錐形束CT研究上頜反復(fù)擴(kuò)縮前方牽引后上頜骨縫的三維變化

劉偉濤，王怡然，王雪東，周彥恒

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院正畸科，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，口腔生物材料和數(shù)字診療裝備國(guó)家工程研究中心，口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081)

Wang等[13]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)推測(cè)，上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮前方牽引能獲得更多上頜骨前移的生物力學(xué)機(jī)制可能是，上頜骨及其周?chē)强p經(jīng)過(guò)反復(fù)快速擴(kuò)縮，被更充分地松解激活，從而促進(jìn)骨改建和生長(zhǎng)發(fā)育。顱頜面骨縫對(duì)顱頜面正常發(fā)育和功能具有重要作用，不同骨縫具有相似的成熟過(guò)程：隨著年齡增加，骨縫短暫打開(kāi)，之后骨縫交錯(cuò)度和復(fù)雜度增加，直到成年骨縫完全骨性閉合。矯形力治療可以將外力沿骨縫傳遞到上頜骨，對(duì)抗生理融合造成的阻礙，對(duì)上頜骨生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)行改良[14-15]。Angelieri等[16-17]提出了一種基于錐形束CT (cone-beam computed tomography，CBCT)影像分析的顴頜縫成熟度分級(jí)，發(fā)現(xiàn)作為上頜骨周?chē)闹匾强p之一，顴頜縫的成熟度越低，前牽后上頜前移效果越好。對(duì)于上頜骨及其周?chē)强p進(jìn)一步的研究可能有助于正畸醫(yī)生針對(duì)不同患者選擇不同治療方法,并合理預(yù)測(cè)治療結(jié)果。

目前尚未見(jiàn)對(duì)上頜反復(fù)擴(kuò)縮前方牽引患者相關(guān)骨縫變化的研究，也未見(jiàn)結(jié)合骨縫成熟度分析上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮前方牽引治療效果和機(jī)制的相關(guān)報(bào)道。本研究選取符合條件的上頜發(fā)育不足的患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，基于CBCT影像比較上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮前方牽引和上頜單次快速擴(kuò)弓前方牽引的治療效果，測(cè)量分析上頜及周?chē)强p在三維方向上的變化，探討該變化與顴頜縫成熟度之間的關(guān)系，分析上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮前方牽引前移上頜骨的影響因素和機(jī)制，為治療決策和未來(lái)研究提供支持。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲得北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：IRB00001052-10092)，臨床試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)：ChiCTR2000034909。研究選取2010年12月至2012年11月就診于北京大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科的36例患者。

1.2 分組方法

使用隨機(jī)化區(qū)組設(shè)計(jì)進(jìn)行分組，區(qū)組長(zhǎng)度為6，將患者按就診順序編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中取隨機(jī)數(shù)字與患者編號(hào)匹配，區(qū)組內(nèi)患者按隨機(jī)數(shù)字大小順序依次納入兩組，分別為單次擴(kuò)弓組和反復(fù)擴(kuò)縮組，每組18例。由于兩組治療方案差別較大，本研究未采用盲法。

1.3 治療方法

擴(kuò)弓裝置均采用帶環(huán)粘接式Hyrax螺旋擴(kuò)弓器，分別粘接于上頜第一恒磨牙和第一或第二乳磨牙或第一前磨牙，上頜腭側(cè)前部焊接鋼絲臂，延伸至前牙區(qū)腭側(cè)。牽引鉤臂焊接于帶環(huán)頰側(cè)，牽引鉤位于尖牙頰側(cè)，由北京大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科同一位主管技師制作。

單次擴(kuò)弓組：上頜快速擴(kuò)弓2周，0.5 mm/d，結(jié)束后鎖住螺旋擴(kuò)弓器。反復(fù)擴(kuò)縮組：上頜快速擴(kuò)弓2周，0.5 mm/d，回縮2周，0.5 mm/d；重復(fù)再擴(kuò)弓2周，0.5 mm/d，回縮2周，0.5 mm/d；再重復(fù)擴(kuò)弓2周，0.5 mm/d，不回縮；10周后上頜處于擴(kuò)弓后狀態(tài)，鎖住螺旋擴(kuò)弓器。

