芒針深刺會陽穴、次髎穴結(jié)合電針治療腦卒中后排便困難療效觀察

蘇美意，范德輝，劉 建，張振寧，袁智先，林 穎，唐 明，盧桂梅

(廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州 510095)

便秘是腦卒中患者較常見的并發(fā)癥[1]。因腦卒中后肢體出現(xiàn)的運動功能障礙導致運動量減少，臥床時間長，極易出現(xiàn)便秘，而且排便困難輕者引起腸梗阻，重者可因過分用力排便，導致腹壓、血壓以及顱內(nèi)壓升高，明顯增加再次腦卒中、腦疝的風險，嚴重危及腦卒中患者的生命[2]?？梢?腦卒中后保持和改善患者的排便功能對預后有著重要意義。目前臨床上針對便秘的治療主要有瀉下藥、促動力藥、灌腸劑等方法，但均存在療效維持時間較短，且長期應用會產(chǎn)生耐藥性，不良反應較多[3-4]。近年來針灸在便秘治療過程中的作用逐漸凸顯，取得較好的臨床療效[5]，特別是特色的穴位深刺(芒針)對功能性便秘是安全而有效的[6-7]。本團隊在臨床實踐中廣泛應用芒針深刺會陽穴、次髎穴結(jié)合電針治療腦卒中后排便困難，獲得較好臨床療效?，F(xiàn)將相關臨床結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準

1.1.1 腦卒中診斷標準 參考中華神經(jīng)科學會的《各類腦血管疾病診斷要點》中的診斷標準[8]，且腦出血/腦梗死經(jīng)過頭部CT/MRI等影像學檢查后確診。

1.1.2 便秘診斷標準

(1)西醫(yī)診斷標準 便秘的診斷標準參照美國胃腸病委員會公布的《功能性胃腸病羅馬Ⅲ診斷標準》[9]。①最近3個月有癥狀發(fā)作，具體包括以下各項中的2項及以上：排便有努掙、硬糞塊、不完全排空感、伴直腸肛門阻塞感、需手助排便(如手指排便、支托盆底)、每周排便少于3次；②不用瀉藥稀軟便少見；③排除腸易激綜合征。

(2)中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]。①排便間隔大于2 d，質(zhì)干堅硬；②重者大便艱難干燥如粟，同時伴有少腹脹急，神倦乏力，納差等癥；③無腸道器質(zhì)性病變。

1.2 納入標準 ①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡為40～80歲；③腦卒中后各項生命體征平穩(wěn)，意識清醒且無智力障礙，能理解臨床研究量表的內(nèi)容且能配合針灸治療者；④患者或家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①患有結(jié)腸息肉、炎癥性腸病、腸結(jié)核等嚴重腸道器質(zhì)性病變者；②既往有消化道手術史；③合并心肝腎臟器慢性功能不全者；④其他原因引起的便秘；⑤中途放棄或采用其他方法治療便秘者。

1.4 一般資料 選取2018年12月至2020年6月于廣東省第二中醫(yī)院就診的腦卒中后排便困難患者79例，其中男50例，女29例，年齡42～80歲，平均年齡(64.95±11.24)歲，病程1～78周，平均病程(23.64±8.32)周。根據(jù)患者采用的治療方法將其分為治療組(芒針深刺會陽穴、次髎穴結(jié)合電針)40例和對照組(常規(guī)針刺組)39例。治療組男26例，女14例；年齡42～79歲，平均年齡(63.56±10.72)歲；病程1～78周，平均病程(23.57±8.25)周。對照組男24例，女15例；年齡43～80歲，平均年齡(64.23±10．59)歲；病程1～76周，平均病程(22.78±8.51)周。兩組患者性別、年齡和病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(性別：χ2=0.102，P=0.750；年齡：t=0.279，P=0.781；病程：t=0.419，P=0.676)，具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 選取雙側(cè)會陽穴和次髎穴。囑患者排空膀胱后取俯臥位，會陽穴選取0.35 mm×100 mm芒針，向左右外側(cè)(坐骨直腸窩方向)斜刺，深度為70～90 mm，針感需放射至肛門及會陰區(qū)域。次髎穴選取0.30 mm×50 mm毫針，沿第2骶后孔體表皮膚向肛門方向斜刺，進針角度約為60°，進針深度為40～50 mm，緩慢提插捻轉(zhuǎn)，術者手下有堅韌感，內(nèi)下方繼續(xù)刺入至出現(xiàn)沉緊感，行針針感傳導至肛門。將雙側(cè)會陽穴、次髎穴接電針儀(KWD-808-Ⅱ，英迪)施加電脈沖刺激，同側(cè)次髎穴接正極，會陽穴接負極，刺激波形采用連續(xù)波，頻率2.5 Hz，以患者能耐受的強度為宜，電針治療過程中患者自覺盆底處肌肉(肛門周圍)有節(jié)律性抽動，每次30 min，每日1次，每周6次，共治療24次。

