小兒推拿“四明穴”技術(shù)防治兒童青少年近視經(jīng)驗

黃 夢，李秀娥，龐亞錚，于 娟

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 小兒推拿中心，山東 濟南 250014)

流行病學(xué)研究結(jié)果顯示[1]：我國的青少年近視出現(xiàn)的高發(fā)性、低齡化趨勢嚴(yán)重影響青少年的身心安康和我國國民的全體健康水平。目前，治療近視的方法有很多，西醫(yī)主要用屈光性手術(shù)、驗光配鏡、阿托品藥物、佩戴角膜塑形鏡等方式治療或緩解近視的發(fā)展，但這些方法存在一些局限性，許多孩子近視水平仍會不時加深，遠(yuǎn)期療效不理想。中醫(yī)傳統(tǒng)療法如中藥、針刺等，因存在小兒服藥困難、針刺痛感強、眼部操作具有一定危險性等問題，不易被患兒接受。小兒推拿可替代手術(shù)、針刺、藥物，無痛苦、無創(chuàng)傷、效果顯著，綠色安全，且患者依從性強，便于推廣。于娟教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、山東省名中醫(yī)、山東中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師，孫重三小兒推拿流派傳承人，從事小兒疾病的推拿按摩治療和預(yù)防保健30 a，擅長運用小兒推拿特色療法治療各種兒童常見病、疑難病，尤其是對于兒童青少年近視、遠(yuǎn)視、斜視、弱視等眼科疾病有著自己獨特的見解。于娟教授根據(jù)古今文獻(xiàn)記載及結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立“四明穴”小兒推拿技術(shù)防治兒童青少年視力下降。筆者有幸跟從導(dǎo)師學(xué)習(xí)，親自見證于娟教授運用該技術(shù)治療近視且療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)分享如下。

1 近視的病因病機

早在隋朝《諸病源候論》就有“目不能遠(yuǎn)視”的記載，《證治準(zhǔn)繩·七竅門》稱為“能近怯遠(yuǎn)證”，清朝《目經(jīng)大成》始簡稱為近視[2]。《靈樞大惑論》有云：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精。”指出眼的發(fā)育是依賴五臟六腑精氣化生而成的[3]，若臟腑功能失調(diào)，精氣化生乏源或不能正常向上輸布，目失濡養(yǎng)則會導(dǎo)致眼的視功能失常。眼睛為近視的病變部位所在，心經(jīng)系目系，肝經(jīng)上連目系，脾胃為后天之本，腎為先天之本，因此近視的發(fā)生均與五臟有關(guān)，尤與心、脾、肝、腎關(guān)系最為密切。于娟教授認(rèn)為，近視的病機多為虛，臨床可分為心氣不足、脾胃虛弱、肝腎虧虛三種證型。

心氣不足，目竅失養(yǎng)。心氣推動和調(diào)控血液在脈道中運行、流注全身，輸送營養(yǎng)物質(zhì)于臟腑百骸和形體官竅。若心氣不足或虧虛，則無法正常發(fā)揮心主血脈的作用，目竅失養(yǎng)，玄府受損而神光不能發(fā)越于遠(yuǎn)處，看近物清晰，視遠(yuǎn)物模糊發(fā)為本病。

脾胃虛弱，化源不足。脾胃為氣血生化之源，為后天之本，能將水谷精微吸收并轉(zhuǎn)輸至全身，以營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，并能充養(yǎng)先天之精，促進(jìn)人體的生長發(fā)育，若脾胃虛弱則脾主運化功能減弱，水谷精微化生障礙，不能營養(yǎng)目竅，且脾胃虛弱，亦影響脾的升清輸布，目竅也不得所養(yǎng)，影響其正常功能。《醫(yī)貫·眼目論》[4]提道：“夫五臟六腑之精，皆稟受于脾土，而上貫于目……故脾虛則五臟之精氣，皆失所司，不能歸明于目矣?！闭f明近視的發(fā)病與脾胃功能密切相關(guān)。

