基于1H-MRS評價頭針結合失語癥(維吾爾語)訓練系統(tǒng)治療卒中后失語患者的臨床研究

王 波,周益凡,姜迎萍,牛文琪,張云云

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

腦卒中(Stroke)是一類急性腦血管病變，存在迅速發(fā)病表現(xiàn)，因其高發(fā)生率、高致殘率引發(fā)的健康問題備受全球重視[1]，高致殘率極大危及病人生活品質。失語癥指任一語言功能皆相關的腦組織病變，其作為stroke并發(fā)癥而非常廣泛存在，此并發(fā)癥的損害體現(xiàn)在認知以及表達交際符號系統(tǒng)障礙表現(xiàn)，特別在理解與表達語音、詞匯、語法等成分、語言結構與相關內容、意義方面存在異常表現(xiàn)，同時認知能力的下降以及功能的受損。根據發(fā)病部位的不同，臨床主要表現(xiàn)為聽、說、讀、寫等言語功能的喪失或損傷[2]，導致日常交流能力障礙的獲得性語言障礙，不能與人進行正常交流，使患者的生活質量嚴重下降[1]。氫質子磁共振波譜(1H-MRS)可動態(tài)無創(chuàng)地檢測腦組織中對腦功能至關重要的多種腦代謝物，并能進行療效監(jiān)測。在這些腦代謝產物中，N-乙酰天門冬氨酸(N-acetylaspartate，NAA)是神經元特有的物質并分布于全腦，肌醇(Myoinositol，MI)是神經膠質的標志物，其水平提高被認為是膠質增生的指標。膽堿(Choline-containcompounds，Cho)反映腦內總膽堿含量，可反映細胞膜的穩(wěn)定性和神經膠質的增生。諸多研究結果表明，MRS在失語癥患者檢測相關治療效果以及評估皮層、皮層下神經化學改變有非常重要的意義。

維吾爾族卒中患者的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[3]，卒中后合并的失語癥的發(fā)病率亦呈逐年上升趨勢，而早期的言語功能康復訓練治療可以大大促進患者言語功能恢復、降低患者的致殘率，使患者早日回歸社會、回歸家庭。維吾爾族是我國新疆區(qū)域的一大少數民族，此民族的母語為維吾爾語，該族卒中病人若伴發(fā)失語，顯然現(xiàn)今在我國市場推行的漢語失語癥訓練系統(tǒng)對該族失語病人缺乏適用性[4]。頭針為一類中醫(yī)針灸療法，《素問·脈要精微論》指出：“頭者精明之府”，張介賓注：“皆上升于頭。”可見，頭部顯著相關于人類機體內部所有臟腑器官的機能。有效結合傳統(tǒng)醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學理論，以臟腑經絡理論與大腦皮質的生理功能為基礎，將頭部選取相關的經絡穴位和頭皮劃分的相應刺激區(qū)優(yōu)化重組，進行針刺治療，并介入現(xiàn)代物理因子電療作用于頭針增強治療效果。電針頭針在治療腦卒中后失語癥具有確切的臨床療效，而且操作方便[5]。本研究的目的是在前期研究的基礎上，分析電針頭針+本課題組建立的失語癥(維吾爾語)訓練系統(tǒng)相比單一電針頭針組、單一失語癥(維吾爾語)訓練系統(tǒng)更具優(yōu)勢與否，以期在理論層面上給予廣大的新疆維吾爾族失語癥病人以規(guī)范化的科學指導。

1 臨床資料

1.1 一般資料

試驗對象為2015年1月—2016年6月期間新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)治的60名腦卒中伴發(fā)失語癥病人，經隨機數字表法，均等歸入至下述各組：A組行電針頭針+失語癥(維吾爾語)訓練系統(tǒng)，該組BA(Broca失語)、WA(Wernicke失語)、命名性失語和TCS(經皮質感覺性失語)的例數依次為12例、5例、2例和1例；女性、男性各占6例、14例，年齡均值是(59.25±9.61)歲，在病程方面，均值是(67.45±45.53)d。B組為失語癥(維吾爾語)訓練系統(tǒng)，其中Broca失語10例，Wernicke失語5例，命名性失語3例，經皮質感覺失語2例；男性9例，女性11例，平均年齡(60.10±9.09)歲，平均病程(53.65±40.66)d。C組為電針頭針治療，其中Broca失語10例，Wernicke失語3例，命名性失語7例；男性11例，女性9例，平均年齡(57.75±9.50)歲，平均病程(66.35±41.17)d。就上述基本資料而言，對3組進行統(tǒng)計分析的結果差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即皆未見明顯不同表現(xiàn)，可展開對比分析，基線一致。

