保留脾臟功能的腹腔鏡胰體尾手術(shù)—Kimura法的初步探討

王 穎，李 峰

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，山東 濟南，250014；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科)

隨著對臟器功能的深入研究，我們逐漸認識到脾臟是人體重要的免疫器官，擔(dān)負著重要的抗感染、抗腫瘤作用[1-2]。同時脾臟還具有內(nèi)分泌功能、造血功能(凝血因子Ⅷ)，因此，聯(lián)合無辜脾臟切除的胰腺手術(shù)會增加近遠期并發(fā)癥，包括脾切除術(shù)后兇險性感染及血小板升高引起的機體高凝狀態(tài)與血栓形成、機體腫瘤形成等[3-4]。因此，對于胰腺良性、交界性、低度惡性腫瘤建議盡可能行保脾胰體尾切除術(shù)。腹腔鏡保脾胰體尾切除術(shù)已成為目前臨床主流的手術(shù)方式，保脾手術(shù)有兩種術(shù)式，一種是保留脾血管及脾臟的胰體尾切除術(shù)，即Kimura法[5]；另一種是切斷脾血管，但保留胃短動脈、胃網(wǎng)膜左動脈的胰體尾切除術(shù)，即Warshaw法[6]。由于Kimura法完整保留了脾動靜脈，保脾安全可靠，在臨床中成為首選術(shù)式，但技術(shù)要求高，在手術(shù)實施過程中具有一定的風(fēng)險與難度，需具備對相關(guān)解剖的清晰認識、熟練的腹腔鏡操作技術(shù)。筆者現(xiàn)將對Kimura法的幾點認識與思考淺談如下。

1 腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)Kimura法的適應(yīng)證

除了胰體尾良性、交界性或低度惡性病變外，腫瘤的形態(tài)、大小及與脾動靜脈、脾門的毗鄰關(guān)系也決定了能否安全順利實施Kimura術(shù)式，因此，術(shù)前應(yīng)仔細判讀CT資料，制定合理的手術(shù)方案。對于術(shù)前評估能否實施Kimura術(shù)式，我們總結(jié)經(jīng)驗如下：(1)病灶大小。病灶“個頭”不是絕對的，對于較大的病灶，如果周圍炎癥不重，與脾血管僅僅是擠壓關(guān)系，可以考慮嘗試該法。反之，如果病灶雖然較小，但炎癥反應(yīng)重，與周圍組織、脾血管界限不清，實施Kimura法很困難。(2)病灶有較完整的包膜，界限清楚。這樣的病灶，往往與周圍組織粘連不重，實施Kimura法可能性較大。(3)病灶與脾血管的關(guān)系辨認。如果病灶擠壓血管但未引起血管變形或血管沒有明顯狹窄段、擴張段，說明病灶與血管間存在間隙，這種情況大多能實施Kimura法。反之，如果病灶引起靜脈顯著狹窄或變形，說明粘連致密，分離困難，不宜實施該法。(4)觀察脾周、胃網(wǎng)膜是否存在迂曲增粗血管。如果迂曲增粗血管明顯可見，說明病灶嚴重壓迫脾靜脈，已引起靜脈回流障礙，這種情況實施Kimura法相當困難，而且術(shù)中極易分破靜脈主干或?qū)僦б鸫蟪鲅?5)病灶與脾門的鄰近關(guān)系。因脾門處血管密集，如果病灶緊鄰脾門，將病灶完整地與脾門分離開是非常困難的，而且極易引起脾臟或脾蒂破裂出血，甚至中轉(zhuǎn)開腹。(6)人為因素。該術(shù)式的實施還應(yīng)考慮術(shù)者經(jīng)驗，對胰尾及脾門解剖的清晰認識、腔鏡下的熟練操作及嫻熟的鏡下縫合技術(shù)是實施Kimura法的保障，而助手的熟練配合同樣不可或缺。

