某縣級(jí)公立醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效分析

□ 詹林城ZHAN Lin-cheng 宋惠芳 SONG Hui-fang

加快推進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革是現(xiàn)階段醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)，如何有效提升縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力和管理成效已成為國(guó)內(nèi)學(xué)者重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。隨著疾病診斷相關(guān)組(DRG)在醫(yī)院管理和績(jī)效考核中的廣泛應(yīng)用，利用DRG指標(biāo)體系評(píng)價(jià)的“同質(zhì)化”比較優(yōu)勢(shì)，通過DRG管理挖掘醫(yī)療服務(wù)存在的問題并尋找對(duì)癥措施，能夠有效促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的改進(jìn)[1-2]?；诖吮尘埃\(yùn)用DRG對(duì)某縣級(jí)公立醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，展示其發(fā)展情況與趨勢(shì)特征，為優(yōu)化政策指導(dǎo)和強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)建設(shè)提供參考。

資料與方法

1.資料來源。數(shù)據(jù)來源于某縣級(jí)公立醫(yī)院(三級(jí)綜合醫(yī)院)2017年1月—2019年12月的所有出院患者病案首頁(yè)數(shù)據(jù)，經(jīng)省統(tǒng)一按CN-DRGs分組方案（2014版）分組，三年DRG入組率均高于98%，研究的數(shù)據(jù)具有可靠性和適用性。

2.觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法。根據(jù)DRG評(píng)價(jià)指標(biāo)含義[3]，利用分組器計(jì)算指標(biāo)結(jié)果，從住院醫(yī)療服務(wù)能力、住院服務(wù)效率、住院醫(yī)療安全等三個(gè)維度評(píng)價(jià)某縣級(jí)公立醫(yī)院的住院服務(wù)績(jī)效。(1)住院醫(yī)療服務(wù)能力。通過DRG總權(quán)重、DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)(CMI)三個(gè)指標(biāo)反映住院服務(wù)總產(chǎn)出、住院收治疾病廣度、住院治療病例技術(shù)難度水平。(2)住院服務(wù)效率。通過費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)兩個(gè)指標(biāo)反映住院治療同類疾病的費(fèi)用與時(shí)間消耗。(3)住院醫(yī)療安全。通過低分險(xiǎn)組死亡率、高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率兩個(gè)指標(biāo)反映住院疾病本身導(dǎo)致死亡概率相對(duì)較低和相對(duì)較重的病例死亡率。以省平臺(tái)中全省同級(jí)同類別醫(yī)院(三級(jí)綜合醫(yī)院)的DRG指標(biāo)均值作為標(biāo)桿值，進(jìn)行對(duì)比分析。

3.統(tǒng)計(jì)方法。(1)各指標(biāo)年增長(zhǎng)比例運(yùn)用“年均增長(zhǎng)率”進(jìn)行描述和計(jì)算，用于指標(biāo)的增長(zhǎng)速度比較。(2)采用綜合指數(shù)分析法對(duì)DRG總權(quán)重的產(chǎn)出影響因素進(jìn)行變動(dòng)分析。采用兩因素指數(shù)分析，將DRG總權(quán)重分解為分析病例數(shù)(p)和病例組合指數(shù)CMI值(q)兩因素，編制數(shù)量指標(biāo)指數(shù)時(shí)將同度量因素固定在基期(0)，而編制質(zhì)量指標(biāo)指數(shù)時(shí)將同度量因素固定在報(bào)告期(1)[4-5]，編制指標(biāo)體系如下：分析病例數(shù)變動(dòng)影響指數(shù)=p1/p0×100%，出院人次變動(dòng)影響額=(p1-p0)×q0，CMI值變動(dòng)影響指數(shù)=q1/q0×100%，CMI值變動(dòng)影響額=(q1-q0)×p1。

結(jié)果

1.住院醫(yī)療服務(wù)能力。樣本醫(yī)院的DRG總權(quán)重逐年遞增(年均增長(zhǎng)率為8.23%)，DRG組數(shù)也呈相同趨勢(shì)，但表現(xiàn)較弱(年均增長(zhǎng)率僅為0.80%)，這兩個(gè)指標(biāo)均高于全省同級(jí)同類別醫(yī)院(三級(jí)綜合醫(yī)院)的均值，見表1。但病例組合指數(shù)(CMI)值卻呈逐年下降趨勢(shì)(年均下降率為1.64%)，且每年均低于均值。為進(jìn)一步分析總權(quán)重增長(zhǎng)的真正內(nèi)涵，運(yùn)用綜合指數(shù)法對(duì)影響DRG總權(quán)重的因素進(jìn)行分析，DRG總權(quán)重隨出院人次增加而增長(zhǎng)，隨CMI下降而減少，DRG總權(quán)重的提高主要是出院人次增長(zhǎng)的結(jié)果，見表2。

2.住院服務(wù)效率。樣本醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)均低于均值，費(fèi)用消耗指數(shù)(年均下降率為1.43%)與均值(年均下降率為1.35%)同呈遞減趨勢(shì)，而時(shí)間消耗指數(shù)（年均增長(zhǎng)率為1.06%）較均值(年均下降率為0.98%)呈反向趨勢(shì)，見表3。通過全省同級(jí)同類別醫(yī)院服務(wù)效率指數(shù)象限分析，對(duì)標(biāo)均值，樣本醫(yī)院位于第三象限(圖1)，屬于“低費(fèi)用—短時(shí)間”高效型醫(yī)院。

表3 醫(yī)院住院服務(wù)效率

圖1 樣本醫(yī)院服務(wù)效率指數(shù)

