腹腔鏡時(shí)代老年腹股溝疝的治療策略

劉石龍，楊加磊，逯景輝

(1.棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院普通外科，山東 棗莊，277300；2.棗莊市婦幼保健院普通外科；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科)

腹股溝疝是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，隨著年齡的增長(zhǎng)，發(fā)病率有增高趨勢(shì)[1]。老年腹股溝疝患者多伴有慢性基礎(chǔ)病史，臟器儲(chǔ)備功能相對(duì)較差。臨床外科醫(yī)師應(yīng)重視老年患者的病理生理特點(diǎn)，選擇合理的治療方法。隨著手術(shù)學(xué)及材料學(xué)等各方面的進(jìn)步，新技術(shù)的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的治療理念與方法也面臨改變。鑒于老年腹股溝疝的特殊性，臨床外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇合理的個(gè)體化方案。本研究通過(guò)回顧2019年9月至2020年10月收治的130例老年腹股溝疝患者的臨床資料，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，對(duì)腹腔鏡時(shí)代老年腹股溝疝的治療策略進(jìn)行討論分析，交流臨床經(jīng)驗(yàn)，以期提高老年腹股溝疝的診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過(guò)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院聯(lián)眾數(shù)字化病案瀏覽器系統(tǒng)檢索，檢索時(shí)限從2019年9月至2020年10月，關(guān)鍵詞“普外三科(疝與腹壁外科)、疝、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”；共檢索病例249例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)我國(guó)老年腹股溝疝診斷及治療專(zhuān)家共識(shí)(2019版)標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲，男性，行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。共納入130例患者，平均(69.77±6.73)歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP) 患者取平臥位，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。臍上緣做1 cm弧形切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔鏡探查。在腹腔鏡直視下分別于平臍兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣穿刺5 mm Trocar；患者改為頭低足高15°位。于內(nèi)環(huán)口上緣約1.5 cm用電鉤打開(kāi)腹膜約6 cm，分別分離恥骨后膀胱前間隙、腹股溝管后間隙，注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、髂血管及輸精管等重要結(jié)構(gòu)，精索去腹膜化6～7 cm；空間分離滿(mǎn)意后，置入聚丙烯與聚乳酸復(fù)合補(bǔ)片或3D Max補(bǔ)片，并展平，醫(yī)用膠再次固定補(bǔ)片，3-0薇喬線(xiàn)連續(xù)關(guān)閉腹膜，關(guān)閉各穿刺孔。

1.2.2 李金斯坦(Lichtenstein)術(shù)式 患者取平臥位，選擇氣管插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉、局部麻醉(常規(guī)消毒鋪單后)，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪單。自恥骨結(jié)節(jié)與骼前上棘連線(xiàn)中點(diǎn)上方1.5～2 cm處至恥骨結(jié)節(jié)做長(zhǎng)5～6 cm的切口，進(jìn)一步向下切開(kāi)脂肪層，直至顯露腹外斜肌腱膜。由外環(huán)開(kāi)始沿纖維方向切開(kāi)腹外斜肌腱膜，切開(kāi)時(shí)注意辨識(shí)及保護(hù)好沿精索走行的骼腹股溝神經(jīng)。游離下葉，直至顯露腹股溝韌帶支撐緣；游離上葉，直至顯露腹內(nèi)斜肌腱膜，注意辨識(shí)保護(hù)髂腹下神經(jīng)。垂直向上提起精索，自恥骨結(jié)節(jié)起，直視下將精索從腹股溝管底部游離，內(nèi)側(cè)應(yīng)超越恥骨結(jié)節(jié)約2 cm，外側(cè)應(yīng)至內(nèi)環(huán)下緣水平。用較細(xì)的導(dǎo)尿管穿過(guò)精索，以便放置補(bǔ)片時(shí)將精索由腹股溝管底部充分提起。整個(gè)游離過(guò)程中注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)、提睪肌、精索及生殖股神經(jīng)生殖支。近內(nèi)環(huán)處縱向切開(kāi)少許提睪肌，尋找是否存在斜疝疝囊。找到斜疝疝囊后，從精索上剝離，至略超越疝囊頸，無(wú)需高位結(jié)扎，直接將疝囊倒置回納入腹膜前間隙。小的斜疝，疝囊可完全剝離；大的非滑動(dòng)性斜疝，疝囊可于中部橫斷，近端疝囊剝離、縫合關(guān)閉后回納入腹膜前間隙，遠(yuǎn)端疝囊徹底止血后予以曠置。而對(duì)于大的滑動(dòng)性斜疝疝囊，疝囊橫斷的部位應(yīng)盡量在產(chǎn)生滑動(dòng)部位更遠(yuǎn)一點(diǎn)的地方。如內(nèi)徑很大，需修補(bǔ)至正常大小。提起精索，探查腹股溝管底部是否存在直疝。對(duì)于窄頸直疝，可經(jīng)荷包縫合后倒置回納。放置聚丙烯與聚乳酸復(fù)合補(bǔ)片并展平，要求補(bǔ)片大小合適，補(bǔ)片下端應(yīng)縫合于腹直肌鞘在恥骨的止點(diǎn)處，并要求補(bǔ)片過(guò)恥骨2 cm，下緣與腹股溝韌帶連續(xù)縫合至內(nèi)環(huán)處的腹股溝韌帶，不超過(guò)內(nèi)環(huán)口，補(bǔ)片口徑處重建的內(nèi)環(huán)口大小應(yīng)適當(dāng)?？晌站€(xiàn)連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，可吸收線(xiàn)間斷縫合皮下脂肪組織，可吸收線(xiàn)皮內(nèi)縫合，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

