腔鏡甲狀腺手術的研究進展

蘇華健，王連臣

(1.廣州醫(yī)科大學研究生院，廣東 廣州，511400；2.三亞中心醫(yī)院 海南省第三人民醫(yī)院普通外科)

隨著影像專業(yè)的進步，甲狀腺疾病的檢出率愈發(fā)增高。全國腫瘤登記中心的數據顯示，我國城市地區(qū)女性甲狀腺癌發(fā)病率位居女性所有惡性腫瘤的第4位，并將以每年20%的速度持續(xù)增長[1]。以往傳統(tǒng)手術會于患者頸前皮膚留下5～15 cm的手術瘢痕，瘢痕體質者更甚，嚴重影響美觀，給患者造成嚴重的心理創(chuàng)傷。腔鏡甲狀腺切除術已經歷了20余年的發(fā)展，因手術切口隱蔽，暴露部位不留瘢痕，極具美容優(yōu)勢且療效確切，完美契合了當代患者的心理需求，提供了全新的術式選擇。作為目前甲狀腺手術的主要方式之一，既是當前的研究熱點，也是未來手術發(fā)展的必然趨勢。本文現就近年腔鏡甲狀腺技術的發(fā)展作一綜述。

1 腔鏡甲狀腺手術的起源

1996年Gagner報道了世界上第一例腔鏡輔助下甲狀旁腺切除術[2]。此后Hüscher于1997年完成了世界上第一例腔鏡甲狀腺手術[3]；證實了此術式是可行的，能清晰顯示術中解剖結構。自此腔鏡甲狀腺手術時代拉開了帷幕。

受到啟發(fā)的Miccoli等[4]亦于同年施行了第一例腔鏡協(xié)助的甲狀旁腺切除術。1998年Miccoli開始嘗試行腔鏡輔助甲狀腺切除術，于胸骨切口上方1 cm處做15 mm水平皮膚切口，沿中線縱向切開，穿刺12 mm Trocar于頸部帶狀肌，充入CO2氣體直至肌肉與腺葉分離后，改用小型外部牽引器維持手術空間。此術式較傳統(tǒng)手術具有更清晰的手術視野、更小的手術切口、更輕的術后疼痛感，但由于當時技術的限制導致手術適應證相當局限。目前國內施行的腔鏡輔助甲狀腺切除術主要以牽拉懸吊法建立手術空間，手術時間較目前主流的完全腔鏡甲狀腺切除術短，對于不能長時間耐受麻醉的患者可考慮使用。不過相較傳統(tǒng)手術，腔鏡輔助甲狀腺切除術手術空間狹窄，切除巨大腫瘤、清掃術區(qū)淋巴結時不排除出現腫瘤種植轉移的可能，目前已較少使用。Lin等[5]報道了免充氣鎖骨下切口的前胸入路甲狀腺切除術，術中出血量、術后腫瘤復發(fā)率均低于傳統(tǒng)手術，術后患者美容滿意度也相對較高。

