腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折合并三角纖維軟骨復(fù)合體損傷

王朋濤 盧承印 董家赫 張來福 張海龍 尹利軍 張川 王孝輝

1河南中醫(yī)藥大學(xué)（鄭州 450046）；2河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院（河南洛陽 471002）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科診療中最常見的骨折之一，好發(fā)于老年人，隨著社會老齡化進(jìn)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率也在逐漸增加［1］。老年患者多合并不同程度的骨質(zhì)疏松［2］，骨折斷端關(guān)節(jié)面多出現(xiàn)骨缺損或塌陷，治療難度較大，常采用手術(shù)治療。目前臨床治療此類骨折的手術(shù)分為內(nèi)固定技術(shù)和外固定技術(shù)兩種方式。其中外固定支架復(fù)位后需用外固定架行長時間的固定，老年患者易出現(xiàn)皮膚感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥［3-4］。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)無法對關(guān)節(jié)面骨塊精準(zhǔn)對位，也容易忽略三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）及韌帶等軟組織損傷，導(dǎo)致患者腕部疼痛和活動受限，降低老年患者的生存質(zhì)量。近年來，腕關(guān)節(jié)鏡廣泛應(yīng)用于臨床，在其輔助治療下，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且療效顯著［5］。本研究的創(chuàng)新點(diǎn)在于腕關(guān)節(jié)鏡結(jié)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折合并TFCC 損傷，獲得較理想的臨床療效，且國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報道較少，是未來一個重要的研究方向。我科自2018年1月至2020年1月收治68 例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用腕關(guān)節(jié)鏡結(jié)合切開復(fù)位內(nèi)固定的治療效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所選病例為我科2018年1月至2020年1月收治的68 例老年橈骨遠(yuǎn)端骨折合并TFCC 損傷患者，按手術(shù)方案分組，治療組均采用腕關(guān)節(jié)鏡結(jié)合切開復(fù)位內(nèi)固定治療，共33 例，男15例，女18例，年齡60～77歲，平均（65.90±2.92）歲，參考AO 分型標(biāo)準(zhǔn)，C1 型16 例，C2 型13 例，C3 型4 例；對照組均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，共35 例，男16 例，女19 例，年齡61～78 歲，平均（65.16±5.37）歲，參考AO分型標(biāo)準(zhǔn)，C1型17例，C2型15例，C3 型3 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients ±s

組別治療組對照組χ2/t 值P 值例數(shù)33 35性別（男/女）14/19 17/18 0.259 0.611致傷原因（跌倒/車禍）20/13 23/12 0.191 0.662年齡（歲）65.90±2.92 65.16±5.37 0.693 0.491骨折分型C1/C2/C3 16/13/4 17/15/3 0.191 0.879

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）患者年齡≥60歲；（2）患者均是新鮮橈骨遠(yuǎn)端C型骨折合并TFCC損傷，并為單側(cè)損傷；（3）患者臨床資料完整；（4）患者簽署知情同意書，愿意行相關(guān)手術(shù)治療；（5）隨訪時間≥12個月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并重要臟器功能異?；颊?；（2）有腕部手術(shù)史患者；（3）合并病理性疾病患者（骨質(zhì)疏松癥除外）；（4）依從性差，難以配合臨床觀察患者；（5）精神疾病患者。

1.4 手術(shù)方法對照組：患者取仰臥位，行臂叢麻醉，于腕掌側(cè)作一長約6 cm 的縱行切口，鈍性分離，自橈側(cè)腕屈肌與橈動脈間隙進(jìn)入，充分暴露骨折斷端；使用牽引、按壓等手法復(fù)位骨折端，直視下輔以克氏針撬撥骨折塊，使關(guān)節(jié)面平整，克氏針臨時固定，C 臂機(jī)透視確認(rèn)橈骨長度、腕關(guān)節(jié)生理角度已得到恢復(fù)，取合適長度的鋼板置入骨折端并固定，再次透視確認(rèn)鋼板及骨折復(fù)位情況良好，術(shù)畢逐層縫合切口。

