿真的模擬病人和臨床情景以代替真實(shí)病人進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐的教育學(xué)科。模擬醫(yī)學(xué)教育在醫(yī)學(xué)院校和畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)教育中的運(yùn)用越來(lái)越廣泛[2]。本文探索了優(yōu)化醫(yī)學(xué)模擬診療模式iSIM（Improving Simulation Instructional Methods）應(yīng)用于普外科臨床帶教過(guò)程，并誘導(dǎo)學(xué)生展開(kāi)思考及討論，同時(shí)注重學(xué)生和患者之間的反饋及互動(dòng)。在此過(guò)程中，我們不但使用了臨床高仿真模擬器，還使用了標(biāo)準(zhǔn)化病人，以期達(dá)到最真實(shí)的效果，探索一種新的普外科臨床實(shí)習(xí)帶教途徑。

一、對(duì)象和方法

（一）研究對(duì)象

研究對(duì)象選取2020年6月—2021年6月在蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院實(shí)習(xí)的卓越班“5+3”實(shí)習(xí)醫(yī)生共30人為主要對(duì)象，按學(xué)號(hào)隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組15人，對(duì)照組15人，實(shí)驗(yàn)組采用iSIM模式聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)帶教，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的臨床帶教方式。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生的授課師資、時(shí)間、設(shè)備無(wú)明顯差異，且在年齡、性別及實(shí)習(xí)前的成績(jī)，以及既往基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)內(nèi)容等方面也沒(méi)有明顯差異（P>0.05），兩組之間存在可比性，前期基礎(chǔ)無(wú)人為差異。

（二）教學(xué)方法

1.iSIM課程。iSIM是一種優(yōu)化醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)的系統(tǒng)方法，旨在應(yīng)用多種教學(xué)方式和輔助技術(shù)，通過(guò)引導(dǎo)互動(dòng)的學(xué)習(xí)模式實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)效果的最大化[3]。iSIM強(qiáng)調(diào)形成有效的模擬教學(xué)核心，即貼近實(shí)際的課程病例、貼近真實(shí)的場(chǎng)景設(shè)計(jì)，以及對(duì)模式的及時(shí)反饋。

標(biāo)準(zhǔn)化病人：標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，簡(jiǎn)稱SP），又稱為模擬病人（Simulate Patients），指那些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或病人。我們針對(duì)普外科所設(shè)計(jì)的常見(jiàn)病和多發(fā)病設(shè)計(jì)SP劇本，SP能夠針對(duì)學(xué)生的提問(wèn)和查體做出相應(yīng)的語(yǔ)言表達(dá)及體征。SP保持中立，與實(shí)際緊密聯(lián)系[4]。

2.主要流程。（1）模擬教學(xué)課程及教案設(shè)計(jì)。制定情景設(shè)置，并明確課程目標(biāo)、情景框架和學(xué)習(xí)主干、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及反饋方式。盡可能地細(xì)化每個(gè)情節(jié)中可能出現(xiàn)的情況，并通過(guò)我院的社會(huì)模擬病人，模擬多種情況下疾病的發(fā)生情況，做好環(huán)節(jié)的腳本。（2）應(yīng)用iSIM設(shè)計(jì)模擬病例。病例的設(shè)計(jì)應(yīng)是一個(gè)完整的診治過(guò)程，同時(shí)各個(gè)環(huán)節(jié)的設(shè)置應(yīng)模擬病人的應(yīng)答、癥狀，儀器檢測(cè)的參數(shù)，操作模擬器等，這些都要和臨床一致，并做好教學(xué)反饋信息。

3.傳統(tǒng)帶教模式。教師上課前選好特定的病房病例，并圍繞病例進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的訓(xùn)練，在患者的床邊進(jìn)行臨床教學(xué)，在操作之前講解操作過(guò)程的動(dòng)作要領(lǐng)、需要注意的事項(xiàng)，以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，講解結(jié)束后對(duì)本次操作進(jìn)行演示，邊演示邊講解，教師講解之后實(shí)習(xí)醫(yī)生開(kāi)始進(jìn)行病例采集、體格檢查，并在教師的指導(dǎo)下完成臨床醫(yī)療操作。全部完成之后，帶教教師進(jìn)行指正和點(diǎn)評(píng)，并對(duì)此次操作過(guò)程中的不足進(jìn)行總結(jié)。