肝腎虧虛，目失滋養(yǎng)。肝藏血，腎藏精，精血同源，藏泄互用，陰陽互滋互制，肝開竅于目，目的視覺功能，主要依賴肝血的濡養(yǎng)和肝氣的疏泄，《素問·五臟生成》說：“肝受血而能視?！备窝渥?，肝氣調(diào)和，肝的疏泄功能正常，精血津液運行輸布正常，循經(jīng)上注眼目，則目能視物辨色，若肝陰肝血不足，目失滋養(yǎng)，則雙目昏蒙，不能清晰視物?！夺t(yī)林改錯·腦髓說》[5]中指出：“兩目即腦汁所生，兩目系如線，長與腦，所見之物歸于腦。”故腎精充足,髓海豐滿,則目視精明；相反髓?？仗?，大腦失去了滋養(yǎng)，就會出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)耳鳴，腰腿酸軟，頭暈眼花，倦怠乏力等癥狀。

2 注重辨證，分型論治

于娟教授臨床注重辨證論治，認(rèn)為精準(zhǔn)辨證是治療疾病的關(guān)鍵，盲目施治則收效甚微。于娟教授將本病分為心氣不足、脾胃虛弱、肝腎虧虛三種類型。

2.1 心氣不足證

若心氣不足，則目竅失養(yǎng)，癥見：視力差，近視尚可，遠(yuǎn)視模糊，瞳仁無神，面色無華，伴有心煩失眠，健忘，氣短乏力，舌尖紅，少苔，脈微弱。

2.2 脾胃虛弱證

癥見：視力差，近視尚可，遠(yuǎn)視模糊，雙目疲勞，眼痛，前額痛，伴有食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈弱。

2.3 肝腎虧虛證

癥見：視力差，近視尚可，遠(yuǎn)視模糊，目干澀，目視昏暗，眼易疲勞，伴有頭暈耳鳴，夜寐多夢，腰膝酸軟，舌淡紅，少苔，脈細(xì)。

3 治療方案

3.1 推拿療法[6]

治療近視以疏經(jīng)通絡(luò)、解痙明目為基本原則。于娟教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，創(chuàng)立“四明穴”小兒推拿技術(shù)防治兒童青少年視力下降，針對不同分型，分別采用養(yǎng)心安神、補益脾胃、滋補肝腎之法進(jìn)行防治。治療原則：調(diào)和氣血，疏經(jīng)通絡(luò)，解痙明目。主要作用于相關(guān)經(jīng)絡(luò)腧穴，滑石粉、凡士林、中藥膏、按摩乳等被作為介質(zhì)。

3.1.1 頭面部操作

①患者閉目仰臥，術(shù)者首先抹前額、分抹前額共2 min，開天門、推坎宮、運太陽、揉耳后高骨(四大手法)各24次；點按眼周睛明、上明、攢竹、魚腰、絲竹空、陽白、承泣、四白、球后共2 min，重點點按睛明、上明各1 min。②上下眼眶各刮12次，捏雙眉弓(從眉頭到眉尾)捏擠5次；一指禪偏鋒于眼眶周圍沿“∞”方向旋推2 min；推寶瓶，雙手拇指從目內(nèi)眥沿鼻兩側(cè)經(jīng)雙側(cè)顴弓下緣上推至耳前，上經(jīng)顳部下推至枕骨處，共5次；熨目5次。③以雙手拇指揉捏耳郭并點按耳穴：神門、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、眼、目1、目2穴共1 min。④點按角孫、率谷、曲差、頭維、百會、四神聰共1 min。以五指拿法拿五經(jīng)5次。掃散法掃散雙側(cè)顳部1 min。

3.1.2 胸腹、四肢部操作

患者取仰臥位。分推胸八道1 min。摩腹(順時針)1 min。拿揉上、下肢各1 min，點按雙側(cè)的曲池、合谷、足三里、三陰交，重點按揉光明穴1 min，以酸脹得氣為度。