2 腔鏡甲狀腺手術入路的探索

2.1 經胸乳入路 1999年Miccoli等[6]完成了第一例腔鏡下甲狀腺切除術，2001年仇明教授[7]完成了我國首例經胸乳入路的腔鏡甲狀腺切除術。經胸乳入路目前仍是腔鏡甲狀腺切除術最主要的入路方式，其包括胸乳入路、完全乳暈入路、改良乳暈入路。胸乳入路在建立手術空間時可選擇性先于乳溝之間中點注入膨化劑，做10 mm縱行切口，使用專用穿刺棒建立皮下隧道，再穿刺10 mm Trocar作為觀察孔，注入CO2氣體；分別于雙側乳暈上方做5 mm切口作為操作孔，利用超聲刀、分離鉗沿胸壁皮下脂肪層、頸闊肌深面分離，上緣至甲狀軟骨，兩側至胸鎖乳突肌外側緣；再切開頸白線，暴露甲狀腺及手術區(qū)域，完成甲狀腺葉切除或次全切除、區(qū)域淋巴結清掃術。經胸乳入路可完全做到術后頸部不留瘢痕，術中亦能清晰顯示手術視野，從而利于術者順利解剖術區(qū)結構、保護周圍血管神經，減少了術中出血量、頸部疼痛感及術中喉返神經(recurrent laryngeal nerve，RLN)損傷、術后低鈣血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。但此入路在進行胸骨上方的操作，如胸骨后方的甲狀腺切除術、Ⅵ區(qū)域淋巴結清掃時會被鎖骨、胸骨柄阻擋，因此操作比較困難。而且經胸乳入路原本是為順應女性群體而設計的，并不符合男性的生理解剖。男性患者胸前皮下脂肪組織稀少，而且胸大肌較發(fā)達，鎖骨形狀向外隆起，因此建立皮下間隙較為困難，術中操作時操作桿也容易被胸部肌肉及胸鎖關節(jié)阻礙；有學者報道，可通過調節(jié)Trocar位置減少這種影響[8]。此外，胸廓發(fā)育不良或畸形的患者，如雞胸、鎖骨位置過高等也會對操作造成一定影響[9]。目前有學者報道，隨著腔鏡甲狀腺技術的成熟、術者熟練度的提升，手術時間也較前縮短。經胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術在住院時間、術中出血率、術后疼痛感、RLN損傷率方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)腔鏡甲狀腺手術，但術中廣泛皮下游離被人所詬病；部分學者認為這有違微創(chuàng)手術的原則，腔鏡甲狀腺手術只能作為美容手術。此外，操作過程中還可能帶來高碳酸血癥、皮膚灼傷壞死、皮下積液等特有并發(fā)癥。但隨著手術技術的規(guī)范成熟、術者技術水平的提高，這些并發(fā)癥已極少發(fā)生。腔鏡手術開展初期手術時間雖然長于傳統(tǒng)手術，但大量報道表明，在手術操作、術后并發(fā)癥方面均可達到與傳統(tǒng)開放手術相同的效果[10-11]。

2.2 腋窩入路 2000年Ikeda等[12]成功施行了第一例經腋窩腔鏡甲狀腺切除術。為避免頸部、胸部皮膚留下瘢痕，腋窩入路將手術切口置于更加隱秘的腋下。目前常采用無充氣經腋窩入路的甲狀腺切除術，麻醉后將術側上肢外展90°，于腋窩下沿腋紋于腋前線與腋中線之間做4～6 cm切口，沿胸大肌淺表筋膜分離皮瓣，使用鏈接吸引器的拉鉤向上垂直提拉，自切口向內下方向于腋前線與乳房邊緣交界處做5 mm縱行切口置入Trocar，繼續(xù)游離皮瓣至鎖骨水平，內側至胸鎖乳突肌，外側至胸鎖乳突肌中下1/3交界處。于鎖骨上緣尋找鎖骨上小窩，分離胸鎖乳突肌胸骨頭及鎖骨小頭，用拉鉤牽拉胸骨頭，繼續(xù)游離肩胛舌骨肌、頸前帶狀肌與頸內靜脈，進而由甲狀腺側方邊緣切開甲狀腺外科包膜，暴露甲狀腺，切除病灶。如果采用傳統(tǒng)CO2充氣法，擺好體位后則選擇距腋窩頂部4 cm處腋前線與腋中線間中點位置做10 mm切口，使用穿刺棒向甲狀腺方向建立皮下通道，穿刺10 mm Trocar，置入腔鏡，充入CO2，距切口上方及下方2 cm處分別做5 mm切口穿刺Trocar，置入操作器械，分離胸大肌淺層與頸闊肌之間的疏松結締組織，分離胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭肌后使用拉鉤牽引胸骨頭，切開頸前肌群暴露甲狀腺組織。經腋窩入路的腔鏡甲狀腺切除術同樣需要游離大片皮下空間，以暴露手術視野，通常采用免充氣的單向拉鉤或皮膚懸吊建立空間，可有效避免高碳酸血癥等特有的術后并發(fā)癥，并能有效兼顧患側甲狀腺上下兩極的病灶切除、更好地清掃胸骨上窩淋巴結；但對側病灶及淋巴結的清掃難度較大，目前仍在探索中。

