血漿髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體2聯(lián)合終末期肝病模型評分對乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭患者近期預(yù)后的預(yù)測價值

柳梅 亓敏 丁雷 郇娟 韓永峰

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濟(jì)南人民醫(yī)院感染科（濟(jì)南 271100）

慢加急性肝衰竭是指肝功能在慢性肝疾病基礎(chǔ)上短期內(nèi)急性或亞急性失代償，肝炎病毒尤其是乙型肝炎病毒為我國肝衰竭主要病因［1］。乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭（hepatitis B virus?acute?on?chronic liver failure，HBV?ACLF）占所有肝衰竭>70%，可在短期內(nèi)導(dǎo)致多器官功能衰竭，早期評估其預(yù)后對指導(dǎo)臨床治療意義重大［2］。終末期肝病模型（model of end?stage liver disease，MELD）是肝病短期預(yù)后常用評估系統(tǒng)，但MELD 評分是基于酒精性肝病人群數(shù)據(jù)建立，關(guān)于其對HBV?ACLF 短期預(yù)后的評估價值尚存爭議［3-4］。肝臟炎癥損傷是肝衰竭發(fā)生發(fā)展重要機(jī)制之一［5］。髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體2（triggering receptor expressed on myeloid cell 2，TREM?2）是一種跨膜糖蛋白，可負(fù)向調(diào)控免疫應(yīng)答和炎癥反應(yīng)，在炎癥反應(yīng)過程中發(fā)揮重要作用［6］。PERUGORRIA 等［7］研究報道，TREM?2 在小鼠和人類肝損傷過程中上調(diào)，增加TREM?2 表達(dá)有助于抑制肝臟炎癥損傷。但關(guān)于TREM?2 與HBV?ACLF 短期預(yù)后的關(guān)系尚無研究報道。本研究擬探討血漿TREM?2聯(lián)合MELD 評分對HBV?ACLF 患者近期預(yù)后的預(yù)測價值，以指導(dǎo)臨床早期判斷患者死亡風(fēng)險，選擇合適治療手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年1月我院收治的142 例HBV?ACLF 患者為HBV?ACLF 組，男109 例，女33 例；年齡27～76（53.37±11.85）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）乙型肝炎病毒表面抗原和（或）乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸陽性>6個月；（2）符合《肝衰竭診治指南（2018年版）》［8］ACLF 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡≥18 歲；（4）臨床資料完整者；（5）患者及家屬均知情研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤者；（2）血液系統(tǒng)疾病者；（3）嚴(yán)重心腦血管疾病者；（4）慢性、亞急性、急性肝衰竭者；（5）合并人類免疫缺陷病毒、巨細(xì)胞病毒、其他肝炎病毒感染者；（6）寄生蟲性、中毒性、酒精性、藥物性、自身免疫性等其他病因?qū)е碌腁CLF；（7）妊娠或哺乳期婦女；（8）入組前接受抗病毒治療者。另選取同期58 例體檢健康者為對照組，男45 例，女13 例；年齡18～78（53.24±11.72）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)資料收集HBV?ACLF 患者基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、并發(fā)癥和入院24 h內(nèi)血小板計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)、紅細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比值、總膽紅素、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值［（患者凝血酶原時間/正常凝血酶原時間）/國際敏感指數(shù)］。

1.2.2 血漿指標(biāo)檢測和MELD 評分計算采集HBV?ACLF 患者入院后次日清晨和對照組體檢時空腹肘靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min 離心10 min（半徑8 cm），取血漿ELISA 檢測IL?6、IL?8、TREM?2 水平，試劑盒購自上海瓦蘭生物科技有限公司。HBV?ACLF 患者入院后計算MELD 評分=3.78×In 總膽紅素（mg/dL）＋11.2×In 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＋9.57×In 血肌酐（mg/dL）+6.43×病因（酒精性或淤膽性=0，其他=1）［3］。