1.2 診斷標準

所有受試者均參考全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[6]，且頭顱CT或MRI明確為腦梗死，并專業(yè)的言語康復治療師通過維吾爾語失語癥檢測法[7]診斷為失語癥。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②維吾爾族，首次發(fā)病，病程1～6個月；③患者神志清楚，無明顯智力障礙，依從性好；④所有受試者均通過我院倫理審查并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并精神障礙及既往有語言或認知障礙等；②合并心臟、呼吸、腎臟、肝臟及癌癥等嚴重疾?。虎鄄荒軋猿种委熁虿荒芡瓿杀驹囼灮颊?。

2 治療方法

A組行電針頭針+失語癥(維吾爾語)訓練系統(tǒng)療法；B組行單一失語癥(維吾爾語)訓練系統(tǒng)療法；C組行單一電針頭針療法。每周皆進行6 d治療，合計進行30 d治療。

2.1 針刺方法

取穴：選擇國際標準化頭針語言區(qū)：分別為百會、頂顳前斜線與頂顳后斜線(向顱表的語言一區(qū)與語言二區(qū)投射)。操作：對頭部局部常規(guī)消毒后，采用一次性無菌針灸針(環(huán)球牌，蘇州針灸用品有限公司生產，規(guī)格為0.25 mm×0.25 mm)與頭皮成15 °角方向平刺入頭皮下，均勻地捻轉后連接G-6805電針治療儀，選取疏密波進行持續(xù)電刺激，留針的時間為30 min。1次/d，6 d/周，共治療1個月。

2.2 言語康復治療

采用前期本課題組研發(fā)的維吾爾語失語癥訓練系統(tǒng)進行言語康復訓練[3]，利用維吾爾語失語癥檢測方法對患者進行失語癥分型，針對每個失語癥類型為患者制定個性化的言語康復訓練方案。每天1次，每次1 h，每周6 d，共治療1個月。

3 療效評定指標

3.1 觀察指標

3.1.1 維吾爾語失語癥檢查法 所有研究對象均由接受統(tǒng)一培訓的維吾爾族言語康復治療師采用維吾爾語失語癥檢測法ABU量表[7]對患者言語功能進行評價。言語功能主要包括是否題、聽辨認、反應命名、執(zhí)行指令、復述和視命名等各亞項。

3.1.2 磁共振波譜分析 所有研究者采用SiemensNovus3.0T超導磁共振(MRI)成像系統(tǒng)進行分析，利用MRI找到發(fā)病病灶，利用1H-MRS對興趣區(qū)進行定位分析。Broca區(qū)、Wernicke區(qū)單體素定位分別在額下回中后部、顳上回后部。掃描完成后經過數據處理后獲得具體測量的代謝產物為N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿(choline)、肌酸(creatine)和乳酸(lactic acid)的比值信息。

3.2 統(tǒng)計學分析

各項數據的錄入工具為Excel，統(tǒng)計分析的工具為SPSS 20.0，計量數據方差齊的組間對比行方差分析，組內對比選擇干預前后配對t檢驗，對于計數數據則實施卡方檢驗。

4 結果

4.1 3組患者治療前后語言功能比較

由表1可見，3組患者治療前后ABU各亞項評分比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01),提示3組均可改善患者的語言功能。對比3組干預后的ABU各亞項評分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即皆存在顯著不同表現(xiàn)，相較另兩組，A組表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 3組患者治療前、治療后語言功能評分

4.2 3組Broca患者Broca區(qū)MRS比較

由表2可知，在干預前和干預后3組NAA/Cr、Lac/Cr與Cho/Cr這3項指標上，皆未見明顯不同表現(xiàn)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；然而與未干預時相比，干預后的3組NAA/Cr皆為偏高表現(xiàn)，在Cho/Cr與Lac/Cr這兩項指標上，則與未干預時相比，干預后3組皆為偏低表現(xiàn)。

表2 3組患者Broca區(qū)MRS比較

4.3 3組Wernicke患者Wernicke區(qū)MRS比較

由表3可知，對比干預前和干預后3組NAA/Cr、Lac/Cr與Cho/Cr，結果差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，即皆未見明顯不同表現(xiàn)；然而在NAA/Cr指標上，相比未干預時，干預后的3組皆為偏高表現(xiàn)，在Cho/Cr與Lac/Cr這兩項指標上，相比未干預時，3組干預后皆為偏低表現(xiàn)。

