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    麻醉對胸科手術后肺部并發(fā)癥影響的研究進展

    2023-01-06 03:01:57鄒楠楠蒙臣矯永倩張冰曾文王思露王賢裕
    山東醫(yī)藥 2022年10期
    關鍵詞:胸科肺泡插管

    鄒楠楠,蒙臣,矯永倩,張冰,曾文,王思露,王賢裕

    1 湖北醫(yī)藥學院,湖北 十堰 442000;2 湖北醫(yī)藥學院附屬十堰市太和醫(yī)院麻醉科

    胸科手術是治療胸腔內(nèi)臟器官病變的主要措施,包括肺部、食管、縱膈等部位的手術,然而卻易并發(fā)術后肺部并發(fā)癥(PPCs)。2015年,歐洲圍手術期臨床結(jié)果(EPCO)定義指南[1]給出了PPCs詳細診斷標準,其中包括術后呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔積液、肺不張、支氣管痙攣、吸入性肺炎等。胸科手術PPCs的發(fā)生率為19%~50%,遠高于其心血管并發(fā)癥。不僅如此,PPCs增加了胸科手術后的病死率,在所有導致胸科手術死亡因素中,PPCs占84%[2]。研究顯示,發(fā)生PPCs 后術后病死率在術后1 年和5 年分別為45.9%和71.4%,而術后未發(fā)生PPCs的病死率在術后1年和5年分別為8.7%和41.1%[3]。除此之外,PPCs導致患者住院時間延長,醫(yī)療資源和總體醫(yī)療成本增加。目前針對PPCs的治療措施有限,多以預防為主。PPCs的發(fā)生與多因素有關,其中麻醉是影響PPCs發(fā)生的關鍵因素,麻醉方式、麻醉藥物和麻醉管理均能影響PPCs的發(fā)生?,F(xiàn)就麻醉對胸科手術后PPCs影響的相關研究進展綜述如下。

    1 PPCs的發(fā)生機制

    1.1 低氧血癥 圍手術期的異常氣體交換會引起氧分壓下降,進而導致危及生命的低氧血癥。一般來說,術中長時間的低氧血癥提示肺不張存在。圍手術期造成低氧血癥的因素眾多,包括疼痛或麻醉藥物殘留引起的通氣不足,液體過剩引起的肺水腫,過多的液體灌注量超過剩余肺淋巴組織的引流能力,呼吸道本身引起的通氣不足。通過改善圍手術期的藥物使用、補液方式、通氣模式,避免低氧血癥的發(fā)生,能有效降低PPCs的發(fā)生。

    1.2 肺炎 圍手術期從麻醉誘導開始,產(chǎn)生的呼吸變化對肺的防御機制產(chǎn)生不利影響,防御機制的改變導致肺炎的發(fā)生。這些變化包括由呼吸肌功能障礙導致的咳嗽能力受損、肺活量被動減少、黏液纖毛清除抑制、肺泡巨噬細胞活性受損、肺不張及表面活性物質(zhì)丟失等。覆蓋肺泡表面的肺表面活性劑由磷脂、中性脂類和表面活性劑特異性載脂蛋白組成。通過降低肺泡表面張力,肺表面活性劑穩(wěn)定肺泡,防止肺泡塌陷,而麻醉可能會引起肺泡表面活性劑的減少。術中機械通氣、氣管插管、麻醉藥物使用以及術后呼吸機支持等均可能增加肺炎發(fā)生的風險,進而引起其他肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

    1.3 局部炎癥反應 圍術期損傷可能與相鄰區(qū)域肺組織的高氧濃度和過度擴張、肺不張區(qū)域的機械應力和組織缺氧有關。當吸入氧濃度(FiO2)過高時,隨著FIO2增加,PaO2增加,導致氧氣從肺泡氣體向毛細血管流動的速率增加。氧流量增加過高,進入血液的凈流量超過吸入的氣體流量,即V/Q(通氣/血流)失調(diào),使肺部塌陷。不僅如此,高氧濃度和過度擴張可致肺部促炎細胞因子、活性氧增加和白細胞過度浸潤。同時,肺不張引起的局部缺氧,可能促進輕度肺損傷。這些變化與機械通氣引起的應力改變有關,同時與FiO2有關。