130例老年患者均行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，其中行Lichtenstein術(shù)式21例，TAPP 109例；行局部浸潤(rùn)麻醉3例，氣管插管全身麻醉127例；手術(shù)過(guò)程均順利，手術(shù)時(shí)間(56.27±14.13)min，術(shù)中出血量(5.13±2.32)mL；術(shù)后患者均恢復(fù)順利，平均住院(6.05±2.86)d，術(shù)后無(wú)血清腫、切口感染、下肢深靜脈血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。1例肝硬化患者，因肝臟儲(chǔ)備功能差，考慮藥物對(duì)肝功影響等因素，在局部浸潤(rùn)麻醉下行Lichtenstein術(shù)；2例重度肺通氣障礙患者，在局部浸潤(rùn)麻醉下行Lichtenstein術(shù)；18例患者因有下腹部或泌尿外科手術(shù)史，或因心、肺功能障礙經(jīng)多學(xué)科會(huì)診，認(rèn)為不能耐受氣腹等影響，選擇在全身麻醉下行Lichtenstein術(shù)。109例(83.8%)成功施行TAPP，術(shù)中發(fā)現(xiàn)老年隱匿性疝22例(20.2%)，并同時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療；探查診斷纖維母細(xì)胞瘤1例、小腸腫瘤1例，其臨床診斷率約為1.8%。

3 討 論

3.1 老年腹股溝疝的現(xiàn)狀 數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)2015年人口的平均預(yù)期壽命約為76.4歲，人口老齡化預(yù)示著老年腹股溝疝的較高發(fā)病率。疝修補(bǔ)術(shù)是目前治療腹股溝疝的確切方法；盡早手術(shù)治療是最佳選擇[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，美國(guó)每年施行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)例數(shù)超過(guò)50萬(wàn)，全球每年施行近2 000萬(wàn)例，其中約1/3是大于65歲的患者[3]。研究發(fā)現(xiàn)，由于老年群體的自身病例特點(diǎn)，其急診手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高[4]。老年腹股溝疝的治療，不建議選擇等待觀(guān)察，應(yīng)盡早行手術(shù)治療[5]。目前腹股溝疝的治療，尚無(wú)公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其術(shù)式選擇仍是熱點(diǎn)問(wèn)題。