3.1.3 背腰部操作

患者取俯臥位，術(shù)者以法施術(shù)于背部兩側(cè)膀胱經(jīng)，約5 min；用拇指按揉雙側(cè)肝俞、脾俞、胃俞、腎俞，以酸脹得氣為度；直擦背部督脈以透熱為度。

3.1.4 頸項部操作

患者坐位，按揉風(fēng)池、大椎穴，重點按揉翳明1 min；拿揉頸項部1 min，雙手拿肩井5次，結(jié)束手法。隨癥加減：心氣不足者，加推天柱骨300次，揉神門、心俞、厥陰俞、命門各 1 min。脾虛氣弱者,加補脾經(jīng)300次，按揉關(guān)元、氣海、脾俞、胃俞各1 min。肝腎虧虛者，加補腎經(jīng)300次，揉涌泉、廉泉、太溪、二馬各1 min。

3.1.5 治療時間及療程

每次推拿按摩時間約20 min，隔天治療1次，1周治療3次，6次為1療程，合計治療1個～2個療程，具體情況具體分析，對于近視程度嚴(yán)重者可以適當(dāng)延長治療時間。

3.1.6 注意事項

眼部有炎癥時，勿用熨目手法。

3.2 拔罐療法

取穴：取背部兩側(cè)膀胱經(jīng)，重點在大椎、肺俞、脾俞、胃俞、肝俞、膽俞、腎俞處留罐，留罐5 min～10 min，隔日拔罐治療1次。以上療法均為每周治療3次，6次為1療程。

3.3 特色手法分析

3.3.1 強調(diào)“整體觀念，辨證論治”理念

整體觀念，辨證論治是中醫(yī)理論的兩大特色。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，人體自身是一個有機整體，人與自然環(huán)境和社會環(huán)境也是相互統(tǒng)一、相互聯(lián)系的一個整體，即是“天人一體”的整體觀。于娟教授強調(diào)在治療疾病時一定要堅持整體觀念，如在治療近視時，不能只著眼于兩只眼球上，五臟六腑通過經(jīng)絡(luò)與眼睛密切聯(lián)系,通過對背部相應(yīng)臟腑腧穴的操作,可以激發(fā)臟腑之精氣,使氣血上榮于目,從而使眼睛恢復(fù)正常功能。

于娟教授認(rèn)為，精準(zhǔn)的辨證是治療疾病的關(guān)鍵，辨證是認(rèn)識疾病，確定屬于哪一證；依據(jù)辨證的結(jié)果則是論治，通過論治確立治療方法和處方用藥。辨證與論治是理論和實踐相結(jié)合的體現(xiàn)，在臨床中將兩者緊密結(jié)合起來才是治療疾病的關(guān)鍵。于娟教授將本病分為心氣不足、脾胃虛弱、肝腎虧虛三種類型。所以在治療上除了遵循疏經(jīng)通絡(luò)、解痙明目的總原則，還分別根據(jù)不同的證型予以養(yǎng)心安神、補益脾胃、滋補肝腎的治則治法，如心氣不足者，加推天柱骨，揉神門、心俞、厥陰俞、命門等；脾虛氣弱者，加補脾經(jīng)、按揉關(guān)元、氣海、足三里等；肝腎虧虛者，加補腎經(jīng)，揉涌泉、廉泉、太溪、二馬等穴。

3.3.2 首創(chuàng)“四明穴”技術(shù)

以上明穴、睛明穴、翳明穴、光明穴為君穴治療近視，在前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身幾十年的臨床經(jīng)驗，于娟教授總結(jié)出小兒推拿“四明穴”技術(shù)防治兒童青少年近視。上明位于額部眶上緣下凹陷中，屬于奇穴之一，是眼部眶上緣動靜脈交叉點，有明目利竅之效；睛明是足太陽膀胱經(jīng)的起始穴，亦是手足太陽、足陽明以及陰陽蹺脈的交會穴，有清熱明目、疏風(fēng)通絡(luò)之功；翳明位于項部，屬于經(jīng)外奇穴，翳風(fēng)后一寸，深部有頸內(nèi)動脈，有聰耳明目的作用；光明位于下肢，為足少陽膽經(jīng)絡(luò)穴，有明目通經(jīng)的作用。這一技術(shù)豐富了近視的治療體系，經(jīng)臨床驗證，該技術(shù)對兒童青少年近視的治療效果顯著，易于推廣普及。