1.4 拍攝方法

所有患者分別于T0、T1拍攝頭顱CBCT，使用北京大學(xué)口腔醫(yī)院放射科配備的DCTPRO口腔頜面CBCT系統(tǒng)(VATECH公司，韓國(guó))，掃描參數(shù)：90 kV、7 mA，曝光時(shí)間15 s，體素0.4 mm3，窗口大小20 cm×19 cm。拍攝時(shí)囑患者端坐，目視前方，使眶耳平面及兩瞳孔連線與地面平行，正中矢狀面與機(jī)器正中參考面重合，牙列保持牙尖交錯(cuò)位，平靜呼吸，勿吞咽。

1.5 測(cè)量方法

隱藏患者姓名及分組信息，以每個(gè)患者T0和T1的CBCT為一組，編號(hào)后打亂順序開(kāi)展測(cè)量分析。

為保證頭位一致，首先將CBCT拍攝所得的Dicom格式數(shù)據(jù)導(dǎo)入Dolphin 11.7軟件(Dolphin Imaging & Management Solutions, 美國(guó))， 在軟件三維視窗下反復(fù)調(diào)整，校正頭位，并同時(shí)設(shè)定參考系[19-20]：(1)參考原點(diǎn)：雙側(cè)耳點(diǎn)的中點(diǎn)；(2)水平參考平面 (horizontal reference plane，HRP)：與地面平行、同時(shí)經(jīng)過(guò)雙側(cè)耳點(diǎn)及右側(cè)眶下點(diǎn)的眶耳平面；(3)冠狀參考平面 (coronal reference plane, CRP)：過(guò)雙側(cè)耳點(diǎn)、與水平參考平面垂直的參考平面；(4)垂直參考平面 (vertical reference plane，VRP)：過(guò)參考原點(diǎn)、同時(shí)垂直于水平參考平面和冠狀參考平面的正中矢狀平面。具體操作步驟為：在不同視窗下來(lái)回順時(shí)針或逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)和檢查頭位，最后達(dá)到冠狀位視窗下雙側(cè)耳點(diǎn)、右側(cè)眶下點(diǎn)位于同一水平線；水平位視窗下雙側(cè)耳點(diǎn)位于同一水平線；矢狀位視窗下右側(cè)耳點(diǎn)和右側(cè)眶下點(diǎn)位于同一水平線，調(diào)整完畢后保存位置。

將調(diào)整后的CBCT數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics 10.01軟件(Materialize Interactive Medical Image Control Systems, 比利時(shí))進(jìn)行三維重建，確定標(biāo)志點(diǎn)并獲得上頜及其周?chē)强p標(biāo)志點(diǎn)在軟件內(nèi)的三維坐標(biāo)值(圖1)[6,19,21]：(1)顴顳縫上緣點(diǎn)(upper point of zygoma-ticotemporal suture, ZTU)：冠狀位視窗下顴顳縫最上邊緣點(diǎn)，且矢狀位視窗下顴顳縫最前邊緣點(diǎn)；(2)顴顳縫下緣點(diǎn)(lower point of zygomaticotemporal suture, ZTL)：冠狀位視窗下顴顳縫最下邊緣點(diǎn)，且矢狀位視窗下顴顳縫最后邊緣點(diǎn)；(3)顴頜縫上緣點(diǎn)(upper point of zygomaticomaxillary suture, ZMU)：冠狀位視窗下顴頜縫最上邊緣點(diǎn)；(4)顴頜縫下緣點(diǎn)(lower point of zygomaticomaxillary suture, ZML)：冠狀位視窗下顴頜縫最下邊緣點(diǎn)；(5)顴額縫前緣點(diǎn)(anterior point of zygomaticofrontal suture, ZFA)：矢狀位視窗下顴額縫最前邊緣點(diǎn)；(6)顴額縫后緣點(diǎn)(posterior point of zygomaticofrontal suture, ZFP)：矢狀位視窗下顴額縫最后邊緣點(diǎn)。

