肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床特征及預(yù)后分析

陳云榮 劉達(dá)

1湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（長沙 410016）；2南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（長沙 410111）

肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（pulmonary large cell neuroendocrine carcinoma，pLCNEC）是一種相對(duì)少見的惡性腫瘤，約占肺癌總發(fā)病率的3%［1］。2004年世界衛(wèi)生組織根據(jù)細(xì)胞形態(tài)將pLCNEC 歸為大細(xì)胞肺癌亞型。隨著對(duì)pLCNEC 認(rèn)識(shí)的提高，2015年WHO 肺癌病理分類將大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌與小細(xì)胞癌、典型類癌、非典型類癌一起歸為肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。pLCNEC 預(yù)后差，目前沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方案［2］，多參照小細(xì)胞或非小細(xì)胞肺癌治療，其臨床特征及預(yù)后的相關(guān)影響因素尚未明確。復(fù)合型pLCNEC 指pLCNEC 伴有腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、梭形細(xì)胞癌和（或）巨細(xì)胞癌成分［3］。復(fù)合型pLCNEC的臨床特征及預(yù)后相關(guān)因素與單純pLCNEC是否有區(qū)別，目前仍不清楚。本研究回顧了2012年至2020年南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院和湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌住院患者149 例，分析pLCNEC（單純型、復(fù)合型）臨床特點(diǎn)及血清腫瘤標(biāo)志物、腫瘤免疫組化、治療方案等對(duì)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧分析南華大學(xué)附屬長沙醫(yī)院和湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）2012年1月至2020年6月住院確診后生存時(shí)間超過1月的pLCNEC 患者共209 人，除去出院后無法聯(lián)系的患者36 例，拒絕參加本研究的患者9 例，無法獲得關(guān)鍵臨床數(shù)據(jù)的患者15 例，納入研究共149 例。所有患者均符合2015年WHO pLCNEC 病理診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，至少一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物［突觸素（Syn）、嗜鉻粒蛋白?A（CgA）、CD56］免疫組織化學(xué)表達(dá)陽性。通過電子病歷系統(tǒng)獲取患者的一般資料，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查資料、影像及病理資料，本研究獲得了南華大學(xué)附屬長沙中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?？偵嫫冢╫verall survival，OS）定義為從病理診斷或手術(shù)到死亡、失訪或最終隨訪的時(shí)間。

1.2 治療方法包括以手術(shù)為主的綜合治療、全身系統(tǒng)性化療、靶向治療、免疫治療、抗血管生成治療以及最佳支持治療［5］。手術(shù)治療根據(jù)腫瘤的大小和位置，在開胸或胸腔鏡下進(jìn)行肺葉切除或亞肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)?；煼譃镾CLC 化療方案，定義為依托泊苷或伊立替康為基礎(chǔ)的化療方案；NSCLC 化療方案包括所有其他化療方案。靶向治療包括口服吉非替尼、阿法替尼、克唑替尼等藥物治療。免疫治療包括靜脈注射帕博利珠單抗、替雷利珠單抗、卡瑞利珠單抗等PD1 單抗?？寡苌芍委煱ㄘ惙ブ閱慰?、重組人血管內(nèi)皮抑制素等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法檢驗(yàn)。采用Kaplan?Meier 曲線分析生存率和預(yù)后因素，并采用log?rank 進(jìn)行檢驗(yàn)。將單變量分析中P<0.05 的變量納入Cox 回歸模型進(jìn)行多變量分析。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較經(jīng)病理診斷為pLCNEC 患者149 例，其中男136（91.28%）例，女13（8.72%）例，中位年齡為63（56，68）歲，114（76.5%）例患者有吸煙史。單純pLCNEC100 例，復(fù)合型pLCNEC49 例，其中合并腺癌26 例，小細(xì)胞癌17 例，鱗狀細(xì)胞癌9 例，梭形細(xì)胞癌、巨細(xì)胞癌各1 例。血清腫瘤標(biāo)志物神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）陽性率最高，達(dá)76.27%，癌胚抗原（CEA）次之（46.03%），細(xì)胞角蛋白19（CYFRA21?1）、CA125、CA153 陽性率較低，腫瘤免疫組化標(biāo)志物CgA、Syn、CD56、TIF?1、CK7 的表達(dá)陽性率分別為（36.43%、62.7%、5%、53.15%、68.69%），中位Ki67 為70%（50%，83%）。PD?L1 表達(dá)陽性率<1%，1%～49%和≥50%的患者分別為56.82%，25%和18.18%。肺癌驅(qū)動(dòng)基因ALK 陽性率6.74%，ROS1 陽性率2.38%，EGFR 未評(píng)估。49 例（32.89%）患者接受了手術(shù)治療，48 例（32.21%）接受了手術(shù)+化療，27 例（18.12%）患者接受了化療，17 例（11.4%）患者接受了免疫治療，5例（3.36%）患者接受了抗血管治療，6 例（4.03%）接受了靶向治療（表1）。