鹽家油田沙四上亞段砂礫巖儲層特征…………………………………………………………………………………王文彬（2.4）

3.3.3 防大于治，強調(diào)“治未病”思想

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“上工治未病，不治已病，此之謂也”,說的就是“治未病”思想，即提早采取相應(yīng)的措施防止疾病的發(fā)生發(fā)展，以做到未病先防和既病防變。于娟教授也提倡對于近視應(yīng)該是預(yù)防大于治療，在孩子還是假性近視狀態(tài)或者還未近視的時機及時推拿調(diào)護，加之平衡飲食和體育鍛煉方面的配合，調(diào)理改善患兒體質(zhì)，使近視的發(fā)生率降低，甚至延緩近視的發(fā)展程度。

3.3.4 著眼于小兒生理病理，把握近視病機

小兒具有“臟腑嬌嫩，形氣未充”“生機蓬勃，發(fā)育迅速”的生理特點。說明兒童時期整個機體呈現(xiàn)出發(fā)育不全的狀態(tài)，機體的臟腑形態(tài)發(fā)育仍不完善，尤其是肺、脾、腎三臟最為突出，功能相對更為不足；但兒童時期機體的生長發(fā)育又比較迅速，如旭日初升，草木方萌，蒸蒸日上，對水谷精微物質(zhì)的需求較為迫切，小兒由于先天稟賦不足或后天喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)脑颍瑢?dǎo)致氣血化生乏源，目失濡養(yǎng)而發(fā)為近視?！鞍l(fā)病容易，傳變迅速”為小兒的病理特點。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充，形體結(jié)構(gòu)和功能均較薄弱，抵抗疾病的能力不足，一旦護理失宜，受邪后較成人更容易發(fā)病，且病后容易傳變。近視多發(fā)于兒童且一般不易察覺，由于其“臟氣輕靈，易趨康復(fù)”，一般年齡越小，發(fā)現(xiàn)越早，治療越及時，近視的愈后也越好。于娟教授從小兒的生理病理特點入手，準(zhǔn)確把握近視的病因病機，從而更好地將小兒推拿這一特色外治療法運用于臨床。

3.3.5 中西醫(yī)理論結(jié)合，“∞”字旋振推

眼睛四周散布有大量的神經(jīng)、血管，對眼周肌肉、眼睛各組織結(jié)構(gòu)功能的正常發(fā)揮起著重要的調(diào)節(jié)和支配作用。經(jīng)絡(luò)腧穴理論認(rèn)為，腧穴具有近治作用、遠(yuǎn)治作用、特殊作用，其中腧穴的近治作用在臨床中運用最多，是“腧穴所在，主治所在”規(guī)律的體現(xiàn)。于娟教授在推拿治療近視時著重點按眼睛周圍的穴位，如上明、睛明、魚腰、陽白、攢竹、絲竹空、承泣、太陽、四白、球后、瞳子髎等穴。眼周經(jīng)脈密布，眼睛與十二經(jīng)脈有密切聯(lián)系，手足太陽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)經(jīng)過目內(nèi)眥，手足少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)小腸經(jīng)支脈過目外眥,足厥陰肝經(jīng)本經(jīng)、手少陰心經(jīng)支脈、足太陽膀胱經(jīng)都與目系相連，治療近視時，點按眼周穴位可使眼部的經(jīng)絡(luò)氣血溝通，使眼睛得以濡養(yǎng)。雖然中西醫(yī)有很多不同，但很多地方也是相通的,解剖發(fā)現(xiàn)上明穴是眼部眶上緣動靜脈交叉點，其中眶上神經(jīng)分布在淺層，深層有面神經(jīng)顳支和額動脈；四白穴有面動、靜脈分支；魚腰穴有眶上神經(jīng)，眶上動、靜脈的外側(cè)支等，充分刺激眼周神經(jīng)血管，加速局部血液流動，豐富眼周血運，恢復(fù)正常神經(jīng)傳導(dǎo)功能對提高恢復(fù)眼的視功能有重要意義[7]。因此，于娟教授在運用點按法、推法、揉法的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地將振法應(yīng)用于眼部周圍，考慮到眼周的特殊結(jié)構(gòu)，于娟教授采用沿“∞”字方向旋振眼眶周圍的方法由淺入深充分刺激眼周各層肌肉、神經(jīng)、血管，以充分放松眼周肌肉改善眼部血液循環(huán),加快血流速度[8～9]，增加眼部各組織的血流量，進(jìn)而加快局部組織的新陳代謝[10]，增加視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的營養(yǎng)供應(yīng),改善視功能。