將標(biāo)志點(diǎn)三維坐標(biāo)值減去對(duì)應(yīng)參考原點(diǎn)三維坐標(biāo)值得到標(biāo)志點(diǎn)在參考系內(nèi)的三維坐標(biāo)值，再通過(guò)求平均數(shù)的方法計(jì)算得到以下骨縫中點(diǎn)三維數(shù)值：(1)顴顳縫中點(diǎn)(middle point of zygomaticotemporal suture, ZTM)：顴顳縫上緣點(diǎn)和下緣點(diǎn)平均數(shù)，左右再平均的中點(diǎn)；(2)顴頜縫中點(diǎn)(middle point of zygomaticomaxillary suture, ZMM)：顴頜縫上緣點(diǎn)和下緣點(diǎn)平均數(shù)，左右再平均的中點(diǎn)；(3)顴額縫中點(diǎn)(middle point of zygomaticofrontal suture, ZFM)：顴額縫前緣點(diǎn)和后緣點(diǎn)平均數(shù)，左右再平均的中點(diǎn)。

最后將各骨縫中點(diǎn)T1、T0數(shù)值相減，計(jì)算治療前后變化值，比較分析矢狀向、垂直向和水平向變化。矢狀向變化為垂直于冠狀參考平面的變化，正值為向前；垂直向變化為垂直于水平參考平面的變化，正值為向上；水平向變化為雙側(cè)標(biāo)志點(diǎn)在垂直于垂直參考平面方向上的間距變化，正值為增寬[6,21]。

由同一名醫(yī)生兩次對(duì)所有CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行頭位校正、參考系建立、定點(diǎn)和測(cè)量計(jì)算(間隔1個(gè)月)。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficients，ICC)來(lái)評(píng)價(jià)測(cè)量一致性，如ICC≥0.75，則計(jì)算兩次測(cè)量結(jié)果的均值作為最終測(cè)量值；如ICC<0.75則重新測(cè)量[6,19]。

使用RadiAnt DICOM viewer軟件(Medixant, 波蘭)對(duì)全部患者治療前顴頜縫(zygomaticomaxillary suture, ZMS)CBCT影像進(jìn)行骨縫成熟度分級(jí)[16-17]。根據(jù)骨縫邊緣的曲折復(fù)雜程度和骨縫旁骨密度的高低將顴頜縫成熟度由低到高分為A～E 5個(gè)級(jí)別：A級(jí)：具有一致的高密度骨縫邊緣線，沒(méi)有或較少交錯(cuò)融合，骨縫旁區(qū)域骨密度較低；B級(jí)：具有扇貝狀、較粗的高密度骨縫邊緣線，部分區(qū)域可出現(xiàn)平行且緊密相鄰、扇貝狀、較細(xì)的兩條高密度骨縫邊緣線，骨縫旁和平行線中間區(qū)域骨密度較低；C級(jí)：具有平行且緊密相鄰、扇貝狀、較細(xì)的兩條高密度骨縫邊緣線，骨縫旁和平行線中間區(qū)域骨密度較低；D級(jí)：骨縫常在后部出現(xiàn)骨性閉合，骨縫旁區(qū)域骨密度增加；E級(jí)：骨縫完全閉合。對(duì)分級(jí)情況進(jìn)行記錄。

A and B are frontal and lateral view of craniofacial landmarks in Mimics 10.01. ZTU, the upper border of zygomaticotemporal suture; ZTL, the lower border of zygomaticotemporal suture; ZMU, the upper border of zygomaticomaxillary suture; ZML, the lower border of zygomaticomaxillary suture; ZFA, the anterior border of zygomaticofrontal suture; ZFP, the posterior border of zygomaticofrontal suture.圖1 影像測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)Figure 1 Landmarks of measurements

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 17.0軟件(SPSS Inc, Chicago, IL, USA)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)兩組患者性別、治療前顴頜縫成熟度分級(jí)進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，比較組間性別、骨縫成熟度的一致性；對(duì)兩組患者治療前年齡、標(biāo)志點(diǎn)數(shù)據(jù)以及療程進(jìn)行組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較組間基線資料的一致性和治療時(shí)間的差異；對(duì)兩組患者骨縫標(biāo)志點(diǎn)治療后三維方向變化量進(jìn)行組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較兩種治療方法的差異；將全部患者按照顴頜縫骨縫成熟度分級(jí)重新分組，進(jìn)行骨縫標(biāo)志點(diǎn)三維方向變化量的組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，比較不同組間的差異；對(duì)上頜及其周?chē)强p標(biāo)志點(diǎn)三維方向變化的影響因素進(jìn)行雙因素方差分析，設(shè)定影響因素為不同擴(kuò)弓方案和不同顴頜縫成熟度；對(duì)反復(fù)擴(kuò)縮組標(biāo)志點(diǎn)的矢狀向變化量進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，同時(shí)使用回歸分析評(píng)估各骨縫標(biāo)志點(diǎn)和A點(diǎn)矢狀向前移量的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