治療組：麻醉、體位等與對照組一致。于橈側(cè)腕屈肌和橈動脈間Henry 入路作一長約15 mm 的切口，鈍性分離旋前方肌，在盡量保留關(guān)節(jié)囊和軟組織的前提下逐層切開，使骨折端充分暴露；術(shù)者拇指按壓骨折端結(jié)合助手牽引患指進(jìn)行復(fù)位，并用克氏針臨時固定，于骨折端置入合適長度的鋼板，再用螺釘臨時固定；選用直徑2.7 mm 的腕關(guān)節(jié)鏡，由腕背側(cè)3?4 入路（拇長伸肌腱與指總伸肌腱之間）置入關(guān)節(jié)腔，于4?5 入路（3?4 入路尺側(cè)1 cm）或6R入路置入手術(shù)器械，于6U入路插入引流針管；鏡下沖洗，清除碎骨塊、血凝塊、增生滑膜，得到最佳鏡下視野；首先探查關(guān)節(jié)面對位情況，退出臨時固定的克氏針，關(guān)節(jié)鏡視野下采用探針撬撥復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平整，骨折縫隙和“臺階”<1.0 mm，鏡下輔助復(fù)位關(guān)節(jié)面滿意后打入剩余螺釘；然后探查螺釘是否穿透關(guān)節(jié)面，調(diào)整螺釘；進(jìn)一步探查關(guān)節(jié)內(nèi)TFCC、軟骨、韌帶損傷情況，并給予相應(yīng)處理；TFCC 中央?yún)^(qū)損傷（8 例），行TFCC 成形術(shù)；TFCC 尺側(cè)緣撕裂（18 例），行縫合修補(bǔ)術(shù)；TFCC 深支損傷（7 例），行骨錨修復(fù)術(shù)或行骨隧道修復(fù)重建術(shù)；若合并舟月韌帶或月三角韌帶損傷者，必要時行韌帶重建。最后行探鉤試驗(yàn)和蹦床試驗(yàn)評估TFCC的穩(wěn)定性和彈性。

1.5 術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)給予抬高患肢，預(yù)防感染，消腫鎮(zhèn)痛等處理。兩組患者術(shù)后第1 天開始患側(cè)指間關(guān)節(jié)、手掌指關(guān)節(jié)的功能鍛煉。對照組患者1 周后開始腕關(guān)節(jié)掌屈，背伸練習(xí)。2～3 周后逐步過渡前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉；治療組患者因TFCC損傷修復(fù)術(shù)后維持前臂旋后位固定4 周，4 周后拆除支具進(jìn)行前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛練。兩組患者術(shù)后3 個月加強(qiáng)力量鍛煉，恢復(fù)正?；顒印?/p>

1.6 觀察指標(biāo)（1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、手術(shù)費(fèi)用、術(shù)中出血量。（2）腕關(guān)節(jié)活動度及握力。術(shù)后12 個月隨訪，對兩組患者行X 線檢測，評定腕關(guān)節(jié)屈伸、尺橈偏、前臂旋轉(zhuǎn)活動度及握力，并與術(shù)前上述指標(biāo)進(jìn)行對比。（3）DASH 評分。依據(jù)DASH 評分標(biāo)準(zhǔn)分別對兩組患者術(shù)前和術(shù)后12 個月的上肢功能、腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定。DASH評分分值范圍為0～100 分，0 分代表上肢功能完全正常，100 分代表上肢功能極度受限。（4）臨床療效。依據(jù)改良Mcbridei 腕關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后12 個月的兩組患者腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，并計(jì)算優(yōu)良率。其中，畸形（0～3 分）、主觀評價（0～6 分）、客觀評價（0～6 分）、并發(fā)癥（0～5 分），優(yōu)：0～2 分，良：3～8 分，可：9～20 分，差：21 分以上；優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。主要并發(fā)癥包括下尺橈關(guān)節(jié)半脫位、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)面不平整。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 分析處理所有研究數(shù)據(jù)，平均年齡、術(shù)中指標(biāo)、DASH 評分、腕關(guān)節(jié)活動度及握力等計(jì)量資料用（±s）描述，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；性別、致傷原因、骨折分型、優(yōu)良率等計(jì)數(shù)資料采用例（%）描述，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)分析治療組手術(shù)時間長于對照組，手術(shù)費(fèi)用高于對照組，但術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度及握力分析兩組患者術(shù)前腕關(guān)節(jié)屈伸、尺橈偏、前臂旋轉(zhuǎn)活動度及握力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12 個月，兩組患者上述腕關(guān)節(jié)指標(biāo)均明顯改善，且改善程度治療組均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度及握力比較Tab.3 Comparison of wrist range of motion and grip strength between the twogroups before and after operation ±s