3.3.6 特色“推寶瓶”

“四明穴”所采用的“推寶瓶”是導(dǎo)師在多年臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上對傳統(tǒng)推寶瓶手法進(jìn)行改良，其操作如下：雙手拇指從目內(nèi)眥沿鼻兩側(cè)經(jīng)雙側(cè)顴弓下緣上推至耳前，上經(jīng)顳部向下向后推至枕骨處。這種操作擴大了接觸面積，旨在通過多經(jīng)絡(luò)、長路徑、大面積的手法刺激，通調(diào)頭面經(jīng)絡(luò)，以促進(jìn)頭面眼周氣血運行，達(dá)到通絡(luò)明目之效。

于娟教授在治療近視的過程中也非常注重俞募穴相配，她強調(diào)要疏通膀胱經(jīng)、肝膽經(jīng)，多按揉肝俞、膽俞、脾俞、胃俞，同時也應(yīng)多按揉期門、日月、章門、中脘，俞募穴相搭，以發(fā)揮其協(xié)同作用，達(dá)到疏肝利膽、養(yǎng)血明目的目的。遠(yuǎn)近配穴溝通全身經(jīng)絡(luò)，使腧穴的遠(yuǎn)治作用和近治作用相配合，調(diào)理眼部經(jīng)脈氣血運行，使眼睛得到氣血濡養(yǎng)而能清晰視物。上明、睛明位于眼周，二者相配體現(xiàn)了近部選穴原則，可疏通眼周經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)眼部氣血流通；翳明位于項部，深部有頸內(nèi)動脈，按揉該穴位結(jié)合推抹頸項可改善椎-基底動脈、頸內(nèi)動脈的血液循環(huán)，進(jìn)而可改善眼部的血供；光明位于下肢，是足少陽經(jīng)絡(luò)穴，選用光明穴體現(xiàn)了“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的遠(yuǎn)部選穴原則，有通經(jīng)、活血、明目之效，四明穴相配體現(xiàn)了遠(yuǎn)近穴相配，共奏明目之功[11]。

3.3.8 提倡早治療，強調(diào)鞏固及防護

研究發(fā)現(xiàn)，人類視覺發(fā)育的敏感期大約在12歲以前。其中，敏感期的早期為3歲～6歲，也被稱為視覺發(fā)育的關(guān)鍵期。因此于娟教授提倡應(yīng)盡早治療近視，并建議家長在日常生活中密切觀察孩子的視力情況，定期做視力篩查，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。在兒童生長發(fā)育過程中，視力發(fā)育尚不穩(wěn)定，視力下降與不良的飲食習(xí)慣、用眼習(xí)慣及過少的戶外活動等因素都有關(guān)。因此，在主張盡早治療的基礎(chǔ)上，于娟教授告誡家長要認(rèn)真遵從醫(yī)囑，給家長們強調(diào)鞏固治療的重要性及必要性，要求定期對孩子進(jìn)行視力的鞏固治療。于娟教授還創(chuàng)新制定了于氏護目操、護脊操、護頸操，認(rèn)真耐心教給每個來診的近視患兒的家長，努力使家庭防護成為保護孩子視力健康工作的重要組成部分，將醫(yī)院治療與家庭防護結(jié)合起來，共同為孩子的眼睛保駕護航。