除反復(fù)擴(kuò)縮組2例患者失訪，其余34例患者均完成全部治療(圖2)。兩組測(cè)量項(xiàng)目治療前基線數(shù)據(jù)和治療前后變化值均呈正態(tài)分布，按顴頜縫成熟度分級(jí)重新分組后，兩組治療前后變化值均呈正態(tài)分布。

2.1 兩組患者基本情況比較

兩組患者基本情況和基線資料見(jiàn)表1。全部患者顴頜縫成熟度分布在B和C級(jí)，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡和基線標(biāo)志點(diǎn)數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，基線數(shù)據(jù)一致性較好。兩組患者前牽時(shí)間及治療總時(shí)間的組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 不同治療組患者骨縫標(biāo)志點(diǎn)三維向變化的比較

表2顯示，反復(fù)擴(kuò)縮組與單次擴(kuò)弓組上頜骨及其周?chē)强p標(biāo)志點(diǎn)矢狀向和水平向變化總趨勢(shì)相似，且和上頜骨主要標(biāo)志點(diǎn)A變化趨勢(shì)一致，表現(xiàn)為矢狀向前移和水平向間距增大；單次擴(kuò)弓組在垂直向上總體變化趨勢(shì)向上，反復(fù)擴(kuò)縮組基本表現(xiàn)為向下。

在矢狀向上，反復(fù)擴(kuò)縮組上頜骨及其周?chē)强p標(biāo)志點(diǎn)較單次擴(kuò)弓組前移顯著，顴頜縫中點(diǎn)前移量最大。反復(fù)擴(kuò)縮組顴顳縫中點(diǎn)、顴頜縫中點(diǎn)和顴額縫中點(diǎn)矢狀向前移量分別為1.21 mm、2.20 mm和1.43 mm，單次擴(kuò)弓組分別為0.52 mm、1.53 mm和0.36 mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

在垂直向和水平向上，反復(fù)擴(kuò)縮組上頜骨及其周?chē)强p標(biāo)志點(diǎn)與單次擴(kuò)弓組相比組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 不同顴頜縫成熟度患者骨縫標(biāo)志點(diǎn)三維向變化的比較

按照顴頜縫成熟度分級(jí)將34例患者重新分組，分為B級(jí)組和C級(jí)組，組間對(duì)比結(jié)果顯示，上頜骨及其周?chē)强p標(biāo)志點(diǎn)三維方向變化總趨勢(shì)相似，除顴額縫標(biāo)志點(diǎn)垂直向變化不一致外，其余標(biāo)志點(diǎn)和上頜骨主要標(biāo)志點(diǎn)A變化趨勢(shì)一致，表現(xiàn)為矢狀向前移、垂直向向下和水平向間距增大，且僅在矢狀向測(cè)量指標(biāo)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

RPE, rapid palatal expansion group; RPE/C, alternating rapid palatal expansion and constriction group; CONSORT, consolidated standards of reporting trials.圖2 CONSORT流程圖Figure 2 CONSORT flow chart of the clinical trial

表1 單次擴(kuò)弓組和反復(fù)擴(kuò)縮組患者基本情況和基線資料比較Table 1 Comparisons of the demographic data and baseline data between the RPE and RPE/C group at T0

表2 單次擴(kuò)弓組和反復(fù)擴(kuò)縮組患者治療前后三維方向變化的比較Table 2 Comparisons of three-dimensional T1-T0 changes between the RPE and PRE/C group

表3 顴頜縫成熟度B級(jí)和C級(jí)治療前后三維方向變化的比較Table 3 Comparisons of three-dimensional T1-T0 changes between the zygomaticomaxillary suture maturational stage B and C