表1 149 例單純型及復(fù)合型肺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of the 149 pure and combined LCNEC patients例（%）

2.2 預(yù)后相關(guān)影響因素患者的中位生存期為18（10，32）個(gè)月。腫瘤（TNM）分期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血清CA125、CA153、NSE、CYFRA21?1 水平與OS較短相關(guān)（表2，圖1）。其中CA125、CA153、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是預(yù)測較差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。不同年齡、性別、吸煙史、各項(xiàng)腫瘤免疫組化指標(biāo)對(duì)OS 影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。接受手術(shù)治療OS明顯延長（表2，圖1），但SCLC 化療方案與NSCLC化療方案對(duì)OS 的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 單變量及多變量預(yù)后因素分析Tab.2 Univariate log?rank analysis and Cox multivariate analysis of prognostic factors

2.3 影響手術(shù)療效的因素CEA、CA125、CA153陰性的患者經(jīng)手術(shù)治療OS 明顯延長，手術(shù)治療相對(duì)于非手術(shù)治療HR 分別為0.256、0.388 和0.479（95%CI：0.271～0.845，P=0.011），但CEA、CA125、CA153 陽性的患者手術(shù)治療相對(duì)非手術(shù)治療OS延長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HR分別為0.548、0.746和0.628（表3）。Ⅰ、Ⅱ期pLCNEC患者各2例未手術(shù)，手術(shù)患者中位生存期分別為62.5、63.6 個(gè)月。Ⅲ期患者手術(shù)、未手術(shù)治療例數(shù)分別為37、14 例，中位生存期分別為36.7、16.3 個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.047），Ⅳ期患手術(shù)、未手術(shù)治療例數(shù)分別為17 例、34 例，中位生存期分別為14.4 個(gè)月、11.6 個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 CA125、CA153、CEA 增高及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)手術(shù)治療效果的影響Tab.3 Impactofincreased CA125，CA153 andCEA，and metastasis（M）onefficiencyof surgical treatment

2.4 單純pLCNEC 和復(fù)合型pLCNEC 臨床特征差異復(fù)合型pLCNEC 患者Syn、TIF?1 陽性率高于單純pLCNEC。年齡、性別、吸煙史，TNM 分期，血清NSE、CEA、CA125、CA153 陽性率，以及免疫組化CgA、CD56 陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。ALK 陽性患者6 例均為單純pLCNEC，2 例ROS1 陽性患者為復(fù)合型pLCNEC，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單純pLCNEC 與復(fù)合型pLCNEC 患者OS 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1），但復(fù)合小細(xì)胞肺癌的pLCNEC 患者預(yù)后更差（HR=2.051，P=0.024）（圖1）。

圖1 各種因素對(duì)OS 影響的Kaplan?Meier 生存曲線Fig.1 Kaplan?Meier survival curves for overall survival（OS）according todifferent prognostic factors

3 討論

pLCNEC多見于既往有吸煙病史的老年男性［6］，本研究中男性患者占91.3%，其中76.5%有吸煙史，中位年齡63歲，這與既往報(bào)道一致，在pLCNEC 中，男性患者占比顯著高于其他類型肺癌［6］。

血清腫瘤標(biāo)志物CEA、NSE、CA25和CYFRA21?1 等是肺癌輔助診斷的重要指標(biāo)［9］，本研究患者血清腫瘤標(biāo)志物陽性率最高為NSE（76.27%），其次為CYFRA21?1（60.7%）、CEA（46.3%）。NSE 陽性率較高，可能與pLCNEC 的神經(jīng)內(nèi)分泌癌特性有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，pLCNEC 患者NSE 升高與預(yù)后差顯著相關(guān)（HR=2.959），與既往研究一致［10-11］。CEA、CA125 升高對(duì)pLCNEC 預(yù)后的預(yù)測價(jià)值尚未見報(bào)道。本研究顯示血清CA125、CA153雖然在pLCNEC中陽性率不高（分別為30.16%和17.89%），但卻與預(yù)后不良相關(guān)（HR 分別為4.249、5.198），且均為pLCNEC 預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；但CEA、NSE升高對(duì)OS 影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ROESEL 等研究［8］顯示，N、M 是pLCNEC 預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中患者OS 與臨床分期、N、M 有關(guān)，其中N、M是預(yù)后相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究結(jié)果一致［12-13］。