2.1.2 對照組 取穴：對患者進行常規(guī)針刺治療?；颊呷⊙雠P位，依照《針灸學》[11]選取治療便秘的常用腧穴配伍：天樞、足三里、上巨虛、大腸俞、支溝，采用0.30 mm×40 mm毫針垂直刺入穴位，針刺深度為20～30 mm，施加緩慢提插捻轉(zhuǎn)刺激，患者穴區(qū)出現(xiàn)酸、麻、脹感后留針30 min，每日1次，每周6次，共治療24次。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 周平均自主排便次數(shù)(spontaneous bowel movements，SBMs) 按照文獻[12-13]的方法，記錄患者在不借助通便藥和手法的情況下自發(fā)、有完全排盡感(自覺大便已完全排盡)的大便次數(shù)。分別在治療前(按治療前1周排便次數(shù)計算)和治療第3～4周評定周平均SBMs(治療第3～4周自主排便次數(shù)之和除以2)。

2.2.2 Bristol糞便性狀評分 患者參照Bristol糞便性狀分型圖[14]選擇相應的分型，分別在治療前和治療結(jié)束后進行評分。其中堅果狀硬團糞便評為Ⅰ型；干硬團塊糞便評為Ⅱ型；干裂香腸狀糞便評為Ⅲ型；柔軟的香蕉狀糞便評為Ⅳ型；軟團塊糞便評為Ⅴ型；泥漿狀糞便評為Ⅵ型；水樣便糞便評為Ⅶ型。各型評分分別對應1～7分。

2.2.3 便秘患者生活質(zhì)量量表(Patient Assessment of Constipation Qualiy of Life Questionaire，PAC-QOL)評分 按照文獻[15]的方法，在治療前、治療結(jié)束后分別采用PAC-QOL評定患者的生活質(zhì)量。PAC-QOL能夠反映患者過去2周內(nèi)生活質(zhì)量，28個條目中每個條目又細分5個等級，從“很滿意”至“很不滿”按1～5分評定，最低分28分，最高分140分，分值越高代表生活質(zhì)量越差。

2.2.4 排便困難程度評分 按照文獻[16]的方法評定患者排便困難程度。治療前、治療結(jié)束后分別進行評分。0分：排便無困難；1分：增加腹壓才能排便；2分：非常用力才能排便；3分：按摩肛周或用手摳等方法輔助排便。

2.2.5 臨床療效判定標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]制定療效判定標準。痊愈：大便恢復至正常；顯效：便秘顯著改善，大便正?；蚧謴椭粱疾∏八?，便質(zhì)及間隔時間接近正常，排便間隔在3 d以內(nèi)且便質(zhì)稍干；有效：排便間隔較前縮短1 d，或改善便質(zhì)干結(jié)癥狀，其余癥狀好轉(zhuǎn)；無效：便秘癥狀無改善。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效顯著優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

3.2 兩組患者治療前后周平均SBMs、Bristol糞便性狀評分、PAC-QOL評分和排便困難程度評分比較 與治療前比較，兩組患者治療后周平均SBMs、Bristol糞便性狀評分顯著升高，PAC-QOL評分、排便困難程度評分顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組患者治療后周平均SBMs、Bristol糞便性狀評分升高程度和PAC-QOL評分、排便困難程度評分降低程度均顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后周平均SBMs、Bristol糞便性狀評分、PAC-QOL評分和排便困難程度評分