1.3 病情和預(yù)后評估患者入院后24 h內(nèi)參考《肝衰竭診治指南（2018年版）》［8］進(jìn)行抗病毒、保肝、退黃、調(diào)節(jié)免疫、促肝細(xì)胞生長等綜合治療，以入院時為起點(diǎn)，將90 d 內(nèi)死亡或病情惡化瀕臨死亡者納入死亡組（n=52），病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)出院納入存活組（n=90）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法選用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗；正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間t檢驗，多組間單因素方差分析，組間兩兩比較Bonferroni 校正；偏態(tài)分布計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間Z檢驗；相關(guān)性采用Pearson/Spearman 相關(guān)系數(shù)分析；影響因素采用多因素logistic 回歸分析；預(yù)測價值采用ROC 曲線分析，曲線下面積（area under the curve，AUC）采用Z檢驗；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HBV?ACLF 組與對照組血漿IL?6、IL?8、TREM?2水平比較及相關(guān)性分析HBV?ACLF組血漿IL?6、IL?8、TREM?2 水平高于對照組（P<0.05）。Pearson/Spearman相關(guān)系數(shù)顯示，HBV?ACLF患者血漿TREM?2 與IL?6、IL?8 水平呈正相關(guān)（r/rs=0.762、0.857，均P<0.001）。見表1、圖1。

圖1 HBV?ACLF 患者血漿TREM?2 與IL?6、IL?8 水平的相關(guān)性Fig.1 Correlation between plasma TREM?2，IL?6 and IL?8 levels in patients with HBV?ACLF

表1 HBV?ACLF 組與對照組血漿IL?6、IL?8、TREM?2 水平比較Tab.1 Comparison of plasma IL?6，IL?8 and TREM?2 levels between HBV?ACLF group and control group ±s

表1 HBV?ACLF 組與對照組血漿IL?6、IL?8、TREM?2 水平比較Tab.1 Comparison of plasma IL?6，IL?8 and TREM?2 levels between HBV?ACLF group and control group ±s

組別HBV?ACLF組對照組t/Z值P值例數(shù)142 58 IL?6（pg/mL）40.73±15.61 2.36±1.33 29.026<0.001 IL?8［M（P25，P75），pg/mL］105.51（71.88，134.36）9.08（4.68，14.61）-10.979<0.001 TREM?2（ng/mL）3.09±1.26 1.31±0.35 15.387<0.001

2.2 死亡組與存活組基礎(chǔ)資料和血漿TREM?2 水平比較死亡組白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比值、總膽紅素、血肌酐、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、MELD 評分、IL?6、IL?8、TREM?2水平高于存活組（P<0.05）。見表2。

表2 死亡組與存活組基礎(chǔ)資料和血漿TREM?2 水平比較Tab.2 Comparison of basic data and plasma TREM?2 levels between death group and survival group ±s

表2 死亡組與存活組基礎(chǔ)資料和血漿TREM?2 水平比較Tab.2 Comparison of basic data and plasma TREM?2 levels between death group and survival group ±s

項目性別（男/女）年齡（歲）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）并發(fā)癥［例（%）］上消化道出血腹水感染肝性腦病肝硬化血小板計數(shù)（×109/L）白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）紅細(xì)胞計數(shù)（×1012/L）中性粒細(xì)胞比值（%）總膽紅素［M（P25，P75），μmol/L］血肌酐（μmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶［M（P25，P75），U/L］谷草轉(zhuǎn)氨酶［M（P25，P75），U/L］堿性磷酸酶（U/L）谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（U/L）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值IL?6（pg/mL）IL?8（pg/mL）MELD 評分（分）TREM?2［M（P25，P75），ng/mL］死亡組（n=52）39/13 54.25±8.84 22.47±2.62存活組（n=90）70/20 52.85±13.34 22.15±2.17 χ2/t/Z 值0.143 0.746 0.762 P 值0.706 0.457 0.448 2（3.85）33（63.46）12（23.08）10（19.23）16（30.77）90.59±40.46 7.23±2.00 3.68±1.14 72.92±14.15 355.77（284.97，437.62）69.37±16.23 416.17（266.42，564.14）283.02（150.96，377.01）145.45±52.67 92.21±49.25 2.39±0.80 48.82±15.12 132.68±45.64 26.62±5.32 3.91（2.90，4.79）2（2.22）53（58.89）22（24.00）12（13.33）17（18.89）97.03±41.93 6.55±1.89 3.71±0.77 67.59±11.05 311.19（244.21，383.06）60.74±16.66 364.50（232.52，539.38）310.96（174.90，438.79）148.13±46.40 78.44±39.85 1.79±0.23 36.05±13.95 90.00±40.32 21.55±3.45 2.44（1.87，3.41）0.001 0.289 0.034 0.876 2.608-0.897 2.034-0.175 2.350-2.429 3.017-1.217-1.166-0.317 1.821 5.389 5.091 5.788 6.163-5.361 0.970 0.591 0.854 0.349 0.106 0.371 0.044 0.862 0.021 0.015 0.003 0.224 0.244 0.752 0.071<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 HBV?ACLF 患者近期預(yù)后不良影響因素的多因素logistics 回歸分析以白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比值、總膽紅素、血肌酐、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、MELD 評分、IL?6、IL?8、TREM?2 為自變量，預(yù)后（死亡=1，存活=0）為因變量，多因素logistic 回歸分析顯示，中性粒細(xì)胞比值、總膽紅素、血肌酐、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、MELD 評分、IL?6、IL?8、TREM?2 為HBV?ACLF患者近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素（P<0.05）。見表3。

