腹腔鏡右半結(jié)腸癌術(shù)后胃癱的影響因素分析

葉智斌，張立曉，張利飛，單昆昆，梁巍

河北省人民醫(yī)院胃腸外科，石家莊050000

摘要：目的 探討腹腔鏡右半結(jié)腸癌術(shù)后胃癱發(fā)生的影響因素。方法 選取470例右半結(jié)腸癌患者，均行 右半結(jié)腸完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME），其中 腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)368 例，腹腔 鏡根治性擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)102例，觀察 術(shù)后胃癱的發(fā)生情況，采用 單因素和多因素回歸分析影響胃癱發(fā)生的影響因素。結(jié)果 470例患者中9例發(fā)生術(shù)后胃癱，發(fā)生 率為1.9%。單因素分析結(jié)果顯示，年齡 、圍手術(shù)期血糖水平、焦慮自評(píng)量表評(píng)分及手術(shù)切除范圍與術(shù)后胃癱發(fā)生有關(guān)（P 均＜0.05），而性 別、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、圍手術(shù)期白蛋白水平與術(shù)后胃癱發(fā)生無關(guān)（P均＞0.05）。多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡 ＞70 歲、圍手術(shù)期血糖≥11.1 mmol/L、焦慮自評(píng)量表評(píng)分≥50 分及根治性擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)是胃癱發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 右半結(jié)腸癌術(shù)后胃癱的發(fā)生與年齡、圍手術(shù)期血糖水平、焦慮自評(píng)量表評(píng)分及手術(shù)切除范圍有關(guān)。

關(guān)鍵詞：右半結(jié)腸癌；胃癱；幽門下淋巴結(jié)；危險(xiǎn)因素

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2022.10.015

中圖分類號(hào)：R735.3文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1002-266X（2022）10-0064-03

術(shù)后胃癱（PGS）是指腹部手術(shù)后在無機(jī)械性梗阻情況下發(fā)生的因胃腸動(dòng)力紊亂所致的胃排空功能障礙［1］。主要臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、早飽、厭食、上腹痛及體質(zhì)量減輕等。近年研究表明，在腹部手術(shù)后2%～3%的患者會(huì)發(fā)生PGS，一旦發(fā)生即會(huì)延長患者腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的時(shí)間，加重患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2-3］。右半結(jié)腸癌術(shù)后PGS 發(fā)生率較其他中下腹部手術(shù)相對(duì)較高。本研究中，我們回顧性分析了470 例右半結(jié)腸癌患者的臨床資料，探討右半結(jié)腸癌術(shù)后PGS發(fā)生的臨床影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月—2020年12月河北省人民醫(yī)院收治的470 例右半結(jié)腸癌患者，均行右半結(jié)腸完整結(jié)腸系膜切除術(shù)（CME），其中行腹腔鏡根治性右半結(jié)腸切除術(shù)368 例，腹腔鏡根治性擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)102 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①右半結(jié)腸癌擇期行腹腔鏡手術(shù)患者；②年齡25～85歲；③手術(shù)指征明確，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④無手術(shù)禁忌證，未合并其他器官的嚴(yán)重疾?。虎萁谖捶糜绊懳改c功能的藥物，且術(shù)前可正常進(jìn)食。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他重要臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)者；②術(shù)前服用影響胃腸功能的藥物。470 例患者中男279 例、女191 例，年齡27～85 歲，平均64.4 歲。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均知情并簽署同意書。

1.2 PGS 診斷標(biāo)準(zhǔn) 國際診斷PGS 的金標(biāo)準(zhǔn)是胃排空閃爍掃描，其診斷依據(jù)是4 h 后超過10%的標(biāo)準(zhǔn)餐殘留于胃腔內(nèi)［4］，但國內(nèi)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)PGS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：①一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查提示無胃流出道的機(jī)械性梗阻，患者在診斷及治療過程中均行上消化道碘劑造影檢查，造影結(jié)果提示無胃蠕動(dòng)波或蠕動(dòng)明顯減少，且除外遠(yuǎn)端小腸梗阻導(dǎo)致的胃潴留；②胃腸減壓引流量＞800 mL/d，且持續(xù)時(shí)間＞10 d；③無明顯水電解質(zhì)紊亂；④除外糖尿病、甲狀腺功能減退等疾病引起的胃癱；⑤未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物［5］。