4 討論

腦卒中后便秘是腦卒中臨床常見并發(fā)癥[18]。有研究指出，30%～60%的患者在腦卒中后會出現(xiàn)便秘[17-18]。腦卒中患者中樞神經(jīng)受損后會影響交感神經(jīng)，導致胃腸道興奮性降低，排便反射異常，肛門括約肌舒張功能障礙而發(fā)生便秘；患者偏癱后運動減少，也會導致腸胃蠕動發(fā)生障礙，糞便中的水分被過度吸收導致便秘[19]。中醫(yī)學認為，腦卒中的病位在腦，病機為氣血逆亂。腦卒中后患者情志抑郁、久坐少動均可致氣機郁滯，腸內(nèi)氣機通降失常而傳導失職，致大便秘結(jié)。在現(xiàn)代臨床研究中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)存在交互調(diào)節(jié)作用，即“腦腸軸”學說[20]。腦卒中患者發(fā)生便秘會下意識用力排便，可能導致腦血管再次受損，進一步導致中樞系統(tǒng)損傷，增加再次發(fā)生腦卒中的風險。因此，腦卒中后便秘的防治尤為重要[19]。

針刺治療可以一定程度恢復大腸傳導功能，緩解便秘癥狀，符合現(xiàn)代醫(yī)學的“生物—心理—社會”醫(yī)學模式，其主要機制是通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)(交感/副交感神經(jīng))的平衡，恢復正常動[21-22]。針刺軀體外周穴位后，刺激信息到達初級中樞腦干后極區(qū)、孤束核等腦區(qū)，激活肽能神經(jīng)細胞和神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，傳出神經(jīng)可激活外周腸神經(jīng)P物質(zhì)、胃泌素等肽能神經(jīng)細胞，促進胃腸道收縮[23]。針灸療法以其簡便廉驗的優(yōu)勢，對改善腦卒中后便秘癥狀療效獨特，是非藥物療法的有效途徑之一。本研究選用的次髎穴系足太陽膀胱經(jīng)穴位，沖、任、督和足少陰腎經(jīng)過此穴，膀胱經(jīng)入于肛，體現(xiàn)了中醫(yī)治本的學術理念。從解剖學來看，第二骶后孔屬于次髎穴區(qū)范疇，骶骨后孔所傳出的神經(jīng)支配子宮、膀胱、直腸等盆腔臟器，在外分布于前后二陰及盆底肌肉，排便的低級中樞(S2—4)就位于此處。會陽穴又與直腸壁相鄰且臨近陰部神經(jīng)，優(yōu)勢是深刺可直達盆神經(jīng)叢[24]，產(chǎn)生直接的調(diào)節(jié)作用。

通過芒針深刺會陽穴、次髎穴，使針感傳導至直腸和肛門，針感在電針的作用下持續(xù)傳導至病變部位，恢復肛管直腸的感覺與動力，起到近治作用；又聯(lián)合電針刺激，具有針刺本身和電刺激的雙重作用，電流刺激能增加代謝，促進氣血循環(huán)[7]。同時也可有效刺激骶神經(jīng)和盆神經(jīng)叢，提高直腸叢傳入支的神經(jīng)興奮性，從而能夠使骶髓排便中樞(S2—4)受到激發(fā)，引起盆底肌群有節(jié)律的收縮和舒張，改善排便功能[25-26]。

本研究顯示，芒針深刺會陽穴、次髎穴結(jié)合電針治療腦卒中后排便困難的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針灸療法，并且在周平均SBMs、Bristol糞便性狀、PAC-QOL以及排便困難程度的改善方面，治療組明顯優(yōu)于對照組。結(jié)果提示，芒針深刺會陽穴、次髎穴結(jié)合電針治療腦卒中后便秘的方法具有取穴少、療效好的特點。