4 典型案例

甄×，女，6歲，視力下降半年余?；純杭议L述：于學(xué)校體檢時發(fā)現(xiàn)視力下降，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為屈光性近視，現(xiàn)右眼200度伴75度散光，左眼225度伴50度散光，角膜曲率R:46.75，L:46.42。雙眼眼軸OD:22.39 mm，OS：22.49 mm。患兒家長聽聞推拿對治療近視有效，遂來我科就診?，F(xiàn)癥見：雙眼視遠(yuǎn)物模糊，視近物清晰，伴有眼干澀，眼易疲勞，形體偏瘦，納差，面色稍黃，眠可，二便調(diào)，舌尖紅，舌中苔厚膩，脈弱。中醫(yī)診斷：近視，脾胃虛弱證；西醫(yī)診斷：屈光不正。治療原則：調(diào)和氣血，疏經(jīng)通絡(luò)，解痙明目，補益脾胃。首次推拿治療前測裸眼視力為左眼：0.2，右眼：0.12。按照上述方法推拿治療20 min后測視力左眼至0.8，右眼至0.8，療效顯著，監(jiān)護人十分滿意。繼續(xù)調(diào)理1個月，雙眼視力達(dá)2.0，以后定期檢查視力，囑家長減少孩子視屏?xí)r間，糾正孩子不良坐姿，且教給家長和孩子“于氏護眼操”，囑家長助其加強體質(zhì)鍛煉，均衡飲食，令其適當(dāng)參加各種活動以調(diào)暢情志，防止復(fù)發(fā)。半年后隨訪，視力正常。

按語：兒童青少年近視的發(fā)生均與五臟有關(guān)，尤與心、肝、脾、腎關(guān)系最為密切。該患兒平素納差，素體脾胃虛弱，加之久視傷血，眼睛不能得到精氣血液的濡養(yǎng)則視物不清，發(fā)為近視。治療以調(diào)和氣血，疏經(jīng)通絡(luò)，解痙明目，補益脾胃為原則?！八拿餮ā蓖颇冒^面部、頸項部、胸腹背腰部、四肢部的操作，疏通眼周、頭、項部經(jīng)絡(luò)，調(diào)理相應(yīng)的臟腑功能，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)而改善氣血供應(yīng)，使目得血而能視，同時加補脾經(jīng)，按揉關(guān)元、氣海、脾俞、胃俞，以健脾益氣，增強脾胃運化功能，目竅得氣血滋養(yǎng)而神清目明。

5 結(jié) 語

于娟教授博覽醫(yī)書，深研古代醫(yī)籍，挖掘古醫(yī)籍中的效穴應(yīng)用于近視的防治，豐富完善了中醫(yī)藥防治近視的理論框架，將中醫(yī)臟腑、經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，從臟腑經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)支配、血液循環(huán)等方面著手，提出了小兒推拿“以手代術(shù)”的理念，提高了近視預(yù)防和治療的效果。且導(dǎo)師在治療過程中，強調(diào)藥食同源，加入“食療理念”，均衡膳食，要求家長增加孩子的戶外活動時間，加強體質(zhì)鍛煉，鞏固推拿治療效果。

孩子是祖國的未來，預(yù)防和管控近視，必須從娃娃開始。大量臨床案例證明“四明穴”防治兒童青少年近視療效好，推拿配合拔罐療法治療兒童青少年近視療效分明，不良反應(yīng)少、患兒依從性高，值得在臨床推廣應(yīng)用，以期造福更多患兒。