2 Kimura法關(guān)鍵步驟與手術(shù)技巧

2.1 手術(shù)體位及Trocar布局 患者取仰臥位，頭側(cè)高、左側(cè)高，術(shù)者立于患者右側(cè)，助手立于患者左側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿間。腹部Trocar布孔位置通常采取“V”形5孔法：臍下緣為觀察孔，右鎖骨中線臍上方3～5 cm為主操作孔，右腋前線肋緣下2 cm為術(shù)者副操作孔；左腋前線肋緣下2 cm為助手主操作孔，左鎖骨中線近臍水平為助手副操作孔。操作孔位置可根據(jù)患者體型特點適當調(diào)整，必要時增加輔助操作孔。

2.2 手術(shù)關(guān)鍵步驟 超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，下降脾結(jié)腸韌帶，充分暴露胰體尾部。于胰腺上緣解剖出肝總動脈、脾動脈，并分別上血管吊帶牽拉保護，避免離斷胰腺時誤傷。于胰頸部腸系膜上靜脈前方貫通胰后隧道，根據(jù)胰腺厚度及質(zhì)地選擇合適的切割閉合釘離斷胰腺，離斷前應(yīng)先夾持胰腺15 s，目的是讓胰腺組織受力均勻并定型。胰腺斷面可電凝止血，必要時加縫。助手將遠端胰腺牽向左側(cè)，術(shù)者沿脾動、靜脈向脾門方向游離，胰腺與脾靜脈間細小靜脈屬支可雙極電凝燒閉，較粗屬支采用Hem-o-lok夾閉或縫扎(圖1)。脾動脈與胰腺體尾部間的穿支建議Hem-o-lok夾閉或縫扎。游離胰尾，使胰體尾部與周圍組織完全分離，再集中處理胰尾處脾動靜脈分支與屬支，注意胰尾近脾門處血管較密集，處理不慎會引起大出血，或盲目夾閉血管導(dǎo)致部分脾缺血。當然，手術(shù)也可采取胰尾入路先行(圖2)，視術(shù)者操作習(xí)慣及病灶分離顯露難易情況決定。

2.3 脾血管的應(yīng)對處理 安全高效地處理脾血管與胰腺之間的交通支是Kimura手術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，正確的應(yīng)對策略是減少術(shù)中出血、安全快速完成手術(shù)的關(guān)鍵。我們體會：(1)操作輕柔是前提，應(yīng)杜絕為了顯露術(shù)野而過度牽拉血管，不論是動脈抑或靜脈均可能撕裂出血，一旦血管回縮止血更加困難；尤其靜脈，在牽拉過程中變細變形，可能誤認為是筋膜而直接燒斷引起出血。(2)脾動脈分支解剖顯露相對清晰，根據(jù)分支粗細選擇合適的Hem-o-lok夾閉。較粗的動脈分支，可用Hem-o-lok夾閉后再縫扎，以確保結(jié)扎可靠。(3)術(shù)中發(fā)生血管意外出血時，不要盲目鉗夾或上Hem-o-lok，尤其靜脈屬支更容易造成撕裂加重，此時應(yīng)先壓住出血部位，吸凈術(shù)野、看清血管后再進行相應(yīng)處理。(4)有的患者脾靜脈嵌入胰腺實質(zhì)內(nèi)走行，并且嵌入段較長，處理此類血管可先游離顯露脾靜脈近遠端，兩端分別上血管夾夾閉阻斷，再從容解剖并處理脾靜脈主干及其屬支，處理完畢逐一松開血管夾，檢查有無出血，最后縫扎不確切的靜脈側(cè)壁(圖3)。動脈處理亦是如此。(5)如果病灶與血管存在明顯粘連，為了有效預(yù)防、控制分離過程中出血，借用“肝門阻斷”方法，可先解剖出脾動脈并預(yù)置血管吊帶。(6)對于較厚的胰腺，離斷胰頸部后，遠斷段胰腺縫一道，起到“抓手”的作用，助手可從容提拉胰腺，以便充分暴露操作空間。(7)胰體尾切除后，務(wù)必仔細檢查每一個環(huán)節(jié)，做到結(jié)扎、縫扎牢靠，對出血“零容忍”(圖4)。(8)團隊配合的重要性：包括術(shù)者與助手嫻熟、默契配合，“雙主刀”操作理念，熟練的鏡下縫合技術(shù)，扶鏡手快速處理能力，團隊處變不驚的心態(tài)及從容應(yīng)變的能力[7]。