    1.4 呼吸機相關肺損傷 呼吸機表現(xiàn)的肺損傷多表現(xiàn)為急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征,胸科手術患者呼吸機相關的肺損傷ALI 發(fā)生率為2%~6%[4]。這可能是由于肺泡不穩(wěn)定和肺不張造成的,其可能機制為正常充氣肺組織與塌陷肺組織間邊界處的肺單位循環(huán)打開和關閉。另一種可能機制為非肺不張單元的過度膨脹,即肺不張導致肺內(nèi)通氣的分布變得不均一,吸氣時氣流優(yōu)先轉(zhuǎn)移至已打開的肺單位,肺泡因此過度膨脹,這一機制與呼吸機設置的潮氣量和壓力大小直接相關。

    2 麻醉對胸科手術PPCs發(fā)生的影響

    2.1 插管對胸科手術PPCs發(fā)生的影響 在胸外科手術中,氣管插管或長期機械通氣會導致患者易發(fā)生PPCs。一項Meta分析顯示,非插管麻醉雖然可減少麻醉時間,但其肺部并發(fā)癥發(fā)生率、心血管并發(fā)癥發(fā)生率和手術時間與插管麻醉相比未見統(tǒng)計學差異。盡管最后數(shù)據(jù)顯示非插管麻醉后住院時長與插管麻醉住院時長相比較短,但可能只是與較早的進食和下床活動有關[5]。在使用胸腔鏡的胸科手術中,需反常呼吸和建立人工氣胸,加之部分患者基礎情況差,可能存在手術操作困難,從安全角度來看,進行麻醉后插管優(yōu)于非插管麻醉。并且,非插管麻醉無法使健側(cè)肺和患側(cè)肺隔離,因此從術中操作角度來看,插管麻醉優(yōu)于非插管麻醉。胸科手術中插管麻醉又分為單腔氣管導管通氣、雙腔氣管導管通氣(DLT)和封堵器通氣。目前,DLT和單腔氣管導管通氣對PPCs影響的相關臨床研究較少,且尚無定論。

    2.2 通氣模式對胸科手術PPCs發(fā)生的影響 單肺通氣(OLV)是胸外科手術的常規(guī)操作,其擴大了胸外科手術視野,減少了健側(cè)肺的感染概率,保證了手術的順利開展和患者生命安全。然而,OLV 可造成肺泡細胞的拉伸、過度擴張和肺泡血管受壓,因此具有損傷性。

    目前在OLV過程中采用肺保護性通氣(PLV)已成為共識。即以患者理想體質(zhì)量為標準,潮氣量調(diào)整為5~6 mL/kg,呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O,肺復張手法為氣道壓20 cmH2O,持續(xù)15~20 s[6]。在接受肺癌切除術的患者中實施術中PLV 方案可降低PPCs 發(fā)生率,同時因為急性肺損傷和肺不張的發(fā)生率降低,重癥監(jiān)護病房資源的利用減少。近年有研究者指出,潮氣量對PPCs 的影響不大。KARALAPILLAI 等[7]研究證實,在PEEP 相同情況下,低潮氣量與常規(guī)潮氣量,并未減少術后7 d 內(nèi)的PPCs。這一結(jié)論與近期另一項研究結(jié)論一致[8]。近年來,不少研究引入了驅(qū)動壓力(DP)這一概念,其被定義為潮氣量(VT)與肺順應性的比值,可簡單地以平臺壓減去PEEP 來計算。與PLV 相比,DP 通氣似乎更強調(diào)個體化。研究發(fā)現(xiàn),與常規(guī)保護性通氣相比,應用DP通氣模式PPCs發(fā)生率更低[9]。

    2.3 麻醉藥物對胸科手術PPCs發(fā)生的影響

    2.3.1 吸入麻醉藥與靜脈麻醉藥 胸科手術常用的麻醉方式有全憑靜脈麻醉、全憑吸入麻醉和靜吸復合麻醉。臨床常用的幾種吸入麻醉藥包括七氟烷、地氟烷、異氟烷等,其中七氟烷使用較普遍。靜脈維持麻醉藥以丙泊酚最為常用。吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥對PPCs 的影響,各類研究目前仍存爭議。有研究報道,與全靜脈麻醉相比,使用七氟烷進行單肺通氣的胸部手術中炎性細胞因子的釋放減少[10]。

