醫(yī)學(xué)價(jià)值與價(jià)值醫(yī)學(xué)
——讀韓啟德《醫(yī)學(xué)的溫度》

王一方

（南方科技大學(xué)人文科學(xué)中心，深圳 518005）1

（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院，北京 100191）2

乍一看書名，許多讀者或許會(huì)將這本書的主題與內(nèi)涵局限于就醫(yī)感受的冷暖與溫涼，醫(yī)患關(guān)系的疏離與和諧，不過，這些問題只是表象，韓先生的睿智與深刻在于直擊醫(yī)學(xué)的價(jià)值與價(jià)值的醫(yī)學(xué)。此處絕不是玩文字游戲，韓啟德先生書里有兩個(gè)價(jià)值在交爭，前者與后者的語義與境界有別、尺度與訴求殊異，前者追求有用、有效、有理的工具理性，后者追求有根、有德、有情、有趣、厚道的價(jià)值皈依，可以這么說，前者只是醫(yī)學(xué)的職業(yè)價(jià)值，而后者則嵌入了人性、人道、人文等人類價(jià)值夙愿，意在叩問人類價(jià)值光譜中的醫(yī)學(xué)該何去何從。

《醫(yī)學(xué)的溫度》篇幅不大，屬于大師小書，收入韓先生近年發(fā)表的文章20 篇，序跋2 篇、正文18 篇，分三輯，第一輯為主干，有10 篇文章，論及醫(yī)學(xué)大趨勢及現(xiàn)代性反思；第二輯談學(xué)科嬗變與生死母題；第三輯談職業(yè)主體意識與人文精神追求。

圖1 《醫(yī)學(xué)的溫度》（商務(wù)印書館，2020年10月）

叩問醫(yī)學(xué)的溫度，隱含著對診療失溫的警覺，而失溫的背后是人文價(jià)值的失焦、失落，工具理性的盛行?？梢哉f，“高冷”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代性的標(biāo)志，真可謂“高處不勝寒”。對此，前輩大師早有洞悉。韓啟德先生在書中諄諄告誡人們，應(yīng)該向歷史求答案，醫(yī)學(xué)現(xiàn)代性之謎的探究，醫(yī)學(xué)史不可或缺。聯(lián)想到他2017年從領(lǐng)導(dǎo)崗位上退下來之后，在北大籌建創(chuàng)設(shè)科技醫(yī)史系，并親自出任首任系主任，新身份的第一場校園公開學(xué)術(shù)演講的題目就是《醫(yī)學(xué)是什么：從歷史演進(jìn)看醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代困惑》（書中收錄了該演講稿），大有深意。無疑，史學(xué)化、人文化、哲學(xué)化是許多大科學(xué)家晚年的三大覺悟與轉(zhuǎn)型，類同于白石老人藝術(shù)風(fēng)格上的衰年變法，別有洞天，改寫了個(gè)人的學(xué)術(shù)軌跡和境界。很顯然，韓先生研讀歷史、書寫歷史、講述歷史，不是發(fā)思古之憂情，而是借此來透視醫(yī)學(xué)的真諦與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的價(jià)值遺缺，更加精準(zhǔn)地丈量科學(xué)、技術(shù)、醫(yī)學(xué)互動(dòng)中進(jìn)步的價(jià)值風(fēng)標(biāo)，洞悉現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的來路與前路、初心與皈依。