組間獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，在矢狀向上，B級(jí)組顴顳縫中點(diǎn)矢狀向前移1.16 mm，與C級(jí)組前移0.53 mm相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在所測(cè)量骨縫中，顴頜縫中點(diǎn)矢狀向變化量在兩組內(nèi)均大于其他骨縫，但兩組間顴頜縫中點(diǎn)矢狀向前移量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 治療方法和顴頜縫成熟度兩因素對(duì)骨縫標(biāo)志點(diǎn)三維向變化的影響

對(duì)上頜及其周?chē)强p標(biāo)志點(diǎn)三維方向變化的影響因素(擴(kuò)弓方法和顴頜縫成熟度)進(jìn)行雙因素方差分析(表4)，結(jié)果顯示擴(kuò)弓方法和顴頜縫成熟度兩因素在對(duì)顴顳縫中點(diǎn)矢狀向前移影響上無(wú)交互作用[F(1,30)=3.22,P=0.083]，盡管擴(kuò)弓方法[F(1,30)=6.30,P=0.018]和顴頜縫成熟度[F(1,30)=4.68,P=0.039]對(duì)顴顳縫中點(diǎn)矢狀向前移均有明顯作用，其余上頜骨及其周?chē)强p標(biāo)志點(diǎn)未同時(shí)在兩因素上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更無(wú)交互作用(P>0.05)。

表4 不同治療方法和顴頜縫成熟度對(duì)于標(biāo)志點(diǎn)三維向變化影響的雙因素方差分析Table 4 The effect of treatment protocol and ZMS stage on three dimensional T1-T0 changes by the two-way ANOVA

2.5 反復(fù)擴(kuò)縮組A點(diǎn)與上頜骨及其周?chē)强p標(biāo)志點(diǎn)矢狀向前移變化量之間的相關(guān)性

因?yàn)榉磸?fù)擴(kuò)縮組在全部上頜骨及其周?chē)强p標(biāo)志點(diǎn)矢狀向前移量上大于單次擴(kuò)弓組，為進(jìn)一步分析反復(fù)擴(kuò)縮組A點(diǎn)與骨縫標(biāo)志點(diǎn)矢狀向前移變化量之間的相關(guān)性，對(duì)A點(diǎn)和骨縫標(biāo)志點(diǎn)間矢狀向變化量進(jìn)行了Pearson相關(guān)性分析。如表5所示，反復(fù)擴(kuò)縮組顴頜縫中點(diǎn)和A點(diǎn)治療前后矢狀向前移變化量的相關(guān)性較強(qiáng)(P<0.01)，R2=42.5%，回歸方程為A點(diǎn)=0.511+1.159×ZMM。

表5 反復(fù)擴(kuò)縮組骨縫標(biāo)志點(diǎn)和A點(diǎn)治療前后矢狀向變化量的相關(guān)性分析Table 5 Correlation analysis of sagittal changes between circummaxillary sutures and point A in RPE/C group

3 討論

3.1 顱頜面骨縫形態(tài)的生理特征和臨床參考意義

顱頜面骨縫具有交錯(cuò)融合的生理特征，隨著年齡增長(zhǎng)，骨縫不斷成熟，邊緣交錯(cuò)復(fù)雜程度增加，骨性結(jié)合也變得更加穩(wěn)定，對(duì)于來(lái)自?xún)?nèi)部壓力、肌肉活動(dòng)和矯形力正畸治療的骨性形變壓力的抵抗性更強(qiáng)[22]。除了常規(guī)的早期矯形力治療，近10年來(lái)新的矯形力較強(qiáng)的治療手段不斷涌現(xiàn)，包括微螺釘種植體輔助的上頜快速擴(kuò)弓、手術(shù)輔助上頜快速擴(kuò)弓和骨錨式上頜前牽引[23-24]。這些治療方式在增加正畸矯形力的作用、激活打開(kāi)已閉合的骨縫、促進(jìn)生長(zhǎng)改良、擴(kuò)大適應(yīng)證范圍的同時(shí)，也伴隨著費(fèi)用增加、創(chuàng)傷性增加和患者不易配合等缺點(diǎn)[25-26]，因此，合理評(píng)估骨縫成熟度，對(duì)于適應(yīng)證的選擇，治療計(jì)劃的確定，特別是臨界病例治療方案的選擇可能具有一定的參考意義。