4.實(shí)驗(yàn)組采用iSIM模擬教學(xué)模式，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化病人。實(shí)習(xí)醫(yī)生對(duì)未知病情的病人進(jìn)行問(wèn)診，通過(guò)問(wèn)診情況對(duì)疾病做出初步判斷。查體之后，列出需要做的檢查，模擬系統(tǒng)軟件給出反饋和檢驗(yàn)結(jié)果，學(xué)生根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果做出下一步處理措施，如果需要操作則在標(biāo)準(zhǔn)化病人或操作模擬器上完成，病人根據(jù)操作的情況做出反饋。如果處理及時(shí)、準(zhǔn)確，則病情逐步好轉(zhuǎn);如果操作錯(cuò)誤或者不及時(shí)，情況則進(jìn)一步惡化，整個(gè)操作流程可以反復(fù)訓(xùn)練，模擬進(jìn)行。模擬結(jié)束之后，對(duì)本次臨床問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)總結(jié)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)帶教模式，即實(shí)習(xí)醫(yī)生在教師的帶領(lǐng)下對(duì)剛住院的病人進(jìn)行問(wèn)診、查體，提出需要的輔助檢查，教師根據(jù)問(wèn)診、查體、提出輔助檢查情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和補(bǔ)充。如涉及操作部分，教師應(yīng)先進(jìn)行示范操作并講解注意要點(diǎn)，然后學(xué)生進(jìn)行相應(yīng)操作，全部結(jié)束后教師對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行總結(jié)。

（三）評(píng)估指標(biāo)

實(shí)習(xí)結(jié)束之后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論知識(shí)和技能操作的考核，理論和操作的滿分均為100分，并要求學(xué)生對(duì)該教學(xué)模式進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，對(duì)兩種不同帶教方法的理論知識(shí)的掌握、臨床思維能力的培養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力的提高、基礎(chǔ)知識(shí)的應(yīng)用、解決問(wèn)題的能力及臨床實(shí)習(xí)的興趣等進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高代表滿意度越高。滿意度評(píng)價(jià)用于本設(shè)計(jì)的學(xué)生反饋信息，不足之處可作為后續(xù)改進(jìn)的依據(jù)。

（四）統(tǒng)計(jì)方法

采用IBM SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.兩種教學(xué)模式的最終考核結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組理論評(píng)分（91.36±4.17 VS 84.32±4.02，t=5.70）與操作評(píng)分（92.26±3.17 VS 84.57±3.86，t=6.94）均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.兩種教學(xué)模式的滿意度評(píng)價(jià)顯示：實(shí)驗(yàn)組對(duì)理論知識(shí)的掌握、臨床思維能力的培養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力的提高、基礎(chǔ)知識(shí)的應(yīng)用、解決問(wèn)題的能力及臨床實(shí)習(xí)的興趣均表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，打分明顯高于對(duì)照組（P<0.05），對(duì)此模式均表現(xiàn)出良好的興趣和評(píng)價(jià)。

三、討論

“外科學(xué)”是臨床醫(yī)學(xué)的主要課程，也是臨床醫(yī)生的基礎(chǔ)課程，普外科是基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)，從學(xué)時(shí)的分配（包括規(guī)培的時(shí)間設(shè)置）等充分體現(xiàn)了普外科在“外科學(xué)”中的重要基礎(chǔ)地位。普外科也是一門(mén)極具實(shí)踐的學(xué)科，不僅要求學(xué)生掌握扎實(shí)的理論知識(shí)，還要求學(xué)生全面掌握外科的基本操作技能。但就目前的臨床形勢(shì)而言，醫(yī)學(xué)生數(shù)量的急劇增加、醫(yī)患關(guān)系的影響及醫(yī)生執(zhí)業(yè)法的相關(guān)規(guī)定，給我國(guó)臨床帶教工作帶來(lái)了巨大的困難和挑戰(zhàn)[5]。如何在臨床教學(xué)中進(jìn)一步探討適合目前形勢(shì)的教學(xué)方法，提高教學(xué)方法的先進(jìn)性和實(shí)效性勢(shì)在必行，在此背景下醫(yī)學(xué)模擬教育應(yīng)運(yùn)而生。

模擬醫(yī)學(xué)教育在我國(guó)起步晚，與發(fā)達(dá)國(guó)家仍有一定的差距，但因其更貼合目前的臨床教學(xué)實(shí)際，故iSIM有著更好的發(fā)展趨勢(shì)。標(biāo)準(zhǔn)化病人的采用豐富了這一模擬醫(yī)學(xué)的內(nèi)容。我們可以事先按照教學(xué)大綱的要求編寫(xiě)好劇本，讓SP充分熟悉基本特征及相應(yīng)的癥狀，在學(xué)生的問(wèn)診、查體中做出相應(yīng)的語(yǔ)言表達(dá)和體征。如果在這個(gè)過(guò)程中，學(xué)生沒(méi)有注意或者沒(méi)有全面評(píng)估病人的病情，則病人情況急劇惡化。在SP上這個(gè)過(guò)程可以反復(fù)進(jìn)行，這樣就在一定程度上加深了學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)知。由于SP的可控性，在臨床診療和操作中，任何情況造成的停止、更換或重復(fù)操作均不會(huì)產(chǎn)生不良的臨床風(fēng)險(xiǎn)，但要避免在臨床實(shí)際工作中發(fā)生此類情況。同時(shí)，教師不需要顧及周?chē)尼t(yī)療環(huán)境，可以直接對(duì)學(xué)生的行為進(jìn)行糾正和點(diǎn)評(píng)。