智者同憂，睿者共識，醫(yī)學(xué)史家羅伊·波特（Roy Porter）曾在《劍橋醫(yī)學(xué)史》（）中不無沮喪地抱怨：“人們從來沒有活得這么久、活得這么健康，醫(yī)學(xué)從來沒有這么成就斐然。然而矛盾的是，醫(yī)學(xué)也從來沒有像今天這樣招致人們強(qiáng)烈的懷疑和不滿。”20世紀(jì)60年代，美國新罕布什爾州達(dá)特茅斯學(xué)院曾舉辦一場“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的良知問題”研討會(huì)，會(huì)議主席是微生物學(xué)家勒內(nèi)·杜博斯（René Dubos），此前，他出版了一部質(zhì)疑現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專著《健康的幻影：烏托邦、進(jìn)步和生物學(xué)變化》（），會(huì)議規(guī)模不大，但與會(huì)者聲名顯赫，有牛津大學(xué)榮譽(yù)內(nèi)科教授皮克林爵士（Sir G.Pickering）、時(shí)任WHO 總干事齊索姆斯（B.Chisholms）、美國神經(jīng)外科學(xué)奠基人懷爾德·彭菲爾德（Wilder Penfield）、著名內(nèi)科學(xué)家麥克德莫特（W.McDermott）、諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者遺傳學(xué)家赫爾曼·約瑟夫·穆勒（Hermann Joseph Muller）、美國總統(tǒng)科學(xué)技術(shù)顧問基斯佳科夫斯基（G.Kistiakowsky）等科學(xué)家，以及《兩種文化》（）的作者查爾斯·珀西·斯諾（Charles Percy Snow）和《美麗新世界》（）作者阿道司·赫胥黎（Aldous Huxley）等人文學(xué)者。會(huì)議首次發(fā)出醫(yī)學(xué)遭遇現(xiàn)代性危機(jī)的警訊，緣于醫(yī)學(xué)技術(shù)的長足進(jìn)步帶來健康烏托邦的幻覺，越來越多的專家認(rèn)同技術(shù)萬能、技術(shù)決定論，相信技術(shù)進(jìn)步將解決一切人類疾苦問題，甚至逼退衰老與死亡。與會(huì)者提醒世人思考理性的醫(yī)學(xué)如何在科學(xué)實(shí)在與生命存在、技術(shù)與人性之間保持張力，讓醫(yī)學(xué)真正回歸人性，而不是任憑技術(shù)主義的慣性去泯滅人類良知。當(dāng)代醫(yī)學(xué)思想史家詹姆斯·勒·法努（James Le Fanu）在其專著《現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興衰》（）中回顧了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的百年飛躍。在他看來，正是科技革命，尤其是大科學(xué)、大藥業(yè)催生了新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，使得臨床醫(yī)學(xué)演化為臨床科學(xué)，臨床醫(yī)生演變?yōu)獒t(yī)學(xué)科學(xué)家、技術(shù)工程師，病人成為受試者，甚至淪為非人化的小白鼠，伴隨技術(shù)至善主義的抬頭，技術(shù)至上、觀察至上盛行，必然帶來醫(yī)學(xué)的去神圣化、去主體化、去情感化，滑向?qū)ο蠡?、客體化、數(shù)據(jù)化。醫(yī)療逐漸偏離了救死扶傷的目標(biāo)，大藥業(yè)主導(dǎo)診療指南與臨床路徑，檢查、處方越來越多，越開越長。于是產(chǎn)生四大悖論：醫(yī)學(xué)做得越多，醫(yī)生受到質(zhì)疑和責(zé)難越多，醫(yī)學(xué)污名化、醫(yī)生妖魔化越甚，醫(yī)患關(guān)系越緊張；醫(yī)療技術(shù)越進(jìn)步、越精致，健康知識越普及，老百姓誤解越多，社會(huì)對健康越焦慮，對醫(yī)療安全越恐懼，在死亡面前高技術(shù)也是無效技術(shù)，無法阻擋死神的腳步，只會(huì)讓瀕死的痛苦延長；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)越發(fā)達(dá)，人們對替代醫(yī)學(xué)越熱衷；高技術(shù)越普及，衛(wèi)生費(fèi)用支出及家庭負(fù)擔(dān)越沉重，因病返貧的落差越慘烈，窮生富死越嚴(yán)重。因此，全社會(huì)豁達(dá)的疾苦觀、生死觀、醫(yī)療觀、福利觀的確立就顯得十分重要。