2.3 經口入路 2008年Witzel等[13]報道了經口入路腔鏡甲狀腺切除術。經過近年系列性臨床研究及術式改良，其循證醫(yī)學證據越來越多，可靠性已被證實[14-15]。經口腔鏡甲狀腺手術主要有兩種方式，一是由舌系帶前口底正中黏膜切口，鈍性分離口底肌群(頦舌肌、頦舌骨肌、下頜舌骨肌)經口底肌群中間鍵穿出至頸前區(qū)域頸闊肌深面建立置管通道，隨后穿刺10 mm Trocar充入CO2，繼續(xù)分離頸闊肌深面疏松結締組織，然后分別于兩側尖牙外側的口腔前庭黏膜做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar，置入手術器械，由上至下分離疏松結締組織至鎖骨上窩，兩側至胸鎖乳突肌前緣，繼續(xù)擴大建腔，最后切開頸白線，顯露甲狀腺，切除病灶。此后Anuwong等[16-17]進行了改良，將經口底開口轉經口腔前庭，稱為經口腔前庭入路的腔鏡甲狀腺手術(transoral endoscopic thyroidectomy via vestibular approach，TOETVA)。TOETVA的手術方法與經口底大同小異，最主要的區(qū)別是于口腔前庭正中切口通過，鈍性分離骨前組織至下頜骨頦部，經觀察孔置入10 mm Trocar；再于雙側第一前磨牙根部水平頰黏膜旁做操作孔，充入CO2，建立手術空間。切開頸白線，顯露甲狀腺，切除病灶。經此改良后口底入路基本廢棄。經口入路的腔鏡甲狀腺切除術可做到體表皮膚完全不留瘢痕，需游離的皮下范圍較其他路徑少，并能很好地處理甲狀腺雙側腫物、清掃雙側Ⅵ區(qū)淋巴結。經口甲狀腺手術的適應證同樣不受性別的影響，但下頜形狀對手術空間的建立有一定影響[9]，且由Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌冢M而導致切口、頸前皮膚感染的風險增加，分離口腔前庭時也可能損傷頦神經，造成術后下頜麻木、下頜積液等并發(fā)癥。TOETVA的手術時間、術后引流量均明顯多于傳統(tǒng)甲狀腺手術，但在手術預后方面并無明顯差異[18-20]。

2.4 達芬奇機器人 2005年Lobe報道了首例機器人輔助的甲狀腺腫瘤切除術，2009年Kang等[21]成功開展達芬奇腔鏡甲狀腺切除術。達芬奇機器人手術是近年新興技術，主要由醫(yī)師操作臺、床旁機械手臂及3D成像技術構成。術者通過提供三維視野的顯示屏清晰觀察術中解剖結構，保護好RLN與甲狀旁腺不受損傷，借助多角度運動機械手臂完成操作，減少了術中組織的損傷，提高了手術操作的準確性。更重要的一點是達芬奇機器人能為主刀醫(yī)生提供更舒適的手術環(huán)境，一個人即可同時操縱機械手臂施術，甚至操作者可通過遠程操縱實現手術治療。但其特有的術后并發(fā)癥為耳垂麻木、臂叢神經損傷等[22]。達芬奇機器人手術學習成本較高，治療費用高昂，目前國內醫(yī)院難以普及，國內報道數量較少[23-25]。國外研究者開始對經口腔鏡途徑及無充氣達芬奇手術進行探討[26-27]。

2.5 耳后入路 2011年Singer等[28]完成了世界上第一例經耳后達芬奇機器人腔鏡甲狀腺手術，也稱為facelift approach thyroidectomy。此術式于耳垂下緣耳后溝處向上延續(xù)至發(fā)際線處做U形切口，向下沿胸鎖乳突肌表面、頸闊肌下筋膜間隙之間游離至鎖骨，打開肌三角，使用改良外科牽引器暴露出手術空間進行手術。耳后入路最大的優(yōu)點在于方便術者進行中央區(qū)及頸側區(qū)淋巴結的清掃，甚至Ⅱ區(qū)淋巴結清掃能在肉眼下進行；但對入路對側的甲狀腺區(qū)域操作時會變得非常困難。Lee等[29]使用30°腔鏡施術，結果表明術后患者同樣會出現耳周麻木、短暫性嘴角偏斜等并發(fā)癥。目前相關報道顯示，此術式手術時間較長，機器人系統(tǒng)的維護也頗為復雜，因此不是常見術式。

2.6 頦下前庭入路 2020年吳國洋等[30]報道了頦下前庭入路相關的腔鏡甲狀腺手術，與經口入路不同的是，將觀察孔移至頦下與頜骨聯(lián)合間，做1.5～2.0 cm切口，通過分離棒向胸骨方向鈍性分離，于深、淺筋膜間延展出操作空間，穿刺10 mm Trocar，充入CO2，分別于口腔前庭兩側第一尖牙黏膜外側做5 mm切口，穿刺Trocar，用器械繼續(xù)分離手術空間，下至胸骨上窩，兩側至胸鎖乳突肌，并用絲線協(xié)助懸吊，最后切開頸白線，進行病灶切除。此術式減少了手術分離面積，避免了頦神經的損傷。但樣本數據不足，愈后情況不詳，還需遠期隨訪進一步驗證。