借助蘇州大學(xué)臨床“5+3”的學(xué)生在普外科臨床實(shí)習(xí)帶教中探索和比較iSIM模擬教學(xué)模式與傳統(tǒng)帶教模式的不同。通過(guò)1年的實(shí)驗(yàn)性對(duì)比，在iSIM模擬教學(xué)組取得了良好的效果。實(shí)驗(yàn)組的理論成績(jī)、操作成績(jī)及對(duì)學(xué)科的興趣都明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)，我們?cè)谑褂脴?biāo)準(zhǔn)化病人的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地使用了社會(huì)化標(biāo)準(zhǔn)病人，即有血、有肉、有情感的社會(huì)化病人，這樣能更好地鍛煉醫(yī)學(xué)生的應(yīng)急處理能力，考驗(yàn)其理論功底、臨床技能水平及臨床思維能力。在社會(huì)化病人的處理過(guò)程中，醫(yī)學(xué)生的人文化技能及社會(huì)交往技能將得到快速提升，以期更好地適應(yīng)和處理臨床工作。由于全方位貼近臨床實(shí)際，從而更大幅度地提高了實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的興趣。全方位的優(yōu)勢(shì)必然提升學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度和認(rèn)可度。

然而，在教學(xué)模式的實(shí)際應(yīng)用中，我們也發(fā)現(xiàn)iSIM模擬教學(xué)仍存在一定的不足之處，主要有以下兩點(diǎn)：（1）標(biāo)準(zhǔn)病人為教科書(shū)式的癥狀和體征，與臨床病人發(fā)病時(shí)表現(xiàn)的體征仍存在一定的不同，雖然我們已經(jīng)考慮了標(biāo)準(zhǔn)化病人的社會(huì)化，讓其模擬了實(shí)際病人的心理變化等相關(guān)情況，但仍有本質(zhì)的不同。在臨床實(shí)際工作中，準(zhǔn)確地洞悉病人的心理變化，給予安慰和幫助是建立醫(yī)患信任的基礎(chǔ)。（2）在長(zhǎng)期的模擬訓(xùn)練中，學(xué)生的緊張感和認(rèn)真感有所下降，有可能淡化學(xué)生敬畏生命的意識(shí)。這就強(qiáng)調(diào)了傳統(tǒng)的真實(shí)病人的帶教在iSIM模擬不能完全被取代，仍需要一定的結(jié)合。

我們采用iSIM模擬教育聯(lián)合社會(huì)化標(biāo)準(zhǔn)病人的培養(yǎng)模式，讓學(xué)生通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)病人的反復(fù)訓(xùn)練，在訓(xùn)練過(guò)程中培養(yǎng)自信，更加切合臨床實(shí)際的模擬勢(shì)必有利于提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力、臨床思維能力、臨床操作能力、愛(ài)傷意識(shí)及醫(yī)療相關(guān)法律知識(shí)，以便今后在臨床實(shí)際工作中提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛[6]。針對(duì)目前臨床教學(xué)過(guò)程中普遍存在的醫(yī)學(xué)生技能操作機(jī)會(huì)較少、動(dòng)手能力較弱、處理臨床問(wèn)題思維不夠清晰及信心不足的情況，提出由iSIM優(yōu)化的醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)具有無(wú)創(chuàng)性、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，SIM模式必將成為未來(lái)醫(yī)學(xué)教育的新趨勢(shì)[7]，為普外科的臨床帶教帶來(lái)新的思路。

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Application of ISIM Simulation Model in Clinical Practice Teaching of General Surgery

WU Yong YANG Xiao-dong XING Chun-gen

（1.The Second Clinical Medical School of Medicine Department， Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215000， China; 2.General Surgery， The Second Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215000， China）

Abstract： To evaluate the effect of ISIM? in the clinical teaching of general surgery， from June 2020 to June 2021 we select 30 interns in the excellent class of “5+3” in the Second Affiliated Hospital of Suzhou University and randomly divide them into two groups according to their student number. The experimental group uses ISIM mode combined with standardized patients for clinical practice teaching， and the control group uses the traditional clinical teaching method. After the end of the one-year internship period， the theoretical knowledge and practical operation ability of the two groups of interns are assessed， and the teaching mode and teaching effect of interns are evaluated. The scores of theoretical examination and operation examination in the experimental group are significantly higher than those in the control group （P<0.05）. ISIM simulation teaching method combined with socialized standard patients in the clinical practice teaching of general surgery has significantly improved the examination results of clinical teaching， and improved the clinical thinking， practical operation ability， teamwork ability and self-feedback ability of interns， which is worthy of popularization.

Key words： ISIM simulation teaching; general surgery; clinical practice; standardized patients