披覽全書，不難發(fā)現(xiàn)，韓啟德先生并不拘泥，也不滿足于先輩的思辨向度、深度與結(jié)論，發(fā)愿用自己的思想燭火照亮醫(yī)學(xué)發(fā)展的來路與前路，為醫(yī)學(xué)反思續(xù)寫當(dāng)下的篇章。無疑，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提速增效，猶如駛上高速公路的跑車，各位新老“司機(jī)”尤其需要打起精神，緊握方向盤，腳底板在油門踏板與剎車踏板間交替。在韓先生看來，科學(xué)是一輛極速賽車，不僅需要改善提速功能，也需要時(shí)常檢查剎車和倒車性能，就人類價(jià)值而言，才是福祉所在。對此，許多科技激進(jìn)主義者并不認(rèn)同，他們基于“應(yīng)然—必然”邏輯行事，仿佛手中有了“榔頭”（新技術(shù)），滿眼都是“釘子”（靶點(diǎn)），都要“敲打”一番。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，一些任性的“創(chuàng)新”不僅造成患者利益受損，還將導(dǎo)致科技倫理的危機(jī)。2018年，基因狂人賀建奎違規(guī)從事“基因編輯”就受到了法律與道義的懲處?？茖W(xué)共同體對此類問題也越來越警覺。有鑒于此，韓啟德先生在書中再次強(qiáng)烈呼吁：敬畏生命，回歸以患者為中心的價(jià)值醫(yī)學(xué)。

在韓先生書里，倡導(dǎo)人類價(jià)值為先的醫(yī)學(xué)目的、使命，不是高頭講章，而是貼近醫(yī)學(xué)實(shí)踐的思維導(dǎo)引，認(rèn)知工具，從這一視角出發(fā)，他辯證地審視了癌癥“三早”（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療）理念；深入剖析“中國版”過度診斷、過度治療的內(nèi)在根脈、悖論；對當(dāng)下流行的循證醫(yī)學(xué)、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)進(jìn)行了理性分析；對新興的敘事醫(yī)學(xué)傾注最大的熱忱予以培植、引領(lǐng)；九九歸一，他還對生死母題進(jìn)行了富有哲思的叩問；最后，闡述了“厚道”為皈依的醫(yī)學(xué)職業(yè)情懷。

腫瘤的高發(fā)、難治、預(yù)后不佳，導(dǎo)致“三早”防癌、治癌理念的濫觴，無論普羅大眾，還是專業(yè)人士，都對此深信不疑。作為病理學(xué)家的韓先生卻扯起了“反思”的大旗。殊不知，腫瘤是一個(gè)大的疾病種類，發(fā)生發(fā)展的規(guī)律并不一致，有陡進(jìn)型，也有緩進(jìn)型，還有一些“惰性”癌，也稱“懶癌”，如前列腺癌、甲狀腺癌，一些中老年的病程延續(xù)期甚至超過剩余生命預(yù)期，完全可以聽之任之，不予理睬，因此，不能一概以“三早”而論治。隨著醫(yī)療檢驗(yàn)技術(shù)的長足進(jìn)步，早發(fā)現(xiàn)步入“是癌非癌”的灰色地帶，譬如，Pat-CT 這類高分辨檢測儀器的普及，加之中老年體檢頻次的加大，許多肺部的“毛玻璃”征象被篩查出來，是繼續(xù)觀察，還是需要立即手術(shù)切除？是保守應(yīng)對，還是激進(jìn)應(yīng)對？醫(yī)患雙方都在糾結(jié)。癌癥普查還帶來假陽性病例的涌現(xiàn)，假陽性病例不僅是陪綁者，甚至還因此無端接受了手術(shù)與藥物治療，而且“帽子好戴不好摘”，甄別假陽性需要更大的勇氣、更多的專業(yè)資源投入，因此，“三早”理念需要因病制宜，因人制宜。不可不分青紅皂白，一味強(qiáng)調(diào)，否則不僅會(huì)造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，還讓許多疑似患者受到無端與過度傷害，得不償失。在中國，過度醫(yī)療的滑車許多都是因?yàn)椤叭纭倍鴨?dòng)。