3 腔鏡甲狀腺手術的適應證與禁忌證

腔鏡甲狀腺技術迅猛發(fā)展，一方面是因術者技術熟練度的提高，另一方面是因手術器械的不斷發(fā)展。與此同時，腔鏡甲狀腺手術的適應證也在不斷放寬，原本的固有印象也在逐漸改變。最初腔鏡甲狀腺手術只適于體積較小的良性結節(jié)，曾認為狹小的手術空間會導致術中腫瘤的轉移侵犯，也不利于淋巴結的清掃。主刀醫(yī)生可根據自身熟練度適量放寬手術適應證，中國經胸乳入路腔鏡甲狀腺手術專家共識指出，直徑≤4 cm的甲狀腺腫瘤、甲狀腺腫大不超過Ⅱ度且單側腺體重量≤60 g的甲亢患者，直徑≤2 cm的未侵犯周圍器官的分化型甲狀腺癌可行腔鏡手術[31]。除上述適應證外，經口腔前庭腔鏡甲狀腺手術專家共識中將最大徑≤4 cm的胸骨后甲狀腺腫也列入手術適應證[32]。就TOETVA而言，有專家結合近年文獻縱向總結了其適應證[33]：(1)結節(jié)≤6 cm，甲狀腺體積<40 mL，甲狀腺腺葉最大直徑≤10 cm；(2)分化型甲狀腺惡性結節(jié)≤2 cm，中央區(qū)淋巴結≤2 cm；(3)患者有較強的美容意愿；(4)能耐受全麻手術。國外有專家認為Bethesda 3級或4級的患者也同樣可考慮TOETVA治療[34]。在手術禁忌證方面，有頸部或周圍部位放射史、射頻消融史、因手術或其他原因導致的術區(qū)周圍出現瘢痕為絕對禁忌證，此類患者因正常的組織結構被破壞，導致術中解剖難度增加，增加了RLN、甲狀腺旁腺等周圍重要組織的損傷幾率。此外，伴有淋巴結融合或轉移、腫瘤與周圍組織粘連、術前未得到控制的甲亢也同樣列為絕對禁忌證；患有橋本甲狀炎、甲狀腺Ⅲ度腫大也不推薦使用；而胸骨后甲狀腺被改為腔鏡甲狀腺手術的相對禁忌證[33]。

4 腔鏡甲狀腺手術的輔助技術

在腔鏡甲狀腺手術的發(fā)展過程中，為降低術中并發(fā)癥發(fā)生率，學者們發(fā)明了各種負顯影技術及器械，以幫助術者操作。

4.1 納米炭 納米炭負顯影技術[35]，納米炭顆粒通過淋巴管與血管間的間隙差使甲狀腺及相應的淋巴系統(tǒng)染色，術者通常在暴露甲狀腺后用注射器刺入甲狀腺包膜，注入約0.1 mL，靜待片刻后繼續(xù)操作，納米炭不僅可幫助清掃淋巴結，而且可暴露甲狀旁腺，大大降低了術后甲狀旁腺的損傷率；但入門者常出現因操作不當導致納米炭外泄影響解剖結構的分辨。

4.2 吲哚菁綠 吲哚菁綠是特殊的熒光制劑，注入身體后會迅速與人體血漿蛋白結合，隨著血液流動至肝臟被肝細胞攝取，最后通過膽汁代謝出體外。一般術中于甲狀腺內注射約0.1 mL的吲哚菁綠，通過特制熒光捕捉鏡頭觀察手術視野，可觀察到不同層次的解剖結構，以便更好地保護甲狀旁腺、RLN等解剖結構，也利于區(qū)域淋巴結的清掃。吲哚菁綠的價格較納米炭便宜，作為造影劑不必太過擔心造成無法逆轉的手術視野污染，是腔鏡甲狀腺手術的全新選擇[36]。