    LI 等[11]研究認為,與丙泊酚相比,七氟烷并未降低胸科手術PPCs。BECK-SCHIMMETR 等[12]研究亦認為,兩種麻醉方式并無明顯區(qū)別。上述研究結(jié)論不同的原因可能是實驗設置的差異、麻醉藥物的濃度、暴露時間及不同的實驗群體和實驗室技術,有待進一步研究證實。

    2.3.2 肌松藥 充分的肌松對于多數(shù)手術,尤其是腔鏡手術是必須的。目前已有研究證明,肌松藥術后是否代謝完全是中高風險患者腹部手術發(fā)生PPCs 的獨立危險因素[13]。此與殘余神經(jīng)肌肉阻滯(RNMB)是術后肺部并發(fā)癥的危險因素這一觀點重合。RNMB 是術后呼吸無力的主要原因,導致術后呼吸模式受限,用力肺活量和峰值呼氣流量減少,提示呼吸肌功能受損[14]。

    有研究比較了泮庫溴銨、維庫溴銨和阿曲庫銨3 種肌松藥,結(jié)果表明泮庫溴銨引起的RNMB 是發(fā)生PPCs的主要因素,此可能與泮庫溴銨為中長效肌松劑有關,肌力恢復相對較慢,殘留阻滯的發(fā)生率更高,且阻滯的持續(xù)時間明顯延長有關。此結(jié)果證實RNMB 是影響術后肺部并發(fā)癥的危險因素的觀點。BULKA 等[15]觀察了接受全麻的外科病例,發(fā)現(xiàn)術中使用中度非去極化肌松藥與術后發(fā)生肺炎相關。未使用肌松劑拮抗藥的病例術后發(fā)生肺炎的可能性是接受新斯的明肌松劑拮抗藥作用病例的2.26 倍。新斯的明為臨床常用的肌松劑拮抗藥,舒更葡糖作為一種新型肌松劑拮抗藥,拮抗羅庫溴銨引起的中度阻斷速度較新斯的明快7 倍,拮抗羅庫溴銨引起的深度阻斷速度比新斯的明快17倍[16]。

    2.3.3 鎮(zhèn)痛藥 完善的鎮(zhèn)痛有助于患者術后恢復。有研究指出,所有區(qū)域麻醉和鎮(zhèn)痛未明確降低術后病死率,但有證據(jù)支持充分的術后鎮(zhèn)痛可減少腹部手術PPCs 的發(fā)生。術后即刻疼痛控制不充分會導致咳嗽和呼吸力學受損,增加術后肺不張和感染概率[17]。提示術中適量使用阿片類藥物減輕疼痛能降低PPCs 發(fā)生率。目前關于鎮(zhèn)痛藥對胸科手術的PPCs影響仍需更多臨床研究。

    2.4 液體管理對胸科手術PPCs發(fā)生的影響 圍手術期液體管理在胸科手術中有重要意義。過量的液體攝入一直被認為是胸科手術發(fā)生PPCs 的危險因素。發(fā)生這種嚴重并發(fā)癥的原因可能與液體超載、肺淋巴管肺內(nèi)皮細胞損傷等有關。研究證明,圍手術期輸液量是影響PPCs 發(fā)生率的重要因素[18]。在全肺切除術中,ZELDIN 等[19]最初報道術中和術后24 h內(nèi)給予37 mL/kg液體與全肺切除術后肺水腫有關。有研究表明,在胸腔鏡肺部手術中,當術中輸液速率超過6 mL/(kg·h)時,術后PCCs 發(fā)生率更高[20]。在食管手術中,術后第1 天體液正平衡被認為可預測食管癌患者PPCs 的發(fā)生[21]。這些結(jié)果均是基于傳統(tǒng)補液方式,隨著目標導向補液的提出,圍術期PPCs 的結(jié)果發(fā)生變化。研究顯示,接受自由液體治療的患者比接受目標導向治療的患者發(fā)生PPCs 風險更高[22]。雖然這兩項研究均缺乏限制性液體療法和目標導向治療的比較,但仍提示我們微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀可能在優(yōu)化胸部手術患者的液體治療方面發(fā)揮作用。