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度及握力比較Tab.3 Comparison of wrist range of motion and grip strength between the twogroups before and after operation ±s

注：與治療前對比，aP<0.05

組別治療組對照組t 值P 值例數(shù)33 35屈伸尺橈偏術(shù)前（42.06±3.56）°（42.93±4.30）°-0.909 0.367術(shù)后12 個月（108.34±7.27）°a（89.16±8.37）°a 9.714<0.001術(shù)前（19.51±2.81）°（18.93±2.54）°0.892 0.375術(shù)后12 個月（35.08±5.74）°a（28.03±4.51）°a 5.640<0.001組別治療組對照組t 值P 值例數(shù)33 35旋轉(zhuǎn)活動度術(shù)前（78.76±7.27）°（77.66±6.69）°0.647 0.520握力（kg）術(shù)后12 個月（162.09±6.51）°a（140.28±7.57）°a 12.698<0.001術(shù)前14.81±2.55 14.52±2.07 0.530 0.598術(shù)后12 個月36.52±6.28a 32.61±8.06a 2.212 0.030

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后DASH 評分分析術(shù)前，兩組DASH 評分對比，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后12 個月，兩組DASH 評分均有改善，且改善程度治療組優(yōu)于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后DASH 評分比較Tab.4 Comparison of preoperative and postoperative DASH scores between the two groups ±s

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后DASH 評分比較Tab.4 Comparison of preoperative and postoperative DASH scores between the two groups ±s

注：與治療前對比，bP<0.05

組別治療組對照組t 值P 值例數(shù)33 35 DASH 評分術(shù)前48.24±4.04b 47.01±4.37b 1.207 0.232術(shù)后12 個月10.34±2.08b 14.87±1.20b-11.02<0.001

2.4 兩組患者術(shù)后臨床療效分析治療組治療效果優(yōu)、良的例數(shù)分別為17 例、13 例，優(yōu)良率為90.9%（30/33）；對照組優(yōu)、良的例數(shù)分別為11 例、14 例，優(yōu)良率為71.4%（25/35）；治療組優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.169，P<0.05），見表5。

表5 兩組患者臨床療效比較Tab.5 Comparison of clinical efficacy between the two groups例（%）

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥分析隨訪期間，兩組均未發(fā)生下尺橈關(guān)節(jié)半脫位情況。治療組發(fā)現(xiàn)1 例關(guān)節(jié)炎，2 例關(guān)節(jié)面不平整，共3 例，占9.0%；對照組發(fā)現(xiàn)5 例關(guān)節(jié)炎，6 例關(guān)節(jié)面不平整，共11例，占31.4%。治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.184，P=0.023）。典型病例，見圖1。

圖1 男，62 歲，左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折Fig.1 Male，62 years old，comminuted fracture of left distal radius