手術(shù)治療是Ⅰ?Ⅲ期NSCLC 治療的首選方案［14-15］，也是pLCNEC 有效治療方法之一［15-17］，但是在LCNEC 手術(shù)治療，5年生存率僅15%～60%［18］。CHEN 等［17］報(bào)道，北京協(xié)和醫(yī)院2004-2019年pLC?NEC 患者術(shù)后的中位生存時(shí)間為36 個(gè)月。本研究中Ⅰ、Ⅱ期pLCNEC患者絕大部分進(jìn)行了手術(shù)治療，術(shù)后患者的中位生存期分別為62.5、63.6 個(gè)月。Ⅲ期手術(shù)患者的中位生存期也長達(dá)36.7 個(gè)月，而未手術(shù)患者中位生存期僅16.3 個(gè)月，手術(shù)顯著延長了Ⅲ期LCNEC 患者的OS，是Ⅲ期患者最有效的治療手段之一。因此對(duì)于Ⅰ?Ⅲ期pLCNEC 患者以手術(shù)為基礎(chǔ)的治療是最有效的方案［15］。進(jìn)一步分析還發(fā)現(xiàn)CEA、CA125、CA153 陽性患者手術(shù)治療對(duì)OS 影響的HR分別為0.548、0.746、0.628，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而CEA、CA125、CA153 陰性患者手術(shù)治療對(duì)OS 影響的HR分別為0.256、0.388、0.479（均P<0.05）。因此CEA、CA125、CA153 陽性LCNEC 患者手術(shù)治療獲益可能更少，手術(shù)治療更需要謹(jǐn)慎。

在pLCNEC 治療上，有研究表明SCLC 化療方案優(yōu)于NSCLC 化療方案［11，19］，而也有部分研究結(jié)果與之相反［20-21］。本研究中兩類化療方案對(duì)OS 影響的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌本身的異質(zhì)性及本研究中納入部分復(fù)合型pLCNEC 有關(guān)。通過二代測序等方法進(jìn)行的分子水平研究表明，LCNEC 也可以分為三個(gè)亞類，小細(xì)胞樣LCNEC（SC?LCNEC）、非小細(xì)胞樣LCNEC（NSC?LCNEC）、類癌樣LCNEC［22］。SC?LCNEC 亞類的主要特征是RB1 和TP53 失活，而NSC?NSCLC亞類與KRAS，STK11 或KEAP1 突變相關(guān)。此外，還有一小部分類癌樣LCNEC［22］，其特征是MEN1改變且缺乏RB1/TP53 改變。但是這些分子標(biāo)記物能否指導(dǎo)臨床作為化療藥物選擇及鑒別診斷依據(jù)仍需要進(jìn)一步研究論證［21，23］。

pLCNEC 患者EGFR、ALK、ROS1 等驅(qū)動(dòng)基因突變比較少見，目前沒有大規(guī)模臨床研究，多為個(gè)案報(bào)道［24-25］。SHEN 等［11］發(fā)現(xiàn)在52 例患者中發(fā)生EGFR 突變率為8.33%，ALK 基因陽性率為5.77%，沒有發(fā)現(xiàn)ROS1 突變。本研究中ALK 基因陽性率為6.74%（6/89），ROS1 陽性率為2.38%（2/84）。ALK 陽性患者均為單純pLCNEC，ROS1 陽性患者為復(fù)合型pLCNEC，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6 例患者使用分子靶向藥物，3 例為復(fù)合型pLCNEC。單純pLCNEC 與復(fù)合型pLCNEC 驅(qū)動(dòng)基因的突變率是否有差別，靶向治療能否作為LCNEC 的有效治療方案，尚需更大規(guī)模的臨床研究輔以證明。

針對(duì)程序性死亡受體1（PD?1）及其配體（PD?L1）的免疫治療是目前肺癌治療的熱點(diǎn)，已成為驅(qū)動(dòng)基因陰性，不能手術(shù)切除的肺腺癌、肺鱗癌、小細(xì)胞肺癌的一線治療方案［26］。pLCNEC 患者PD?L1表達(dá)陽性率高于SCLC［27］，并與預(yù)后相關(guān)，可能成為pLCNEC 的有效治療方案［28-29］。本研究中腫瘤細(xì)胞PD?L1 表達(dá)陽性（>1%）的患者為43.18%，其中強(qiáng)陽性（≥50%）約18.18%，但是PD?L1 表達(dá)與預(yù)后的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中使用免疫治療的患者17 例，與未經(jīng)過免疫治療的患者比較，OS 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與免疫治療患者病例數(shù)較少有關(guān)。免疫治療是否能進(jìn)一步改善pLCNEC 預(yù)后，值得未來更多臨床研究論證。

本研究中，32.9%患者為復(fù)合型pLCNEC，其中合并腺癌（44.9%）最為常見。復(fù)合型pLCNEC 與單純pLCNEC 在性別、年齡及各項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物中的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ZHANG 等［30］報(bào)道復(fù)合型pLCNEC 的OS 短于單純pLCNEC，然而本研究中二者的OS 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，按復(fù)合型pLCNEC 合并其它肺癌病理類型進(jìn)行比較，OS 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中合并小細(xì)胞肺癌的復(fù)合型pLCNEC 預(yù)后最差，與單純pLCNEC比HR 為2.051，提示單純LCNEC 的預(yù)后優(yōu)于合并小細(xì)胞肺癌的復(fù)合型pLCNEC。