    2.5 術后鎮(zhèn)痛對胸科手術PPCs發(fā)生的影響 疼痛刺激會增加患者術后呼吸道分泌物,延遲術后康復,并增加術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。開胸術后疼痛可能是由胸膜、肌肉和神經(jīng)損傷引起,疼痛在背部較為劇烈,其原因是由于交感神經(jīng)干主要傳遞對胸神經(jīng)和胸膜后支的刺激。因此,僅靠肋間神經(jīng)阻滯對術后疼痛控制遠遠不夠。合理處理術后疼痛可預防PPCs 發(fā)生,減少慢性疼痛的發(fā)生?,F(xiàn)已證實,與無術后鎮(zhèn)痛相比,使用局麻進行術后鎮(zhèn)痛能有效降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。不同的術后鎮(zhèn)痛方式各有優(yōu)勢,臨床常用于胸外科的術后鎮(zhèn)痛有胸段硬膜外麻醉(TEA)、胸椎椎旁阻滯(PVB)、豎脊肌平面阻滯(ESPB)、前鋸肌平面阻滯(SAP)。

    2.5.1 TEA 與PVB TEA 被稱為胸外科術后緩解疼痛的金標準,但其操作復雜,且有局限性,不適用于所有患者,與PVB 相比更易產(chǎn)生其他并發(fā)癥。PVB 僅涉及單側(cè)交感神經(jīng),因此低血壓的風險比雙側(cè)神經(jīng)被阻滯的TEA 要小,且發(fā)生尿潴留和嘔吐的概率要小。多項臨床研究表明,PVB 與TEA 的鎮(zhèn)痛效果在早期并無統(tǒng)計學差異,在術后30 d 內(nèi)的病死率、主要并發(fā)癥和住院時間亦無統(tǒng)計學差異[23]。盡管與其他鎮(zhèn)痛方式相比,采用TEA 作為術后鎮(zhèn)痛導致的非計劃入住ICU 率更低[24],但近年來PVB 因其易操作、安全性高和有效性而更受歡迎。

    2.5.2 SAP 與ESPB 與PVB 和TEA 相比,這兩種區(qū)域阻滯方式更安全,且操作簡單,更易實施。ESPB 阻滯可為胸科手術提供較好的鎮(zhèn)痛作用,因為它同時阻滯胸脊髓神經(jīng)的背側(cè)和腹側(cè)支,并引起某種程度的交感神經(jīng)阻滯,而SAP則局限于胸壁前、外側(cè)的淺神經(jīng)的阻滯。研究發(fā)現(xiàn),與SAP相比,腔鏡胸外科術后ESPB 作為術后鎮(zhèn)痛方式改善了24 h 內(nèi)患者恢復質(zhì)量,降低了PPCs 的發(fā)病率,提供了更好的鎮(zhèn)痛效果[25]。另有研究對比了ESPB 和PVB 這兩種術后鎮(zhèn)痛方式,發(fā)現(xiàn)術前使用ESPB 聯(lián)合術后舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵(PCA)對開胸患者的疼痛緩解效果與PVB相似。但ESPB具有不良反應發(fā)生率低的優(yōu)點[26]。

    2.6 FiO2對胸科手術PPCs 發(fā)生的影響 氧對肺的不利影響取決于其暴露的濃度和持續(xù)時間。健康的肺通常能在100%氧的情況下持續(xù)暴露不到12 h,然后才會出現(xiàn)毛細血管滲漏。然而,在存在多種其他ALI 危險因素的胸部外科患者中,他們對高氧暴露的耐受性可能會降低。高FIO2會加重肺不張,特別是在FiO2為1.0 時。如用1.0、0.8 或0.6 的FiO2預充氧分別會導致5.6%、1.3%和0.2%的不同程度的肺不張發(fā)生率。關于最佳FiO2的問題仍存在爭議,高水平(0.6~0.8)可能會降低手術部位感染的風險,但會促進肺不張和ROI 的形成。相反,低、中度FiO2(0.3~0.5)可能是確保滿意的血液氧合和限制繼發(fā)性肺損傷的一個適當?shù)恼壑苑桨浮?/p>

    綜上所述,PPCs 發(fā)生的影響因素眾多,在治療措施有限的情況下,我們只能依靠量化評估,并對高危人群采取相應措施,預防PPCs的發(fā)生。麻醉管理作為胸科手術中不可缺少的一部分,麻醉醫(yī)生應結(jié)合患者身體狀況、手術方式及手術要求,選擇最適合、最有利的方法,精細術中麻醉管理,減少術后并發(fā)癥,加速患者康復,縮短住院時間。

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