新冠疫情對兒科門急診的影響及對策研究

□ 戴靈DAI Ling 劉印LIU Yin 康孟利KANG Meng-li 吳穎WU Ying 趙偉ZHAO Wei 壽紅艷SHOU Hong-yan

長期以來，我國兒科門急診面臨著就診病人多、等候時間長、就診秩序混亂等現(xiàn)象，特別是秋冬季呼吸道疾病高發(fā)期。2017年發(fā)布的《中國兒童資源現(xiàn)狀白皮書》顯示，我國城市每千兒童兒科醫(yī)師數(shù)為0.57，三級醫(yī)院兒科醫(yī)生每人平均接診門診患者80～100人次[1]。為解決以上矛盾，政府不斷加大對兒科的投入和政策扶持，提高兒科醫(yī)師收入，支持其他專業(yè)醫(yī)師轉崗兒科醫(yī)師，各醫(yī)院也因地制宜地優(yōu)化兒科門診就診流程[2]。一些醫(yī)院通過監(jiān)測門急診流量、建立數(shù)學模型預測門診量變化，以合理配置醫(yī)療資源[3-4]。

2020年以來，因疫情防控工作的要求，民眾的就醫(yī)行為發(fā)生變化，使得兒科門急診就診病人數(shù)量減少，兒科就醫(yī)難、候診時間長等矛盾得以緩解。防疫措施的落實也減少了患兒感染疾病的機會，使得兒科門急診中呼吸道和傳染性疾病比重大幅下降，生長發(fā)育類、兒童保健及其他?？萍膊【驮\比例增加。本研究以杭州市兒童醫(yī)院門急診患者為研究對象，對其2019年、2020年就診病種進行分析，以估計疫情對醫(yī)院兒科門急診就診量、門急診診治病種的影響，討論兒科門急診如何面對挑戰(zhàn)，改變思路，提高?？颇芰?，拓展服務對象。

對象與方法

1.一般資料。杭州市兒童醫(yī)院是杭州市衛(wèi)健委直屬的一家三甲兒童專科醫(yī)院，2019年、2020年門急診總量分別為633198人次和473467人次。2020年初，醫(yī)院優(yōu)化了門急診診療服務，貫徹落實國家健康管理策略，主動服務學校、機關和企業(yè)，為其提供優(yōu)質兒童醫(yī)療服務；依托上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院，加快提升專科專病診療能力；挖掘中醫(yī)“治未病”潛力，開展視力維護等中西醫(yī)結合的健康管理服務。研究從醫(yī)院門急診電子病歷中提取2019年1月—2020年12月門急診就醫(yī)患者的診斷及ICD編碼信息，經(jīng)脫敏、去重后按照ICD-10三位數(shù)類目表，對門急診診斷信息編碼進行歸類計數(shù)。

2.對照組為2019年1月—12月在醫(yī)院門急診就診的兒童，收集其門急診電子病歷中診斷及ICD編碼，觀察組為2020年1月—12月在醫(yī)院門急診就診的兒童，收集其門急診電子病歷中診斷與ICD編碼。

3.統(tǒng)計學分析。研究數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學分析處理。其中計數(shù)數(shù)據(jù)采用卡方檢驗，表2中所有數(shù)據(jù)理論頻數(shù)T≥5并且總樣本量n≥40，采用Pearson卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

結果

1.杭州市兒童醫(yī)院2019年門急診診斷信息共601815條，2020年門急診診斷信息447446條，2020年相比2019年下降26.65%，同期門急診人次下降25.23%（表1)。

表1 門急診診斷信息與就診人次變化

2.對門急診診斷信息按ICD-10三位數(shù)類目碼進行歸類計數(shù)，計算占比，按占比降序排列，2019和2020年占比前10位的病種見表2。2020年，J00-J99組(呼吸系統(tǒng)疾病)雖然依舊占比排名第1，但是比例從60.78%下降到41.51%；A00-B99組(某些傳染病和寄生蟲病)占比排名從第2位下降至第6位；R00-R99組(癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者)占比從第6位上升至第2位；E00-E90組(內分泌、營養(yǎng)和代謝疾病)占比從第8位上升至第7位。