4.3 術中神經監(jiān)測技術 目前為保護RLN等周圍重要神經，甲狀腺手術中主要應用術中神經監(jiān)測[37]，其主要通過刺激運動神經產生沖動，從而傳導至所支配肌肉產生沖動電位，通過觀察肌電圖的變化幅度及器械產生的響聲判斷周圍神經有無受損。通過RLN誘發(fā)的肌電圖信號幅度大、信號變異的可能性小且信號穩(wěn)定，方便術者正確評估RLN受損情況；喉上神經采用肌電法監(jiān)測較不穩(wěn)定，且容易受外界因素影響，可采用環(huán)甲肌振動試驗代替[38]。術中神經監(jiān)測可幫助術者尋找重要神經的位置，減少術后神經功能損傷，降低了相關并發(fā)癥發(fā)生率。但術中神經監(jiān)測也需要注意控制刺激時間及次數，以免造成神經損傷。目前有科學家在動物模型上嘗試了一種完全經皮術中神經監(jiān)測，并證實其在腔鏡甲狀腺手術及遠程達芬奇手術中的可行性[39]。

5 腔鏡甲狀腺手術的基礎研究

腔鏡甲狀腺手術主要通過CO2充氣灌注皮下游離區(qū)域創(chuàng)造出潛在的手術腔隙，當壓力超出一定范圍后會出現一系列并發(fā)癥，充入CO2導致腦損傷主要有兩方面原因：一是CO2氣體形成的氣壓壓迫頸內靜脈，減少了頸靜脈回流，同時血液回流下降；二是CO2氣體經周圍組織吸收可導致高碳酸血癥、代謝性酸中毒等代謝性變化并可直接影響腦血流。麻醉狀態(tài)下，人體顱腦血流普遍下降，但仍在大腦代償范圍內，正常而言并不會出現腦細胞損害。根據Monro-Keilie學說，顱腔基本上是一個密閉的腔隙。由于顱腔容積固定，顱腔內腦組織、腦內血管、腦脊液在代償范圍內顱內壓力不會出現大幅度的增減；正因如此，術中麻醉狀態(tài)下腦血流量下降，CO2充氣后導致顱內血管內血液瘀滯情況加重，血管內靜水壓上升進而引起顱內壓力升高，最終導致腦細胞損傷。于文濱等[40-41]在電鏡下觀察腔鏡甲狀腺切除術后實驗動物的頂葉腦組織病理切片發(fā)現，在一定充氣壓力下長時間充氣可導致腦水腫，5 mmHg壓力組表現較為輕微，10 mmHg以上尤其明顯。根據數據分析得出術后腦細胞凋亡數量與充氣壓力呈正比。還有研究表明，在動物實驗模型上采取6 mmHg的壓力建立操作空間，對實驗豬的酸堿平衡無負面影響；王衛(wèi)軍等[42]亦通過相似方法進行試驗，并認為CO2壓力為9 mmHg時,可出現高碳酸血癥、酸中毒；12 mmHg時更為明顯；周爭等[43]也通過動物實驗證實，充氣壓力超過10 mmHg后容易導致高碳酸血癥。Bellantone等[44]也通過實驗得出10 mmHg以下的壓力為安全范圍。Kim等[45]在機器人輔助下采用雙側腋窩入路施行甲狀腺切除術，術中發(fā)現12 mmHg的壓力會導致嚴重的面部皮下氣腫、高碳酸血癥、室上性心動過速與酸中毒。因此也將充氣壓力調整至10 mmHg以下；在Zhang等[46]的研究中，高壓力下的CO2灌注雖然會對血流動力學、血氣分析等造成影響，但實驗過程中RLN并未發(fā)現任何病理性改變，高壓力灌注對患者所造成的傷害不單只是術后的組織損傷，更嚴重的可能會遺憾終身，6 mmHg左右的灌注壓力是最為安全的。

6 總結與展望

腔鏡甲狀腺手術目前已相對成熟，手術時間、住院時間不斷縮短，手術并發(fā)癥逐漸減少，適應證變得越來越廣泛，術者可根據患者情況選擇優(yōu)化的手術方案，在保證手術安全的同時也滿足患者對美觀的追求。縱觀腔鏡甲狀腺手術的發(fā)展歷程，一方面為保證體表暴露部位無痕，將手術切口設置在更為隱蔽的位置；另一方面學者們嘗試減少游離過程中造成的損傷，使腔鏡甲狀腺手術變?yōu)檎嬲奈?chuàng)手術。相信在以后的研究中越來越多的手術器械會被研發(fā)，出現切口更小、創(chuàng)傷更小的入路方式，使更多的患者選擇腔鏡甲狀腺手術。