普外科腹腔鏡術(shù)后切口感染病原菌與危險(xiǎn)因素分析

□ 方斌FANG Bin 陳存國CHEN Cun-guo 曹鴻峰CAO Hong-feng

切口感染是普外科術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其影響因素較多，一旦發(fā)生可降低手術(shù)效果，延長住院時(shí)間，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)菌血癥危及生命安全[1-3]。目前，應(yīng)用抗菌藥物是臨床治療和預(yù)防病原傳播的有效手段，但由于切口感染病原菌譜多樣，且隨著抗菌藥物的不合理應(yīng)用，其耐藥性也逐漸增強(qiáng)，使得感染防控效果不佳[4-5]。因此，為了加強(qiáng)普外科抗菌藥物的合理應(yīng)用，深入了解腹腔鏡術(shù)后切口感染的病原學(xué)特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素，本研究對2015年1月至2020年12月我院普外科行腹腔鏡手術(shù)治療的380例患者臨床資料進(jìn)行分析，并對其病原菌進(jìn)行檢測，旨在為臨床治療切口感染提供合理用藥依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料。從2015年1月至2020年12月在安吉縣第三人民醫(yī)院普外科行腹腔鏡手術(shù)治療的2884例患者中，隨機(jī)抽取380例作為研究對象，其中男225例，女155例；年齡35～72歲，平均年齡46.75±2.47歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)均行腹腔鏡手術(shù)治療；(3)未合并血液系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)(1)術(shù)前感染患者；(2)既往腹部手術(shù)史或存在腹腔鏡手術(shù)禁忌癥；(3)精神疾病者。

2.方法。(1)數(shù)據(jù)收集：詳細(xì)記錄380例患者的臨床資料，包括：性別、年齡、既往史、手術(shù)類型、手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、麻醉風(fēng)險(xiǎn)(ASA)評分及抗菌藥物應(yīng)用。(2)病原學(xué)檢測：采用滅菌拭子采集患者術(shù)口分泌物，制成標(biāo)本送檢，將采集標(biāo)本接種于血瓊脂平板，溫度控制在35℃左右培養(yǎng)24～48小時(shí)，采用ATB全自動微生物分析儀及API細(xì)菌鑒定手工試紙條對可疑病原菌進(jìn)行分離鑒定。

3.數(shù)據(jù)處理與分析。各菌株所占比例采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，患者臨床資料采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，單因素分析結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)表示，多因素分析采用Logistic回歸分析，以p＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.切口感染率分析。納入的380例腹腔鏡手術(shù)患者中，共發(fā)生切口感染15例，感染率為3.95%。其中胃腸道手術(shù)感染11例，膽道手術(shù)感染4例。

2.切口感染病原菌分布情況。15例切口感染患者，共培養(yǎng)出23株病原菌，其中革蘭陰性菌18株占比78.26%，以大腸埃希菌為主，革蘭陽性菌5株占比21.74%。見表1。

表1 切口感染病原菌分布及構(gòu)成

3.腹腔鏡術(shù)后切口感染單因素分析。對365例腹腔鏡術(shù)后未感染的患者及15例術(shù)后感染患者的臨床資料比較，年齡、合并高血壓、手術(shù)部位及ASA評分不同的患者切口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)；高齡、合并糖尿病、急診手術(shù)、手術(shù)時(shí)間≥2h、術(shù)中出血量≥250ml及抗菌藥物應(yīng)用≥7天為切口感染的影響因素(p＜0.05)。見表2。

表2 腹腔鏡術(shù)后切口感染單因素分析

4.腹腔鏡術(shù)后切口感染的多因素分析。自變量賦值見表3。以是否發(fā)生切口感染作為應(yīng)變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的6個(gè)因素為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥2h及抗菌藥物應(yīng)用≥7天是影響腹腔鏡術(shù)后切口感染的高危因素。見表4。