表3 HBV?ACLF 患者近期預(yù)后不良影響因素的多因素Logistics 回歸分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors of short?term poor prognosis in patients with HBV?ACLF

2.4 血漿TREM?2 水平聯(lián)合MELD 評分對HBV?ACLF 患者近期預(yù)后的預(yù)測價值ROC 曲線顯示，TREM?2 + MELD 評分預(yù)測HBV?ACLF 患者近期預(yù)后的AUC 大于TREM?2，MELD 評分單獨(dú)預(yù)測（Z=2.160、2.458，P=0.031、0.014）。見表4、圖2。

圖2 血漿TREM?2 水平聯(lián)合MELD 評分預(yù)測HBV?ACLF患者近期預(yù)后的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of plasma TREM?2 level combined with MELD score in predicting the short?term prognosis of HBV?ACLF patients

表4 血漿TREM?2 水平聯(lián)合MELD 評分對HBV?ACLF 患者近期預(yù)后的預(yù)測價值Tab.4 Value of plasma TREM?2 level combined with MELD score in predicting short?term prognosis of HBV?ACLF

3 討論

HBV?ACLF 為乙型肝炎病毒大量復(fù)制和（或）病毒突變誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，通過多種免疫細(xì)胞活化誘導(dǎo)產(chǎn)生多種細(xì)胞因子引起的一種全身炎癥反應(yīng)［9］。目前尚不完全明確HBV?ACLF 的發(fā)病機(jī)制，也缺乏特效治療藥物，肝移植仍然是最有效治療手段之一，但受限于肝源和價格，大部分HBV?ACLF 患者會隨著進(jìn)展最終引起多系統(tǒng)器官衰竭，早期采取干預(yù)措施可逆轉(zhuǎn)患者部分肝功能損傷，促使疾病進(jìn)入穩(wěn)定平臺期或緩解，降低患者病死率，因此及時評估患者短期預(yù)后意義重大。

2001年KAMATH等［3］為解決Child?Turcotte?Pugh評分在肝移植器官分配優(yōu)先權(quán)中的不足，通過風(fēng)險比例回歸模型確定總膽紅素、血肌酐、國際化標(biāo)準(zhǔn)比值三個實(shí)驗室指標(biāo)和肝病病因，以此創(chuàng)建了MELD。后續(xù)研究證實(shí)，MELD 不僅能指導(dǎo)肝移植，還能判斷慢加急性肝衰竭患者短期預(yù)后［10］。本研究也顯示，高M(jìn)ELD 評分為HBV?ACLF 患者短期預(yù)后獨(dú)立危險因素，預(yù)測HBV?ACLF 患者90 d預(yù)后的AUC 為0.795，與國內(nèi)劉翠平等［11］報道的0.775 和張文佳等［12］報道的0.836 相接近，可能與各研究病例選擇差異有關(guān)，但總體而言MELD 評分預(yù)測HBV?ACLF 患者短期預(yù)后的價值并非十分理想?？紤]與MELD 評分是基于歐洲國家患者建立存在種族差異有關(guān)，且MELD 評分主要適用于失代償期肝硬化，而HBV?ACLF 可伴或不伴肝硬化慢性肝病，其不同發(fā)病機(jī)制也可能影響預(yù)后轉(zhuǎn)歸。針對MELD 評分的不足，近年來出現(xiàn)了基于MELD 改良的評分系統(tǒng)，如整合終末期肝病模型和含血鈉的終末期肝病模型等［13-14］。