圖1 脾動脈的處理 圖2 胰尾入路先行

圖3 脾靜脈的處理 圖4 逐一檢查脾動靜脈

2.4 臟器懸吊技巧 由于胰腺的特殊位置，手術(shù)操作過程中胃成為阻礙術(shù)野顯露的制約因素，有效消除胃的阻礙可顯著提高手術(shù)效率。為此，我們采用過多種方法，均獲得不錯的顯露效果。(1)可采用滑線或V-lok線將胃體部偏后壁縫合固定于上腹壁，使胃從原本“趴”在胰腺上的狀態(tài)“直立”起來，遠離胰腺，從而增加操作空間。(2)打通小網(wǎng)膜囊，采用14號雙腔尿管(留取前段部分長10～15 cm)，從頭端側(cè)孔收緊尿管，將胃體向后上方提拉，Hem-o-lok夾固定于鐮狀韌帶上半部分(保持足夠的張力)(圖5)，也可采用普通細號引流管提拉胃后固定于鐮狀韌帶。如果患者胃較肥大，單純胃體部固定仍不能充分顯露術(shù)野，可再將胃體部大彎側(cè)網(wǎng)膜也牽拉固定于鐮狀韌帶。胃懸吊好了，助手雙手也就自然解放出來了。

圖5 胃的懸吊

3 Kimura法手術(shù)入路的選擇

Kimura法通常有順行、胰尾先行、順逆結(jié)合3種入路方式[8]。其中，順行入路又包括上前入路(優(yōu)先處理脾動脈)、下后入路(優(yōu)先處理脾靜脈)。手術(shù)入路的選擇應(yīng)結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料、術(shù)中探查情況決定。根據(jù)腫瘤的類別、大小、與脾血管的粘連程度、脾靜脈受壓程度、與脾門關(guān)系等因素綜合考慮，靈活制定個體化的入路方案[9]。(1)如果脾動脈位置比較表淺，易于解剖，可采取上前入路，游離出脾動脈上血管吊帶牽拉，既可清晰結(jié)扎離斷分支血管，又可及時阻斷，快速有效控制意外出血。如果腫瘤位于胰尾，緊鄰脾門，估計解剖困難，有出血的可能，也可采用該入路。(2)如果腫瘤界限較清楚，即便腫瘤較大，可采用下后入路，對顯露、保護脾血管更為有利。(3)如果腫瘤位于胰體尾部，局部粘連不重，可采用胰尾入路，將胰腺翻向胰頭方向游離。胰尾入路的優(yōu)勢可首先探查預(yù)判保脾的可能性，其次充分游離出胰尾，可直接閉合器切斷胰腺，可避免打通胰后隧道，也能避免切除過多胰腺，減少術(shù)后內(nèi)外分泌功能不良的發(fā)生。再者，胰尾入路要求仔細分離脾門血管，盡可能多地保留脾臟血供，減少脾臟缺血范圍。當然，胰尾入路也有一定風(fēng)險，可能引起難以控制的出血，手術(shù)轉(zhuǎn)為Warshaw術(shù)式，甚至中轉(zhuǎn)開腹。

合理的入路選擇是手術(shù)安全性、效率的優(yōu)化，不能過度強調(diào)某一種入路優(yōu)劣，如黏液性囊腺瘤或胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液腫瘤，往往局部粘連較重，完全可兩種或多種入路聯(lián)合進行，手術(shù)安全、利于操作是前提。