表3 自變量賦值表

表4 腹腔鏡術(shù)后切口感染的多因素分析

討論

腹腔鏡手術(shù)是普外科患者主要的治療手段，具有確切的臨床療效，但作為有創(chuàng)操作會打破機(jī)體免疫屏障致使患者術(shù)后免疫功能降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境易受病原菌侵入，故普外科患者一直是醫(yī)院感染的高發(fā)人群[6-8]。Nakamura T等[9]的研究納入了670例結(jié)腸癌行腹腔鏡手術(shù)患者，結(jié)果有27例(4.03%)發(fā)生了切口感染。2017年何湛等[10]對1200例普外科手術(shù)患者做回顧性分析，有71例患者發(fā)生切口感染，感染率為5.9%。本研究旨在進(jìn)一步了解普外科手術(shù)切口感染情況，通過對380例腹腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行臨床監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，共發(fā)生切口感染15例，感染率為3.95%。其中胃腸道手術(shù)感染11例，膽道手術(shù)感染4例，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果吻合，表明較開放式手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)雖有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的突出優(yōu)勢，但仍存在一定的術(shù)后切口發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，不可忽視。另外，本研究對腹腔鏡術(shù)后切口感染的病原學(xué)特點(diǎn)分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口感染患者主要病原菌類型為革蘭陰性菌(18株，78.26%)，其中居多的是大腸埃希菌，與既往研究結(jié)果一致[11-13]，表明大腸埃希菌是普外科手術(shù)切口感染的優(yōu)勢病原菌。這可能是疾病譜的特點(diǎn)所致，同時(shí)也與普外科手術(shù)需要開放胃腸道，造成腸道菌群失調(diào)，病原菌移位有關(guān)。

本研究經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥2h及抗菌藥物應(yīng)用≥7天是影響腹腔鏡術(shù)后切口感染的高危因素。原因包括老年人免疫防疫能力進(jìn)一步下降，無法阻止病原菌侵入機(jī)體；同時(shí)合并基礎(chǔ)疾病多，營養(yǎng)不良造成機(jī)體體液和細(xì)胞免疫功能降低，故切口感染率較高[14]。長期高血糖引起機(jī)體代謝功能異常及免疫功能失調(diào)，自身抗菌能力降低，而血糖濃度升高常伴隨鈣的流失，為細(xì)菌滋生提供了良好條件，利于病原菌定植、擴(kuò)散，增加了術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。臨床研究證實(shí)，手術(shù)操作時(shí)間長，會增加術(shù)后切口與外界病原菌接觸，細(xì)菌侵入導(dǎo)致術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[17]。另外，長時(shí)間手術(shù)操作可加速細(xì)胞失活凋亡，對機(jī)體組織構(gòu)成不可避免的損傷，導(dǎo)致患者抵抗力下降發(fā)生內(nèi)源性感染[18-19]?？咕幬飸?yīng)用時(shí)間長會影響患者體內(nèi)菌群內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致菌群失衡，機(jī)體防御能力進(jìn)一步下降，容易誘發(fā)切口感染[20]。

為降低腹腔鏡患者術(shù)后切口感染的發(fā)生率，應(yīng)依據(jù)切口感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)和Logistic多因素回歸分析結(jié)果，建立系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理體系。(1)組建風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)：組建由中級以上職稱，在普外科或感染科工作5年以上的6名護(hù)理人員組成的風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)，對成員加強(qiáng)醫(yī)院感染相關(guān)技能操作知識培訓(xùn)，并根據(jù)細(xì)菌流行情況，對切口感染發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)因素、嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，以明確護(hù)理環(huán)節(jié)改良護(hù)理措施。(2)完善術(shù)前準(zhǔn)備，優(yōu)化圍手術(shù)期的流程，嚴(yán)格執(zhí)行無菌手術(shù)操作，采取最大無菌屏障，減少客觀因素引發(fā)的感染。(3)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，改善患者的免疫功能。針對糖尿病及皮膚、黏膜潰爛患者加強(qiáng)術(shù)前降糖及相關(guān)治療；針對切口感染患者予以敞開引流換藥，保持術(shù)口周圍皮膚清潔、干燥，并結(jié)合病原學(xué)檢查結(jié)果合理選擇抗菌藥物。

綜上所述，腹腔鏡術(shù)后切口感染是多種因素共同作用的結(jié)果，其中高齡、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間長及抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間長是其主要影響因素。應(yīng)加強(qiáng)感染風(fēng)險(xiǎn)管理體系建設(shè)，合理使用抗生素，以降低切口感染的發(fā)生率。