表2 兒童門急診就診排名前10位病種

3.2019-2020年門急診診斷信息條數(shù)及占比見表3。診斷信息分組中無顯著性差異的是I00-I99組(循環(huán)系統(tǒng)疾病，p=0.456)、O00-O99組(妊娠、分娩和產(chǎn)褥期，p=0.192)和P00-P96組(起源于圍生期的某些情況，p=0.215)。存在顯著性差異(p＜0.05)的診斷信息分組中，2020年相對2019年占比與條數(shù)均下降的有A00-B99組(某些傳染病和寄生蟲病)、J00-J99組(呼吸系統(tǒng)疾病)和V01-Y98組(疾病和死亡的外因)；2020年相對2019年占比與條數(shù)均上升的有C00-D48組(腫瘤)、E00-E90組(內分泌、營養(yǎng)和代謝疾病)、F00-F99組(精神與行為障礙)、G00-G99組(神經(jīng)系統(tǒng)疾病)、H00-H59組(眼和附器疾病)、M00-M99組(肌肉骨骼系統(tǒng)和結締組織疾病)、N00-N99組(泌尿生殖系統(tǒng)疾病)、Q00-Q99組(先天性畸形、變形和染色體異常)、R00-R99組(癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者)、S00-T98組(損傷、中毒和外因的某些其他后果)、Z00-Z99組(影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素)。2020年與2019年相比，G00-G99組(神經(jīng)系統(tǒng)疾病)占比增長率位居第一，達到1500%，該組超高的增長率主要歸因于此組疾病極低的年占比(2019年0.03%，2020年0.48%)。2020年與2019年相比，占比正增長且有顯著性差異(p＜0.05)的15個門急診診斷信息分組中，增長率的中位數(shù)為62.5%，增長率超過100%的分組有G00-G99組(神經(jīng)系統(tǒng)疾病)、R00-R99組(癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者)和Z00-Z99組(影響健康狀態(tài)和與保健機構接觸的因素)。2020年與2019年相比，A00-B99組(某些傳染病和寄生蟲病)占比下降位居第一，下降35.35%，此組在表2中位居2019年排名第二。J00-J99組(呼吸系統(tǒng)疾病)占比下降31.70%，呼吸系統(tǒng)疾病在表2中仍居2019年和2020年的排名第一。

表3 門診病種分類及占比

討論

從醫(yī)院2019—2020年門急診就診病種信息的分析可以看出，新冠疫情及防控工作改變兒科門急診就診的狀況，以杭州市兒童醫(yī)院為例，兒科門急診量有較大幅度的下降，兒科門急診從“一號難求排長隊”變成了“等病人上門”。全國各地的兒童醫(yī)院和兒科門診都面臨同樣的挑戰(zhàn)，有的地區(qū)，兒科門急診業(yè)務量下滑達40%以上，兒科醫(yī)療資源從短缺變?yōu)橄鄬Ω挥?，兒科面臨新型發(fā)展問題。

兒科門急診量的下降與兒科門急診病種特點密切相關。兒科門急診病種中，以呼吸系統(tǒng)疾病和傳染性疾病為主，結構單一。2019年，呼吸系統(tǒng)疾病(J00-J99組)和傳染性疾病(A00-B99組)分別位居杭州市兒童醫(yī)院門急診診斷信息分類占比的前2位，呼吸系統(tǒng)疾病占比超過60%。疫情防控以來，全民佩戴口罩，“勤洗手”等衛(wèi)生觀念深入人心，各級學校建立完善的健康情況上報體系，落實隔離觀察制度，呼吸系統(tǒng)和傳染性疾病的傳播途徑大幅減少，傳播概率降低。防控和社會衛(wèi)生行為習慣的改便，使得結構單一的兒科門急診工作量大幅下降。2020年，呼吸系統(tǒng)疾病(J00-J99組)雖然仍占比第一，但ICD編碼條數(shù)下降48.72%，傳染性疾病(A00-B99組)占比排名已跌至第六，ICD編碼條數(shù)下降51.94%。