3.2 老年腹股溝疝的手術(shù)方式及選擇

3.2.1 組織縫合修補(bǔ)術(shù) 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、術(shù)式的創(chuàng)新及材料學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的組織縫合修補(bǔ)術(shù)因存在較高的疼痛發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，目前臨床使用率越來(lái)越低。本研究中無(wú)一例行組織縫合修補(bǔ)術(shù)。目前國(guó)內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為，老年腹股溝疝發(fā)生嵌頓甚至絞窄的幾率及術(shù)后感染率較高，組織縫合修補(bǔ)術(shù)可能是有效的手術(shù)治療方法[6]。老年腹股溝疝是常見(jiàn)病、多發(fā)病，在臨床診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腹股溝疝患者因無(wú)明顯疼痛等不適癥狀，往往不能及時(shí)就診，尤其老年患者，常導(dǎo)致嵌頓或絞窄急診來(lái)診，使患者及術(shù)者面臨兩難的尷尬局面。醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的今天，傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式仍有獨(dú)到之處。姜美全等回顧分析了35例老年男性腹股溝嵌頓疝導(dǎo)致急腹癥的患者，其中10例行組織縫合修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月恢復(fù)良好[7]。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)專(zhuān)家對(duì)腹股溝嵌頓疝行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)仍堅(jiān)持謹(jǐn)慎態(tài)度[8]；國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，合并消化道穿孔的病例，不推薦使用材料進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)[9]。因此考慮部分老年急診患者嵌頓、手術(shù)污染、耐受差、麻醉等的方面限制，應(yīng)充分評(píng)估患者病情，堅(jiān)持傳統(tǒng)修補(bǔ)的理念，組織縫合修補(bǔ)術(shù)應(yīng)是“救命”的不二選擇，可能仍是目前值得信賴(lài)的可靠方法。

3.2.2 開(kāi)放腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù) 目前采用補(bǔ)片修補(bǔ)老年腹股溝疝已達(dá)成共識(shí)。開(kāi)放腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)主要有兩種方式：(1)肌前修補(bǔ)：包括平片修補(bǔ)術(shù)(如Lichtenstein術(shù))與網(wǎng)塞平片修補(bǔ)術(shù)(如Rutkow術(shù))；(2)肌后修補(bǔ)術(shù)(或腹膜前修補(bǔ)術(shù))：如Kugel術(shù)式。開(kāi)放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)如何選擇?腹股溝疝的治療重點(diǎn)應(yīng)考慮手術(shù)安全、有效及經(jīng)濟(jì)學(xué)合理等。目前開(kāi)放式腹股溝疝修補(bǔ)以L(fǎng)ichtenstein術(shù)式最為常用，且效果確切；本組中21例患者行Lichtenstein術(shù)。我們認(rèn)為，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者病情、技術(shù)條件及患者意愿，如患者合并心、肺功能及內(nèi)分泌等病變，需經(jīng)呼吸科、心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科及麻醉科等多學(xué)科會(huì)診，如呼吸功能差(肺功能通氣測(cè)定結(jié)果為重度通氣障礙)，采用腹腔鏡治療應(yīng)考慮CO2氣腹對(duì)患者的影響，可采用全身麻醉但不宜采用腹腔鏡修補(bǔ)；部分患者不能耐受全身麻醉時(shí)可選用腰麻或局部麻醉下行開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)。本研究中，21例行Lichtenstein術(shù)，約占16.2%，其原因主要考慮患者既往手術(shù)史、呼吸功能、心臟功能及肝功能等合并癥情況，不能耐受全身麻醉或氣腹等。本組中1例患者因肝臟儲(chǔ)備功能差，在局部潤(rùn)麻醉下行Lichtenstein術(shù)；2例重度肺通氣障礙患者，在局部麻醉下行Lichtenstein術(shù)，18例患者不能耐受氣腹等影響，在全身麻醉下行Lichtenstein術(shù)；患者術(shù)后均恢復(fù)順利。由此可見(jiàn)，開(kāi)放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)勢(shì)是對(duì)麻醉無(wú)特殊要求，選擇相對(duì)靈活；無(wú)論全麻抑或腰麻、局部麻醉，對(duì)于大部分患者尤其合并癥較多的老年患者，是合適的選擇，療效確切。因此在特殊老年腹股溝疝修補(bǔ)中，開(kāi)放式腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)也是可選擇的術(shù)式。