3.住院醫(yī)療安全。樣本醫(yī)院的低分險(xiǎn)組死亡率呈下降趨勢(shì)(年均下降率為33.05%)，但經(jīng)2018年的0.00‰后2019年出現(xiàn)“反彈”現(xiàn)象。高風(fēng)險(xiǎn)組死亡率呈逐年下降趨勢(shì)，且每年計(jì)算值明顯低于均值，但其年均下降速度(年均下降率5.18%)高于均值，見表4。

表4 醫(yī)院住院醫(yī)療安全

討論

1.住院醫(yī)療服務(wù)能力分析。縣級(jí)公立醫(yī)院在縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革現(xiàn)階段起著“縣域整合型醫(yī)療體系”龍頭的作用，承擔(dān)提升“縣域內(nèi)住院率”的職責(zé)，需要強(qiáng)化其內(nèi)在醫(yī)療技術(shù)能力作為支撐。樣本醫(yī)院2017—2019年的DRG總權(quán)重隨出院人次增加而增長(zhǎng)，隨CMI下降而減少，在出院病例數(shù)逐年增加情況下CMI反而逐年下降，表現(xiàn)出該醫(yī)院日常主要收治輕癥常見病為主，缺乏治療相對(duì)權(quán)重較高的危重疑難病例，是典型的“規(guī)模數(shù)量型”模式[5]。而強(qiáng)化學(xué)科能力建設(shè)、提升醫(yī)療水平、重點(diǎn)關(guān)注與管理疑難病種，是縣級(jí)公立醫(yī)院有效提升其整體醫(yī)療服務(wù)能力和保障縣域內(nèi)病人健康需求最大化的關(guān)鍵內(nèi)涵。因此，該院首先需要改變管理決策偏好，特別是在國(guó)家績(jī)效考核的政策指引下，從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變，增強(qiáng)學(xué)科資源投入和學(xué)科綜合發(fā)展，落實(shí)輕癥常見病的縣域內(nèi)“分級(jí)分診”機(jī)制，保障收治疑難復(fù)雜和危急重癥患者的“求醫(yī)可及性”和“就醫(yī)依從性”。其次，落實(shí)臨床學(xué)科產(chǎn)能“承包責(zé)任制”，分析學(xué)科病例權(quán)重(RW)值分布，明確學(xué)科收治病種“價(jià)值”以及與同類別醫(yī)院的差距，重點(diǎn)關(guān)注劣勢(shì)或空缺的高RW值病種補(bǔ)充管理，促進(jìn)產(chǎn)能和CMI的權(quán)衡提升。第三，強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理和績(jī)效考核。引入院內(nèi)DRG評(píng)價(jià)系統(tǒng)框架，為醫(yī)院臨床科室的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高提供有效支持[6]，幫助建立數(shù)據(jù)約束型量化實(shí)效考核，形成院內(nèi)“學(xué)科競(jìng)爭(zhēng)力”激勵(lì)機(jī)制。最后，破除城市三級(jí)醫(yī)院幫扶縣級(jí)醫(yī)院的盲目性與形式化弊端，針對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)能力不足的醫(yī)院，提供優(yōu)勢(shì)管理帶教和對(duì)口學(xué)科支援，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)幫扶”。

2.住院服務(wù)效率分析。破解“看病難、看病貴”困境一直是醫(yī)改的重要中心導(dǎo)向，縣級(jí)公立醫(yī)院負(fù)有重要的主體作用，降低住院費(fèi)用和縮短住院日，不斷提高住院服務(wù)效率，才能產(chǎn)生病人的滿意效益。雖然樣本醫(yī)院2017—2019年的服務(wù)效率在全省同級(jí)同類別醫(yī)院中處于高效型，費(fèi)用消耗指數(shù)呈降低趨勢(shì)低于全省平均水平，時(shí)間消耗指數(shù)低于全省平均水平，但逐年上升，這表明醫(yī)院在控制費(fèi)用消耗指數(shù)的基礎(chǔ)上犧牲了病人的時(shí)間消耗，導(dǎo)致兩者“背道而馳”，未能實(shí)現(xiàn)時(shí)間消耗與費(fèi)用消耗的協(xié)同控制，出現(xiàn)病人診治時(shí)間超耗風(fēng)險(xiǎn)，這并不能給醫(yī)院帶來服務(wù)效率的質(zhì)變。因此，該醫(yī)院仍需加強(qiáng)日常監(jiān)控與評(píng)估的精細(xì)化管理，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用和低效用時(shí)間消耗，避免反復(fù)間斷性反彈增高或兩極分化形態(tài)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)良性改進(jìn)。

3.住院醫(yī)療安全分析。樣本醫(yī)院2018年無低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例，但2017年和2019年低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率均高于同類別醫(yī)院的均值，呈現(xiàn)間斷性反彈，表示其醫(yī)療服務(wù)安全性仍得不到保證。低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率指標(biāo)為臨床診療過程可能存在問題提供警示[7]。樣本醫(yī)院需建立定期死亡病例質(zhì)量追蹤工作機(jī)制，同時(shí)在臨床管理信息系統(tǒng)中嵌入歷年全省低風(fēng)險(xiǎn)病種庫(kù)或三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2020年版)公布的低分險(xiǎn)病種，為診療過程提供警示，發(fā)揮事后醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)總結(jié)與事中監(jiān)控的合力作用。

結(jié)論

DRG指標(biāo)體系為縣級(jí)公立醫(yī)院住院服務(wù)績(jī)效分析提供了一個(gè)評(píng)價(jià)框架，同時(shí)也為醫(yī)院管理提供循證依據(jù)。本研究從個(gè)案出發(fā)，從側(cè)面提供了縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院管理新范式，助力縣級(jí)公立醫(yī)院優(yōu)化住院服務(wù)績(jī)效，發(fā)揮縣級(jí)三級(jí)公立醫(yī)院的示范引領(lǐng)作用。