表3 3組患者Wernicke區(qū)MRS比較

3 討論

失語癥屬于腦血管意外后的一種并發(fā)癥,主要導致患者聽、說、讀和寫等言語功能的喪失或損傷，嚴重影響患者的交流能力，影響患者的生活質量。導致卒中后失語的發(fā)生機制復雜，目前醫(yī)學界尚不能完全闡明其發(fā)病機制，現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后腦組織缺血、缺氧等導致神經軸突損害、神經元壞死和言語功能區(qū)纖維通路被阻斷，出現(xiàn)局部組織低灌注和低代謝[8]，臨床上出現(xiàn)言語功能障礙。而磁共振波譜是一種無創(chuàng)地研究人體活組織能量代謝的病生理變化，其代謝產物為N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿(choline)、肌酸(creatine)和乳酸(lactic acid)等。這些代謝產物的變化可能與患者言語功能的恢復有關。卒中后失語可嚴重影響患者心理和身體健康。因此，尋找治療卒中后失語的有效干預手段是目前全世界比較棘手的問題。

本研究采用1H-MRS測定維吾爾族失語癥患者干預前后的N-乙酰天門冬氨酸(NAA)、膽堿(choline)及肌醇(MI)。這些指標的變化能反映腦細胞的活動情況。本研究磁共振波譜檢測結果顯示，在干預患者Broca區(qū)或Wernicke區(qū)后的ABU各亞項評分上，對比3組發(fā)現(xiàn)皆存在顯著不同表現(xiàn)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，相較另兩組，A組表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。在Wernicke區(qū)(或Broca區(qū))的NAA/Cr此項指標上，相比未干預時，干預后的3組皆為顯著偏高表現(xiàn)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，Cho/Cr、Lac/Cr均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但3組組間比較差異無統(tǒng)計學意義。提示3組治療均可調節(jié)患者大腦皮質生理活動，使細胞活動正?；?，從而促進失語癥患者語言功能恢復。

中醫(yī)多將腦卒中后失語癥歸于“喑啞”“不語”“失音”范疇，認為其病機為風火痰瘀諸邪痹阻心腎，上擾神明，舌竅阻滯，日久舌強難語；該病病位在心腦，多累及脾腎?！鹅`樞》曰：“舌者，聲音之機也。”“手少陽循經入于心中，系舌本”“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下”，若心神失養(yǎng)，經脈不通，則舌強語謇或失語等認為頭針通過頭部經絡穴位和腦皮質語言功能定位區(qū)刺激可調節(jié)臟腑、疏通氣血，從而促進語言功能恢復。頭針屬于針灸學范疇,具有通經絡、調陰陽和運氣血的作用，亦有文獻報道其主要作用可能是通過改善失語癥患者的血液動力學，改善腦細胞代謝，從而達到治療疾病的目的[9-10]。

最近關于失語癥的研究結果表明，對后期失語癥患者進行言語功能康復訓練，不僅能提高患者的言語功能，而且增強了患者的自信程度，從而提高患者的日常交流能力。目前臨床上對于失語癥的治療方法大多采用中西醫(yī)結合治療的方法，而頭針結合言語康復訓練目前廣泛應用于臨床，并取得了確切的臨床療效[11]，但對于母語為維吾爾語的維吾爾族卒中后失語患者而言，國內目前采用的計算機言語訓練軟件多為漢語言，母語為治療語言是語言訓練的基礎。語言用于交流具有區(qū)域性、民族性，維吾爾族母語是維吾爾語，迄今未見針對維吾爾族卒中后失語癥患者言語康復的相關研究報道。大部分維吾爾族患者漢語水平比較薄弱，漢語失語癥訓練軟件僅僅能提供一些初步、簡單的康復評定和康復訓練，從而影響言語康復的臨床療效。本課題組研發(fā)的失語癥(維吾爾語)訓練系統(tǒng)是對新疆地區(qū)維吾爾族居民進行言語素材調研，建立維吾爾語言語素材數據庫，并以此數據庫為基礎設計一套維吾爾語失語癥評定及訓練軟件，不是單純地翻譯維吾爾語言，更是融匯了維吾爾族母語的文化生活等背景。故維吾爾語康復評定和訓練軟件，以其維吾爾族母語客觀、量化的訓練結合中醫(yī)頭針言語康復訓練取得更好的臨床療效。

本研究證明，電針頭針配合本課題組研發(fā)的失語癥(維吾爾語)訓練系統(tǒng)在改善維吾爾族失語患者言語功能方面具有明顯優(yōu)勢，可大大改善失語患者的言語功能，提高言語溝通能力，是治療維吾爾族失語癥的一種有效方法，值得臨床應用與推廣。其言語功能的恢復機制可能與改善大腦代謝產物有關，而本課題3組患者在大腦代謝產物組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，這可能與本研究的樣本量偏小有關，今后本課題組將繼續(xù)擴大樣本量進行深入研究。