3.2.3 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR) 腹腔鏡外科的發(fā)展改變了疝外科的治療理念，腹股溝疝的治療進(jìn)入了腹腔鏡時(shí)代。LIHR的技術(shù)日臻成熟，已成為目前腹股溝疝修補(bǔ)的主流術(shù)式。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)時(shí)，行腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)是安全、可靠的[10]。隨著對(duì)腹股溝區(qū)解剖的認(rèn)識(shí)，臨床外科醫(yī)師對(duì)肌恥骨孔修補(bǔ)理念有了廣泛認(rèn)可，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證明，LIHR在老年腹股溝疝修補(bǔ)方面具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，老年腹股溝疝患者行LIHR術(shù)后，慢性疼痛的發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)情況明顯優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)組[11]。老年患者常合并腹內(nèi)壓增高，當(dāng)原有的腹股溝疝得到修補(bǔ)后，壓力因素不去除，可能出現(xiàn)壓力轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致股疝的發(fā)生率顯著升高。李健文等[12]認(rèn)為，對(duì)于老年腹股溝疝，應(yīng)選擇LIHR，原因是進(jìn)行了可靠的腹膜前修補(bǔ)，開(kāi)放肌前修補(bǔ)的方法是加強(qiáng)腹股溝管后壁，僅修補(bǔ)了斜疝及直疝區(qū)域，股血管周?chē)鷧^(qū)域得不到修補(bǔ)。LIHR可覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，補(bǔ)片置入腹膜前，相當(dāng)于重建了腹橫筋膜。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，開(kāi)放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)并不是完全直視下分離肌后間隙，容易導(dǎo)致出血及副損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[13]。劉剛磊等[14]認(rèn)為，將補(bǔ)片覆蓋于股血管表面，會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生刺激，有導(dǎo)致老年患者深靜脈血栓形成之虞。LIHR是完全直視下利用腹腔鏡及操作器械，通過(guò)后入路的方法，放置足夠大的補(bǔ)片，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，進(jìn)行更可靠的腹膜前修補(bǔ)，對(duì)于老年腹股溝疝，可避免術(shù)后復(fù)發(fā)、再發(fā)等問(wèn)題。本研究中因部分患者術(shù)前合并癥較多，術(shù)前采取多學(xué)科會(huì)診診療模式，109例行TAPP，術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿性疝22例，并同時(shí)手術(shù)治療；行TAPP術(shù)式的患者平均住院(5.40±1.69)d，術(shù)后無(wú)血清腫、切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。我們體會(huì)，對(duì)于老年患者，合并癥較多，應(yīng)采取多學(xué)科會(huì)診診療，以充分評(píng)估患者病情，選擇合理的治療方案。因LIHR要求全身麻醉，對(duì)部分老年患者可能有一定限制。老年患者ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)時(shí)，可根據(jù)患者病情與意愿、術(shù)者技術(shù)條件等選擇LIHR。目前LIHR主流術(shù)式為T(mén)APP與完全腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)完全腹膜外腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)存在以下缺點(diǎn)：(1)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，基層醫(yī)院醫(yī)師不易快速掌握；(2)不利于探查對(duì)側(cè)、發(fā)現(xiàn)隱匿疝等；(3)不能很好地發(fā)揮腹腔探查診療作用；(4)老年患者有CO2潴留的風(fēng)險(xiǎn)等。因此對(duì)于老年患者，建議選擇TAPP。TAPP具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)短，基層醫(yī)院醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后可很快掌握；(2)具備良好的手術(shù)視野；(3)對(duì)于老年患者，術(shù)中不僅可發(fā)現(xiàn)隱匿疝，還可探查腹腔，發(fā)揮了腹腔鏡的檢查診斷優(yōu)勢(shì)；(4)術(shù)中可同時(shí)處理雙側(cè)腹股溝疝，減少了手術(shù)創(chuàng)傷；(5)對(duì)于部分復(fù)發(fā)疝，可進(jìn)一步明確病因，避開(kāi)前次手術(shù)瘢痕，完成后入路修補(bǔ)；(6)急診患者可發(fā)揮腹腔鏡的探查優(yōu)勢(shì)，減少不必要的剖腹探查；為嵌頓疝患者的手術(shù)治療提供了新選擇，且具有方便嵌頓腸管還納、探查明確、避免遺漏等優(yōu)勢(shì)[15-17]。

綜上所述，腹股溝疝在老年患者中發(fā)病率較高，但老年患者機(jī)體儲(chǔ)備能力較差，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，對(duì)疝外科醫(yī)師而言挑戰(zhàn)較大。腹腔鏡外科推進(jìn)了疝外科的發(fā)展，疝外科進(jìn)入了微創(chuàng)時(shí)代，但臨床醫(yī)師不能盲目“腹腔鏡手術(shù)”；組織縫合修補(bǔ)術(shù)、開(kāi)放式無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)及LIHR各具特點(diǎn)與適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，合理選擇術(shù)式。腹股溝疝的修補(bǔ)應(yīng)堅(jiān)持先救命，再考慮安全、持久理念。TAPP在老年腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，更符合修補(bǔ)理念；基層醫(yī)院可推廣應(yīng)用，部分患者應(yīng)采取多學(xué)科會(huì)診診療模式，以保障醫(yī)療安全，堅(jiān)持個(gè)體化治療原則，制定最佳的治療方案，改善患者生活質(zhì)量。