醫(yī)學(xué)界一直強(qiáng)調(diào)“求真務(wù)實(shí)”，邏輯實(shí)證主義思維主導(dǎo)了臨床與科研的全程，凡事拿證據(jù)來，有一分證據(jù)說一分話，成為醫(yī)學(xué)界的“銅規(guī)鐵律”。對此，也要辯證地應(yīng)對。一方面，醫(yī)學(xué)是人學(xué)，有情感、心理、社會(huì)因素的投射。疾病不只是儀器的測量結(jié)果，而是病人的主觀不適；疾病不是非黑即白的客觀事實(shí)，而是存在諸多灰色地帶的人為判讀。更重要的是，醫(yī)療行為不是客觀中立的技術(shù)應(yīng)對，而是包含商業(yè)算計(jì)的消費(fèi)行為，醫(yī)方存在巨大的自由裁量權(quán)，由此而言，客觀性與主觀性，理性與感性，必須保持張力，而不能刻舟求劍，死守規(guī)范。書中，韓先生列舉了高血壓診療的認(rèn)知案例，高血壓僅僅只是一個(gè)危險(xiǎn)因素，不加控制可能造成卒中的危險(xiǎn)，但正常血壓如何界定？理想血壓、標(biāo)準(zhǔn)血壓、臨床血壓，存在著認(rèn)知差別，一味地追求理想血壓，勢必造成大規(guī)模防治格局的利益化漂移；使用進(jìn)口藥，還是國產(chǎn)藥，在防治效果上差別不是很大，但衛(wèi)生資源利用效率、患者可承受性評估則存在巨大的落差。因此，韓先生勸導(dǎo)我們，要講證據(jù)，但不能唯證據(jù)論，要探索中國人口特色的疾病證據(jù)體系，繼而形成適合中國患者的臨床診療共識，不可將生命中的危險(xiǎn)因素都放大成為疾病，最大限度地凸顯“患者為中心”的價(jià)值訴求，而決不能被醫(yī)藥利益集團(tuán)所裹挾?！把C醫(yī)學(xué)不限于技術(shù)層面，甚至不限于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)層面，而是關(guān)乎醫(yī)學(xué)根本宗旨和目的?！?/p>