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松后，其骨折的發(fā)病率呈上升趨勢［6］。老年橈骨遠(yuǎn)端骨折常呈粉碎性，大都合并TFCC 損傷、韌帶撕裂及軟骨面塌陷等。研究［7］表明，腕部關(guān)節(jié)面的平整度及TFCC 是腕關(guān)節(jié)疼痛的重要影響因素，很大程度的影響腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。OSTERGAAD等［8］將老年橈骨遠(yuǎn)端骨折視為一個預(yù)警信號，可以早期診斷和治療潛在的骨質(zhì)疏松癥和其他內(nèi)分泌疾病，從而防止未來高發(fā)病率的髖關(guān)節(jié)和脊柱脆性骨折的發(fā)生。

本研究中，兩組患者腕關(guān)節(jié)活動度及握力比較結(jié)果提示：術(shù)后12個月，兩組患者腕關(guān)節(jié)屈伸、尺橈偏、前臂旋轉(zhuǎn)活動度及握力均明顯改善，且上述指標(biāo)改善程度治療組均優(yōu)于對照組（P<0.05）。比較兩組患者DASH 評分結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后12 個月，治療組DASH 評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。比較兩組患者術(shù)后臨床療效發(fā)現(xiàn)：治療組優(yōu)良率高于對照組［30（90.9%）vs.25（71.4%）］，兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對于以上結(jié)果，分析為關(guān)節(jié)鏡輔助下對老年橈骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行手術(shù)，在明亮、放大、直觀的視野下，不僅對關(guān)節(jié)面骨塊進(jìn)行更加精準(zhǔn)對位，還可以一期修復(fù)有可能并發(fā)的TFCC、軟骨及韌帶損傷［9-11］。研究表明，骨折后3 個月內(nèi)是損傷的TFCC 修復(fù)最佳時期，否則隨著時間的推移，撕裂的TFCC 邊緣收縮，退變，愈合能力下降，因此，與二期修復(fù)對比，一期修復(fù)的患者可獲更好的腕部功能［12-14］。本研究治療組一期修復(fù)TFCC 術(shù)后效果均良好，而對照組治療效果中、差的例數(shù)分別為7、3 例，這證實(shí)早期修復(fù)TFCC 損傷預(yù)后更佳。

本研究結(jié)果顯示，治療組手術(shù)時間長于對照組，可能是因?yàn)橹委熃M在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)存在一定的技術(shù)難度［15］。但術(shù)中出血量治療組少于對照組，是因?yàn)樵陉P(guān)節(jié)鏡視野下，可實(shí)現(xiàn)小切口內(nèi)骨折復(fù)位，術(shù)中不必切開關(guān)節(jié)囊，避免因大切口造成的失血較多、組織損傷［16］。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)：治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組［3（9%）vs.11（31.4%）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明在關(guān)節(jié)鏡直觀的視野下，能夠發(fā)現(xiàn)X 線透視顯示不出的細(xì)微的關(guān)節(jié)面“臺階”，從而真正意義上精準(zhǔn)復(fù)位關(guān)節(jié)面骨塊，最大程度的降低關(guān)節(jié)炎發(fā)生的風(fēng)險。ABE 等［17］研究發(fā)現(xiàn)231 例關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者術(shù)后X 線片均提示關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，而經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查后發(fā)現(xiàn)49 例（21.2%）關(guān)節(jié)面“臺階”>2 mm。同時，對于骨折端形成的碎骨塊、血凝塊等可在鏡下最大程度進(jìn)行清理，減少術(shù)后并發(fā)癥［18］。此外，關(guān)節(jié)鏡下探查還可以觀察螺釘是否穿透關(guān)節(jié)面，若穿透則可及時調(diào)整。

綜上所述，隨著健康和活躍的老年人口增加，再加上老年患者對腕部功能要求越來越高，應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡輔助治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折，實(shí)現(xiàn)直觀可視下骨折端解剖復(fù)位和固定，診治有可能并發(fā)的TFCC、韌帶等損傷，有效減少腕關(guān)節(jié)疼痛和并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效確切可靠，展現(xiàn)了未來的應(yīng)用前景。但本研究樣本量較少，隨訪時間較短，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。