4 Kimura法術(shù)后常見并發(fā)癥及處理

4.1 胰瘺 胰瘺同樣是Kimura術(shù)式不能回避的問題，國內(nèi)個別中心報道其發(fā)生率高達30%[10]，國外有報道術(shù)后胰瘺發(fā)生率為18.4%[11]。術(shù)后胰瘺發(fā)生的原因可概括為三大類：(1)胰腺因素：腫瘤的性質(zhì)、胰腺質(zhì)地、胰腺厚度、主胰管直徑[12]；(2)手術(shù)操作因素：胰腺殘端的處理方法、脾門處是否殘留胰腺組織、術(shù)中出血量、手術(shù)時間[13-14]；(3)患者因素：BMI，年齡，營養(yǎng)狀況，是否合并糖尿病、心臟等器官基礎(chǔ)疾病[15]。

針對不同的胰腺特點，結(jié)合患者的具體病情，采取合理的術(shù)中操作流程、規(guī)范的術(shù)后全程管理是控制與減少術(shù)后胰瘺的重要措施。我們總結(jié)經(jīng)驗如下：(1)閉合釘?shù)暮侠磉x擇：釘高、釘寬直接影響胰腺斷端血運及閉合效果，是導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的重要因素，因此，需全面了解閉合器釘?shù)奶攸c，選取合適的閉合釘離斷胰腺。(2)切割閉合器斷胰腺前應(yīng)先夾持壓榨胰腺15 s，確保胰腺組織、胰管受力均勻，同時減少胰腺斷面的出血。(3)謹慎對待胰腺斷面：胰腺血運豐富，分支胰管較多，尤其質(zhì)地脆的胰腺，閉合釘會造成一定的切割損傷，出現(xiàn)遲發(fā)性出血、胰瘺，建議使用Prolene線或薇喬線縫合加固斷端[16]。(4)胰尾的處理：盡可能完整切除胰體尾，但如果胰尾深入脾門，或伴有炎癥，強行解剖可能造成難以控制的出血，不必過分強調(diào)全部切除胰尾，但建議盡可能地減少殘留胰腺組織，并縫扎或采用切割閉合釘,以減少術(shù)后胰瘺，斷面務(wù)必放置引流管。(5)血管阻斷帶的靈活使用：如果胰腺存在炎癥，解剖脾血管時可預(yù)置阻斷帶，減少意外出血。(6)腹腔引流管是把“雙刃劍”，正視腹腔引流管的作用。術(shù)后早期有效引流滲出液，對胰瘺也可起到引流與沖洗的作用，建議術(shù)后第3天查引流管淀粉酶，如果在正常值3倍左右盡快拔管。長時間帶管有可能擠壓、刺激胰腺斷面造成長期胰瘺，經(jīng)久不愈。我們早期對于拔管過于謹慎，長時間帶管，有多例患者長期生化漏或B級胰瘺，后果斷采取先退管再拔管的措施，胰瘺很快治愈。(7)如果術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，每日在幾十毫升，患者腹部體征及生命體征穩(wěn)定，提示引流通暢，不建議積極進行持續(xù)腹腔沖洗，可采取間斷沖洗的辦法，只要保證通暢引流即可。如果量較大，患者反復(fù)發(fā)熱，伴腹部不適，往往提示引流不充分，單純引流難以控制病情，應(yīng)及時持續(xù)腹腔沖洗，必要時在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流。(8)術(shù)后合理使用抗生素及生長抑素，加強營養(yǎng)支持治療，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。

4.2 出血 Kimura術(shù)后出血分為早期出血與遲發(fā)性出血，早期出血的主要原因：(1)術(shù)中脾血管處理不徹底，如較粗的脾動脈分支或靜脈屬支未用Hem-o-lok夾閉或縫扎，而是單純超聲刀閉合，術(shù)后結(jié)痂脫落引起出血[17]。(2)術(shù)中結(jié)扎線或Hem-o-lok夾閉不牢固、血管保留端過短，導(dǎo)致術(shù)后血管松脫引發(fā)出血[18]。我們遇1例患者術(shù)后當晚腹腔大出血，開腹探查發(fā)現(xiàn)脾動脈分支的Hem-o-lok完全脫落。(3)使用了不合適的閉合釘，釘高、釘距不匹配，導(dǎo)致胰腺斷面滲血[19]。筆者就曾發(fā)生1例術(shù)后當天腹腔出血，再次手術(shù)探查出血原因為閉合釘間滲血。(4)腸系膜血管出血。此類出血極少見，筆者團隊發(fā)生1例術(shù)后出血，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸系膜小動脈出血。遲發(fā)性出血的原因多為術(shù)后胰瘺引起的繼發(fā)性出血，也有少數(shù)病例為術(shù)中能量平臺的副損傷，如超聲刀的熱傳導(dǎo)，電凝鉤、雙極電凝漏電誤傷周圍血管，導(dǎo)致術(shù)后遲發(fā)性出血。