20世紀(jì)醫(yī)學(xué)需要檢討的地方不少，核心是技術(shù)之上，使得醫(yī)學(xué)遠(yuǎn)離人文，醫(yī)學(xué)與社會(huì)的隔閡、誤解加大，部分醫(yī)者見病不見人、懂病不懂人、治病不治人，過度醫(yī)療愈演愈烈，醫(yī)學(xué)深陷市場魔力場而不拔，醫(yī)患關(guān)系惡質(zhì)化，究其根本，就是醫(yī)學(xué)初衷的褪色，醫(yī)學(xué)目的的漂移，解決之道是回望初心、回歸人文，但這一份回歸需要路徑，需要思維矯治，韓啟德先生敏銳地捕捉到“敘事醫(yī)學(xué)”對醫(yī)學(xué)現(xiàn)代性危機(jī)的療愈價(jià)值，于2011年11月4日，在北京大學(xué)舉辦了第一次“敘事醫(yī)學(xué)座談會(huì)”，熱情地將敘事醫(yī)學(xué)的新理念、新方法推介給中國醫(yī)學(xué)界。無疑，患者來到醫(yī)院，求助于醫(yī)生，動(dòng)因是痛苦的體驗(yàn)，敘事醫(yī)學(xué)創(chuàng)始人麗塔·卡倫（Rita Charon）因而將醫(yī)學(xué)的目的由“救死扶傷”轉(zhuǎn)變?yōu)椤袄斫?、回?yīng)患者的痛苦”，緣于此，醫(yī)生不僅需要找證據(jù)，做決策，還需要聽故事、講故事，在故事里尋找人類苦難的根源，繼而共情、反思、建構(gòu)醫(yī)患和諧關(guān)系，從全人維度幫助患者走出痛苦和疾病，同時(shí)，也接納痛苦與死亡。經(jīng)過韓啟德先生的鼎力推動(dòng)，如今，敘事醫(yī)學(xué)的幼苗已經(jīng)育成一片小樹林。未來將長成參天大樹，探索、創(chuàng)新中國式的“技術(shù)—人文雙軌診療模式”。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是近年流行于醫(yī)學(xué)界的時(shí)髦概念，源自“人類基因組計(jì)劃”的先期成果，也是美國前總統(tǒng)奧巴馬任內(nèi)的兩項(xiàng)醫(yī)學(xué)攀登計(jì)劃（精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)、腦科學(xué)）中的一項(xiàng)。美國在這一項(xiàng)目上投入不大，但后來被推崇為前沿醫(yī)學(xué)的標(biāo)桿，一些科學(xué)家聞風(fēng)而動(dòng)，募集大量的資源，拉出一幅決戰(zhàn)前沿的態(tài)勢。對此，韓啟德先生頭腦很清醒。一方面，生命是一個(gè)巨大的復(fù)雜系統(tǒng)，存在著永恒的不確定性，如同“芝諾悖論”，醫(yī)學(xué)只能不斷逼近精準(zhǔn)，而不能抵達(dá)終極精準(zhǔn)，且在生命境遇中，沒有絕對精準(zhǔn)，只有相對精準(zhǔn)，兩者之間保持著一定的張力。更重要的是，在當(dāng)下，基因?qū)用妫ㄉ锎蠓肿樱┑奶剿髋c系統(tǒng)層面（如腦腸軸、身心交互）、器官層面（多學(xué)科協(xié)作）、細(xì)胞層面（細(xì)胞組學(xué)、蛋白組學(xué)）的探索各有優(yōu)勢，研究的戰(zhàn)略布局不應(yīng)該偏廢，厚此薄彼，必然造成醫(yī)學(xué)研究生態(tài)的失衡。

價(jià)值醫(yī)學(xué)的“引擎”不只在專業(yè)技術(shù)的修煉，而在“厚道”醫(yī)風(fēng)的養(yǎng)成。在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部創(chuàng)建100 周年紀(jì)念會(huì)上，韓啟德先生以“厚道”為題，系統(tǒng)闡述了他的醫(yī)學(xué)教育思想，厚道有兩個(gè)基點(diǎn)：一是人格鍛造，利他、純粹，有愛心、有責(zé)任；二是學(xué)術(shù)風(fēng)范的養(yǎng)成，閎闊、深邃，有學(xué)養(yǎng)、有見識。人們常常以“桃李芬芳”來形容門下弟子輩出，而在韓先生心中，桃李固然絢爛，卻不及胡楊那般堅(jiān)毅、堅(jiān)強(qiáng)，它傲然于天地蒼穹之間，耐得住風(fēng)霜與干旱，歷千年而不死、不倒、不朽。

韓啟德先生很景仰冰心老人，多次在師生聚會(huì)的場合朗讀冰心老人的一段溫馨的散文：“愛在左，同情在右，走在生命之路的兩旁，隨時(shí)撒種，隨時(shí)開花，使得這一徑長途點(diǎn)綴得香花彌漫，讓穿枝拂葉的行人，踏著荊棘，不覺得痛苦，有淚可揮，也不覺得悲涼?！蹦畹絼?dòng)情之處，他神圣而慈愛的身形定格為一座大山。