目前研究認(rèn)為，過度免疫反應(yīng)導(dǎo)致炎癥因子增加是HBV?ACLF 發(fā)生的重要機(jī)制之一，且隨著乙肝病毒激活，更多促炎分子或損傷相關(guān)分子模式從壞死的肝細(xì)胞中釋放出來，加重肝臟系統(tǒng)性炎癥，導(dǎo)致患者多器官衰竭及死亡［9］。TREM?2 為新近發(fā)現(xiàn)的免疫球蛋白超家族一員，與TREM?1 一樣在機(jī)體原有免疫和獲得性免疫應(yīng)答過程中發(fā)揮著重要作用，但不同于TREM?1 協(xié)同Toll 樣受體直接或間接放大炎癥反應(yīng)作用，TREM?2 能負(fù)向調(diào)節(jié)Toll 樣受體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)［15］。近年多項研究均報道，TREM?2 具有抗炎作用，如WANG 等［16］研究顯示，TREM?2 過表達(dá)能減輕脂多糖誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，抑制神經(jīng)元炎癥損傷。CHEN 等［17］研究顯示，內(nèi)源性增加TREM?2 表達(dá)能通過激活磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B 信號通路減輕腦出血神經(jīng)炎癥。這些研究均表明，TREM?2 可能是調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的重要靶分子，在炎癥反應(yīng)過程中發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)作用。肝臟損傷過程中Toll 樣受體驅(qū)動的IL?6，IL?8 等炎癥細(xì)胞因子在其中發(fā)揮重要作用［18］。本研究發(fā)現(xiàn)，HBV?ACLF 患者血漿IL?6、IL?8、TREM?2水平升高，血漿IL?6、IL?8水平升高說明HBV?ACLF患者存在明顯炎癥反應(yīng)，但TREM?2 水平升高與既往研究報道的TREM?2 具有負(fù)性調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的理論相悖。同時相關(guān)性分析也顯示，HBV?ACLF 患者血漿TREM?2 水平與IL?6、IL?8 水平呈正相關(guān)。由此本研究推測TREM?2 高表達(dá)可能是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，在肝損傷中通過Toll 樣受體信號途徑抑制炎癥反應(yīng)［7，19］。WILSON 等［20］研究表明，TREM?2 在帕金森病患者腦脊液和血漿中表達(dá)上調(diào)，且濃度與帕金森病病情嚴(yán)重程度正相關(guān)，也與既往研究報道的TREM?2能減輕神經(jīng)元損傷理論也存在差異［16-17］。且近期PERUGORRIA 等［7］報道TREM?2 在肝損傷過程中上調(diào)，進(jìn)一步佐證了本研究結(jié)果。本研究結(jié)果還顯示，預(yù)后不良的HBV?ACLF 患者血漿TREM?2 水平升高，是近期預(yù)后不良獨(dú)立危險因素，考慮是作為負(fù)性調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)因子，TREM?2 表達(dá)升高也是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)，高表達(dá)反映肝炎癥損傷嚴(yán)重，因此預(yù)后更差。最后我們通過繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，血漿TREM?2水平亦可作為HBV?ACLF 患者近期預(yù)后不良的預(yù)測指標(biāo)，且TREM?2+MELD 評分預(yù)測HBV?ACLF 患者近期預(yù)后的AUC 大于TREM?2、MELD 評分單獨(dú)預(yù)測，說明血漿TREM?2 聯(lián)合MELD 評分能提升HBV?ACLF 患者近期預(yù)后不良預(yù)測價值。

綜上所述，血漿TREM?2 水平和MELD 評分升高為HBV?ACLF 患者近期預(yù)后不良獨(dú)立危險因素，血漿TREM?2 聯(lián)合MELD 評分能提升HBV?ACLF 患者近期預(yù)后不良預(yù)測價值。但本研究樣本量較小，且未檢測HBV?ACLF 患者治療后不同時間點(diǎn)血漿TREM?2 水平變化及不同預(yù)后患者不同時間點(diǎn)血漿TREM?2 水平變化，關(guān)于TREM?2 在HBV?ACLF 發(fā)生發(fā)展中的病理生理機(jī)制有待進(jìn)一步研究。