1.3 圍手術(shù)期血糖檢測(cè) 通過外周血檢測(cè)餐后2 h血糖，血糖監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)為術(shù)前血糖及術(shù)后7 d內(nèi)至少3次血糖值，血糖均控制在11.1 mmol/L以下判為圍手術(shù)期血糖＜11.1 mmol/L。

1.4 焦慮自評(píng)量表評(píng)分（SAS） 主要評(píng)定癥狀（焦慮、害怕、心慌、睡眠障礙等）出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)：“1”表示沒有或很少時(shí)間有，“2”表示有時(shí)有，“3”表示大部分時(shí)間有，“4”表示絕大部分或全部時(shí)間都有；將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加再乘以1.25以后取整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分，得分50分及以上即為焦慮。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

470 例患者手術(shù)均順利，其中9 例發(fā)生PGS，發(fā)生率1.9%，均于術(shù)后4～7 d進(jìn)食后飽脹不適或嘔吐而發(fā)現(xiàn)。所有PGS 患者采用綜合治療方案，包括持續(xù)胃腸減壓，應(yīng)用腸外營養(yǎng)；注意糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；給予甲氧氯普胺、多潘立酮鼻飼治療；必要時(shí)采取針灸促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；心理疏導(dǎo)教育，緩解或消除緊張焦慮情緒。9 例PGS 患者經(jīng)積極治療均恢復(fù)正常動(dòng)力，治療時(shí)間14～72 d。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、圍手術(shù)期血糖水平、焦慮評(píng)分及手術(shù)切除范圍與PGS 發(fā)生相關(guān)（P均＜0.05），而性別、手術(shù)時(shí)間、糖尿病、圍手術(shù)期白蛋白水平與PGS 發(fā)生無關(guān)（P均＞0.05，表1）。以是否發(fā)生PGS 為因變量，可能影響PGS 發(fā)生的8 個(gè)相關(guān)因素為協(xié)變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、圍手術(shù)期血糖水平高、焦慮評(píng)分高及手術(shù)切除范圍大是PGS 發(fā)生的影響因素（P均＜0.05）。見表2。

表1 470例右半結(jié)腸癌患者PGS影響因素的單因素分析

表2 470例右半結(jié)腸癌患者PGS影響因素的Logistic分析

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的普遍開展，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用越來越廣，其具有傷口小、胃腸道暴露少、早期康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。PGS是腹部手術(shù)后常見的早期并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)多樣，其可能源于神經(jīng)肌肉的功能障礙，具體機(jī)制尚不清楚。既往研究顯示，血壓、手術(shù)時(shí)間、出血量、血紅蛋白水平等因素對(duì)PGS發(fā)生無相關(guān)影響。近年來發(fā)現(xiàn)，右半結(jié)腸尤其是根治性擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)PGS發(fā)生率相對(duì)較高。本研究回顧性分析了腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)PGS的發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，年齡、焦慮評(píng)分、圍手術(shù)期血糖水平及幽門下淋巴結(jié)的清掃與PGS 發(fā)生相關(guān)。研究顯示，腹腔鏡胃癌根治術(shù)與開放手術(shù)相比，術(shù)后PGS 的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明腹腔鏡手術(shù)及氣腹等因素與胃功能紊亂無直接相關(guān)［6］。對(duì)于高齡患者，其身體機(jī)能及組織器官儲(chǔ)備功能降低，組織脆性增加，血管硬化易出血，消化系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)能力減弱，心肺功能不全致術(shù)后活動(dòng)量減少，加之老年人對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激能力降低，術(shù)后胃腸功能紊亂更易發(fā)生［1，6］。在應(yīng)激狀態(tài)下，圍手術(shù)期禁食可引起術(shù)后胰島素抵抗，降低胰島素對(duì)術(shù)后血糖的調(diào)節(jié)能力，血糖升高尤其是高于15 mmol/L 可抑制胃動(dòng)素的分泌和釋放，導(dǎo)致自主神經(jīng)傳導(dǎo)功能下降，破壞正常的慢波活動(dòng)，增加胃底順應(yīng)性，降低胃內(nèi)壓力，最終延遲或抑制胃排空［7］。相對(duì)于糖尿病本身疾病來說，圍手術(shù)期控制血糖在正常范圍有利于減少術(shù)后PGS 的發(fā)生。