3.2 上頜骨縫成熟度與生長(zhǎng)發(fā)育的相關(guān)性

早期矯治的診斷重點(diǎn)之一是了解個(gè)體生長(zhǎng)發(fā)育的真實(shí)情況，準(zhǔn)確評(píng)估其處于生長(zhǎng)發(fā)育的具體階段，進(jìn)而選擇矯治時(shí)機(jī)和預(yù)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育潛力，因此，除了年齡外，需要通過(guò)其他生理齡指標(biāo)(包括骨齡、牙齡、第二性征及形態(tài)學(xué)年齡等)對(duì)患者的生長(zhǎng)發(fā)育階段進(jìn)行綜合判斷。骨齡指標(biāo)通常使用頸椎骨齡或手腕骨齡，但都存在不能提供更多信息以及額外放射線攝入的缺點(diǎn)。隨著當(dāng)代正畸技術(shù)的進(jìn)步，適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，治療精細(xì)程度不斷提高，醫(yī)生需要通過(guò)更全面的檢查(如顳下頜關(guān)節(jié)形態(tài)位置、牙根位置形態(tài)、牙槽骨厚度、氣道容積等)對(duì)患者整體情況進(jìn)行綜合判斷，因此，信息全面、較低射線量的CBCT逐漸成為口腔正畸治療的重要輔助手段[27]。由于CBCT視野的限制或拍攝時(shí)患者佩戴鉛領(lǐng)或鉛衣防護(hù)，頸椎骨段的圖像清晰度常受到影響，降低了頸椎骨齡指標(biāo)的準(zhǔn)確度。

上頜周?chē)强p的CBCT影像學(xué)形態(tài)分期和頸椎骨齡分期有較高相關(guān)性，且顱頜面各骨縫成熟過(guò)程中形態(tài)變化相似[28]。Angelieri等[16-17]提出使用顴頜縫的CBCT影像學(xué)形態(tài)對(duì)骨縫成熟度進(jìn)行分級(jí)，發(fā)現(xiàn)顴頜縫成熟度越低的患者，前牽后上頜前移效果越好。本研究也采用了上述分級(jí)方法來(lái)評(píng)價(jià)骨縫成熟度，但兩組患者治療前顴頜縫成熟度分級(jí)僅分布在B和C級(jí)，沒(méi)有涉及更多級(jí)別，且本身兩個(gè)級(jí)別的形態(tài)、生長(zhǎng)潛力差距較小，除顴顳縫中點(diǎn)矢狀向前移外，其他指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，今后的研究如果擴(kuò)大年齡范圍可能有助于觀察不同顴頜縫成熟度對(duì)上頜矯形力治療效果的影響。

3.3 不同上頜快速擴(kuò)縮前方牽引方法的骨矯形效果比較

針對(duì)非唇腭裂患者，反復(fù)快速擴(kuò)縮前方牽引的方法是否更加有利于前移上頜骨，目前觀點(diǎn)尚未統(tǒng)一。本研究對(duì)上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮前方牽引治療方法進(jìn)行了一定改良，快速擴(kuò)弓和縮弓的速度與以往研究相比降低至每天0.5 mm，一輪完整的擴(kuò)弓和縮弓時(shí)間延長(zhǎng)至4周，以期產(chǎn)生更柔和的矯形力，擴(kuò)弓和縮弓反復(fù)2.5輪共10周，比以往研究的3.5輪減少了一輪擴(kuò)縮[3,7]。上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮前方牽引后，上頜及其周?chē)强p整體變化的趨勢(shì)為向前、向下和增寬。與單次擴(kuò)弓相比，反復(fù)擴(kuò)縮前方牽引后，上頜相關(guān)標(biāo)志點(diǎn)的矢狀向前移顯著，包括骨縫標(biāo)志點(diǎn)和上齒槽座點(diǎn)，與以往多數(shù)研究結(jié)果一致[4-12]。近年來(lái)也有研究認(rèn)為，兩種不同的治療方法并不會(huì)影響上頜骨前移量[29-30]。Onem等[29]的研究發(fā)現(xiàn)，上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮及單次擴(kuò)弓后，除前鼻嵴點(diǎn)垂直向位置及腭平面傾斜角變化存在組間差異外，其他骨性指標(biāo)變化組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。上述研究結(jié)果的差異可能與研究對(duì)象篩選標(biāo)準(zhǔn)、矯治裝置類(lèi)型及加力方式等不同有關(guān)。