針對兒科門急診新形勢，各兒童醫(yī)療機構積極采取措施優(yōu)化門急診病種結構。以杭州市兒童醫(yī)院為例，通過與學校、企業(yè)建立“黨建聯(lián)盟”，黨建引領，走進社區(qū)、學校、企業(yè)，宣傳預防為主“治未病”的大健康理念；針對兒童生長發(fā)育、兒童脊柱側彎、兒童近視等家長普遍關心的問題舉辦講座，開展健康宣教；協(xié)助學校疏導青少年心理問題，處理醫(yī)療突發(fā)事件，篩查慢性疾病。在互聯(lián)網(wǎng)平臺上，通過線上課程結合線下義診，提高醫(yī)患交流密度，提升醫(yī)院影響力。醫(yī)院內部狠抓醫(yī)療質量和服務能力，優(yōu)先扶持兒童保健科、中醫(yī)兒科、推拿科、康復科、兒童心理科、五官科、眼科、神經(jīng)內科、泌尿外科等新形勢下發(fā)展?jié)摿^大的專科。主動接軌優(yōu)勢醫(yī)療資源，借力上海高水平兒童醫(yī)院，提升醫(yī)院專科、管理、科研能力。積極措施的成果體現(xiàn)在數(shù)據(jù)上，2020年相比2019年，首先是門急診病種占比變化顯著，呼吸系統(tǒng)疾病(J00-J99組)和傳染性疾病(A00-B99組)占比下降均大于30%；內分泌、營養(yǎng)和代謝疾病(E00-E90組)、精神和心理類疾病(F00-F99組)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病(G00-G99組)、眼科疾病(H00-H59組)、腫瘤類疾病(C00-D48組)、骨科疾病(M00-M99組)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病(N00-N99組)等專科化程度高的病種總量和占比都顯著性增長(p＜0.05)；隨著健康管理策略的落實，兒童保健相關疾病(Z00-Z99組)總量增長66.68%，占比增長124.06%。其次是門急診病種占比排名發(fā)生變化，傳染性疾病(A00-B99組)2020年比2019年后退4位，其他專科類和健康管理相關的疾病分組2020年的占比排名比2019年均有提升。占比和排名的變化，印證積極的干預措施對兒科門急診病種優(yōu)化的成效。

門急診轉型是幾乎所有兒童醫(yī)療機構都面臨的長期性工作。今后的研究對象可擴展到區(qū)域內所有開展兒科門診的醫(yī)療機構。醫(yī)療機構采取的具體轉型措施會存在差異，可對措施進行分組，討論不同分組對成效的貢獻。轉型是長期的趨勢，可延長研究周期，收集3至5年的數(shù)據(jù)，評估轉型成效、病種變化、效益轉變等。

結論

疫情防控和人群行為習慣的轉變，改變了兒科門診的就診形態(tài)，醫(yī)療資源從短缺變?yōu)橄鄬Ω挥啵踔劣绊懙讲糠謨和瘜？漆t(yī)院的發(fā)展。從杭州市兒童醫(yī)院2019—2020年的門急診病種數(shù)據(jù)分析可以看到，通過積極轉變發(fā)展思路，主動服務社會，開展預防為主的“大健康”宣教，加快?？苹l(fā)展，做強特色?？?，就能夠優(yōu)化門診病種結構，從以呼吸、感染疾病為主的“看天吃飯”向靠?？萍夹g和健康管理的新門急診形態(tài)轉變，完成兒童?？漆t(yī)院的門診發(fā)展“轉型”。