研究表明，心理問題是PGS 的發(fā)生和治療過程中的重要因素，而對(duì)于惡性腫瘤患者焦慮則是較常見的心理問題，預(yù)期手術(shù)的過度緊張、留置各種管道的不適、對(duì)治療預(yù)后的不確定性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等均會(huì)加重患者的焦慮情緒，腸神經(jīng)系統(tǒng)在情緒中起關(guān)鍵作用，有著“第二腦”的稱號(hào)［8］。在圍手術(shù)期，焦慮、失眠、神經(jīng)質(zhì)等可引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，刺激交感神經(jīng)，抑制胃腸道神經(jīng)叢激活的神經(jīng)元，還可通過交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺直接結(jié)合胃腸道平滑肌細(xì)胞膜上的α 受體和β 受體抑制胃腸道平滑肌的收縮，導(dǎo)致胃排空延遲［8-9］。綜合心理干預(yù)可改善不良情緒，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，通過支持性的心理咨詢、癥狀性的心理干預(yù)、音樂、按摩等措施促進(jìn)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能恢復(fù)，減少PGS的發(fā)生，必要時(shí)可采用抗精神類藥物，如苯二氮?、β-腎上腺素受體阻滯劑等［2，10］。

對(duì)于肝區(qū)癌或橫結(jié)腸近端癌，其淋巴引流可通過Henle 干周圍淋巴網(wǎng)引流至胃網(wǎng)膜右血管周圍淋巴結(jié)，HOHENBERGER 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，胃網(wǎng)膜右血管的轉(zhuǎn)移率約4%。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）分期標(biāo)準(zhǔn)，幽門下淋巴結(jié)屬于非區(qū)域淋巴結(jié)，但多項(xiàng)回顧性研究顯示，高度懷疑幽門下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，積極清掃有助于提高患者遠(yuǎn)期生存率［12-13］。腹腔鏡根治性擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)需在胃大彎血管弓內(nèi)切除右半側(cè)大網(wǎng)膜、清掃幽門下淋巴結(jié)并根部結(jié)扎離斷胃網(wǎng)膜右血管，在此過程中必然會(huì)損傷胃周神經(jīng)組織、干擾正常的肌電活動(dòng)，結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管導(dǎo)致胃大彎血液回流受阻，加之術(shù)中對(duì)胃體的牽拉，造成胃大彎側(cè)起搏點(diǎn)Cajal間質(zhì)細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能下降、結(jié)構(gòu)萎縮等引起節(jié)律失常，導(dǎo)致胃排空延遲［14-15］。目前，已有專家開展保留胃網(wǎng)膜右血管的幽門下淋巴結(jié)清掃，但是否會(huì)增加No.206整塊清掃的難度及減少對(duì)胃功能的干擾尚需更多數(shù)據(jù)支持。另外，右半結(jié)腸手術(shù)不可避免地改變了原有解剖，造成胃腸激素平衡紊亂，結(jié)腸與胃之間是否存在某種程度的反饋調(diào)節(jié)，還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于擬行右半結(jié)腸切除術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者的一般情況、合并癥，及時(shí)糾正或減輕誘發(fā)PGS的臨床危險(xiǎn)因素，詳細(xì)制定手術(shù)方案，對(duì)于升結(jié)腸癌常規(guī)行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，對(duì)于肝區(qū)或橫結(jié)腸近端T1、T2期較小的腫瘤，避免行根治性擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)可降低血管副損傷和術(shù)后PGS 的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于T3、T4期較大腫瘤是否需常規(guī)清掃幽門下淋巴結(jié)尚需更深入研究證實(shí)。目前，術(shù)前CT對(duì)淋巴結(jié)的評(píng)估價(jià)值有限，相比病理N 分期其敏感性及特異性較低［16］，有一定的漏診及誤診，如若結(jié)合納米碳和吲哚菁綠示蹤可能會(huì)更好地指引幽門下淋巴結(jié)的清掃與否，從而達(dá)到更精準(zhǔn)治療。增加團(tuán)隊(duì)配合默契及熟練度，術(shù)中減少胃的牽拉和刺激，對(duì)于預(yù)防和減少術(shù)后PGS 發(fā)生有一定作用。另外，術(shù)后PGS 導(dǎo)致患者術(shù)后的進(jìn)食和營養(yǎng)障礙，對(duì)于需要術(shù)后輔助化療的患者，PGS會(huì)導(dǎo)致術(shù)后化療的延后，而術(shù)后化療的推遲會(huì)影響患者的預(yù)后。對(duì)于發(fā)生PGS的患者，其DFS 和OS 是否有明確的影響，尚需長期隨訪研究證實(shí)。