從前方牽引的時(shí)機(jī)上來(lái)說(shuō)，本研究選擇在擴(kuò)弓或擴(kuò)縮結(jié)束后開(kāi)始前方牽引，是希望在充分激活上頜周?chē)强p之后再開(kāi)始牽引，以獲得更大的上頜骨前移效果。但是，Canturk等[31]認(rèn)為，上頜擴(kuò)縮完成與否并不影響前方牽引效果，二者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。還有研究認(rèn)為，為避免支抗牙周?chē)歉叨燃懊芏劝l(fā)生降低，建議盡可能早期開(kāi)始上頜骨前方牽引[32]。

3.4 顴頜縫和顴顳縫是上頜前方牽引治療中的主要作用骨縫

上頜及其周?chē)强p形態(tài)、分布各異，其中顴頜縫和顴顳縫是兩條緊鄰上頜擴(kuò)弓、前方牽引裝置，且形態(tài)較大的主要骨縫。Gautam等[33]通過(guò)三維有限元分析對(duì)比快速擴(kuò)弓前方牽引和直接前方牽引時(shí)的上頜受力情況，發(fā)現(xiàn)快速擴(kuò)弓前方牽引時(shí)上頜受力更大，且最大的von Mises力分布在顴頜縫和顴顳縫。Han等[34]對(duì)試驗(yàn)猴的Ⅲ類(lèi)矯治結(jié)果顯示，與其他骨縫相比，顴頜縫在治療過(guò)程中一直保持活躍、較高水平的骨改建，成骨、破骨和成纖維細(xì)胞大量增生堆積。

本研究中，不同治療組及不同骨縫成熟度患者顴頜縫標(biāo)志點(diǎn)三維向變化量比其他骨縫標(biāo)志點(diǎn)的變化量大，特別是上頜快速擴(kuò)縮前方牽引治療后，A點(diǎn)與顴頜縫標(biāo)志點(diǎn)矢狀向前移量相關(guān)性較高。雖然骨縫成熟度和治療方法這兩項(xiàng)影響因素間不存在交互作用，但顴顳縫標(biāo)志點(diǎn)在兩因素各組內(nèi)均表現(xiàn)了較多的矢狀向前移，明顯區(qū)別于其他骨縫標(biāo)志點(diǎn)，以上結(jié)果都支持了之前的研究結(jié)論[14,33]。

本研究的不足：在治療結(jié)束時(shí)拍攝CBCT，雖然直接反映了治療效果，但缺少對(duì)上頜快速擴(kuò)縮前方牽引治療長(zhǎng)期效果及穩(wěn)定性的研究；入組病例缺乏骨縫發(fā)育成熟度高的患者，此類(lèi)患者骨縫嵌合度高、接近閉合，接受上頜快速擴(kuò)縮前方牽引治療后能否取得良好效果有待探討；盡管在骨縫矢狀向變化數(shù)據(jù)上，上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮前方牽引與上頜單次快速擴(kuò)弓的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但統(tǒng)計(jì)得出的假設(shè)和規(guī)律只能作為指導(dǎo)方向，其可靠性還需要結(jié)合臨床實(shí)際情況來(lái)驗(yàn)證和判斷。

綜上所述，與上頜單次快速擴(kuò)弓相比，上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮前方牽引可使上頜骨及周?chē)强p在矢狀向上獲得更多的前移量，對(duì)于早期治療上頜后縮患者可能效果更佳；上頜反復(fù)快速擴(kuò)縮前方牽引后，顴頜縫作為上頜矯形力作用的主要骨縫之一，其矢狀向前移量與上齒槽座點(diǎn)的前移量相關(guān)性較強(qiáng)；使用基于CBCT的顴頜縫成熟度分級(jí)在早期矯治方案選擇和治療效果預(yù)測(cè)時(shí)可能有參考意義。