如何采取有效預(yù)防措施規(guī)避或最大限度地減少術(shù)后出血？我們總結(jié)：(1)較細的脾靜脈屬支可采取雙極電凝燒閉或Hem-o-lok夾閉；對于動脈分支，不建議凝閉，因為動脈的血流動力學(xué)特點，單純凝閉易致術(shù)后結(jié)痂脫落出血，應(yīng)采用Hem-o-lok夾閉或縫扎的方法。(2)術(shù)中超聲刀操作時注意工作端避免貼近血管，否則會引起熱損傷，導(dǎo)致遲發(fā)性出血。(3)血管離斷時保留端盡可能長，或進行縫扎。(4)術(shù)中根據(jù)胰腺厚薄及質(zhì)地選擇合適的閉合釘，必要時斷面加固縫合。(5)術(shù)后通暢有效的腹腔引流，密切觀察是否存在胰瘺，如出現(xiàn)胰瘺而引流不理想，及時再次穿刺置管或沖洗，避免胰瘺腐蝕血管或假性動脈瘤形成從而引發(fā)大出血。(6)手術(shù)結(jié)束前除檢查手術(shù)區(qū)域外，還應(yīng)仔細檢查大網(wǎng)膜、結(jié)腸系膜等有無遺漏處理或副損傷的血管。

4.3 脾臟梗死 從解剖學(xué)與手術(shù)角度而言，Kimura法完整保留了脾動、靜脈，是最有保障的保留脾臟功能的術(shù)式，但盡管如此，仍有報道術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性脾梗死以致再次手術(shù)的病例。分析原因，考慮術(shù)中反復(fù)鉗夾脾動脈，損傷血管內(nèi)膜，引發(fā)相關(guān)凝血機制，導(dǎo)致脾動脈內(nèi)栓子形成，栓子脫落進入脾臟，繼而引起脾栓塞[20-21]。盡管有報道認為，脾臟缺血梗死范圍不超過30%甚至50%，可無需特殊干預(yù)[22]，但臨床檢查缺乏準確有效的評估，況且一旦發(fā)生脾梗死，輕者長時間發(fā)熱，極可能繼發(fā)感染，重者需再次手術(shù)，給患者帶來巨大創(chuàng)傷與痛苦。

那么，如何預(yù)防或規(guī)避術(shù)中術(shù)后脾缺血梗死的發(fā)生呢？首先，操作過程中盡量不要鉗夾血管，如果需要通過牽拉脾血管以獲得更好的術(shù)野與操作，建議采用血管吊帶提拉，減少對脾血管內(nèi)膜的損傷，或者縫扎胰腺后牽拉胰腺。其次，解剖脾血管過程中，不要將動脈“骨骼化”或裸化太徹底，可保留動脈外層的纖維膜性結(jié)構(gòu)，以便提拉。再次，手術(shù)結(jié)束前仔細觀察脾動脈充盈與搏動情況，如果脾動脈全程充盈均勻，搏動有力，無節(jié)段性擴張或充盈不充分，提示動脈血運良好。反之，有動脈損傷的可能，需要動態(tài)觀察脾臟血運。最后，撤氣腹前常規(guī)觀察脾臟血運情況，紅色或暗紅色提示血運良好，顏色稍有變暗但無加重或范圍未增加，均屬正常反應(yīng)，但如果出現(xiàn)明顯發(fā)黑區(qū)域則提示脾臟已發(fā)生缺血，該范圍脾臟難以存活保留，可根據(jù)缺血范圍決定是否切除脾臟[23]。

5 Kimura法術(shù)后全程管理策略

手術(shù)的成功實施，不僅是單純手術(shù)的順利完成，還涵蓋術(shù)后的全程管理，包括患者的飲食管理、血糖管理、引流管管理、營養(yǎng)管理及術(shù)后隨訪等。規(guī)范及個體化的術(shù)后管理符合快速康復(fù)理念，不但能促進患者的快速康復(fù)，更能使患者及時跟進后續(xù)治療，長期獲益。結(jié)合團隊自身管理經(jīng)驗，對于Kimura術(shù)后管理策略體會如下：(1)飲食與營養(yǎng)管理：我們認為，早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)不會增加術(shù)后消化道漏、胃癱等并發(fā)癥，相反，能促進胃腸功能恢復(fù)，但應(yīng)結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)程度制定合理的飲食管理方案[24-25]。Kimura術(shù)后第1天，患者胃管拔除后即可不限量飲水，第2天流質(zhì)飲食，同時添加短肽或整蛋白營養(yǎng)制劑。第4天改半流質(zhì)飲食，術(shù)后6～7天可普通飲食，但會限制進食量，仍輔以營養(yǎng)制劑，直至術(shù)后半個月完全恢復(fù)普通飲食。(2)術(shù)后血糖的監(jiān)測：胰腺手術(shù)后血糖多有升高，圍手術(shù)期血糖的控制直接影響愈后。除常規(guī)宣教外，我們根據(jù)患者三餐前血糖制定相應(yīng)的膳食圖譜，讓患者輕松熟知并做好飲食管理。此外，我們與內(nèi)分泌科建立了合作機制，對于術(shù)前合并糖尿病、術(shù)后血糖難以調(diào)控的患者，定期指導(dǎo)，及時調(diào)整治療方案。(3)引流管的管理。術(shù)后當天或第1天拔除胃管，鼓勵患者早期下床活動。對于腹腔引流管，我們團隊術(shù)后常規(guī)第3天檢測腹腔引流液淀粉酶水平，如淀粉酶在正常值3倍左右，退管兩次，每次1～2 cm，如患者無發(fā)熱、腹部陽性體征，可及早拔除腹腔引流管[26]。如術(shù)后出現(xiàn)胰瘺，但引流通暢，患者無發(fā)熱及腹部不適，不建議持續(xù)沖洗，保持引流管通暢即可，必要時經(jīng)引流管造影明確引流管與胰腺關(guān)系，是否存在引流管壓迫胰腺導(dǎo)致的胰瘺，及時調(diào)整引流管位置。如引流不暢或存在持續(xù)發(fā)熱、腹痛等癥狀，及時于CT或超聲下穿刺置管引流，同時密切觀察，及時發(fā)現(xiàn)腹腔出血或前哨出血。(4)術(shù)后第4天或第5天復(fù)查強化CT，一方面了解腹腔有無積液，指導(dǎo)腹腔引流管退管與拔管；另一方面明確有無脾梗死及梗死范圍、有無側(cè)支循環(huán)形成，以便采取相應(yīng)治療對策。(5)胰腺外分泌功能調(diào)控：Kimura術(shù)后短期內(nèi)存在胰腺外分泌功能不足，為減輕胰腺負擔(dān)，建議患者術(shù)后服用胰酶片3～6個月，根據(jù)患者食欲、體重變化情況、排便情況決定加量抑或減量。(6)隨訪：出院后采取門診復(fù)查的方式，第一次復(fù)查建議術(shù)后1個月，此后3～6個月復(fù)查一次，第二年6～12個月復(fù)查一次，復(fù)查采取腹部強化CT。

盡可能地保留患者的臟器功能是外科大夫的目標，Kimura法保脾安全、有效，是目前主要的保脾術(shù)式，但需嚴格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)者需具備熟練的腹腔鏡下縫合等技術(shù)、良好的應(yīng)變能力與處理經(jīng)驗，術(shù)后全程化規(guī)范化管理，以不斷提高手術(shù)效率與質(zhì)量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。